MAGISTRAT DER STADT WIEN Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien

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1 MAGISTRAT DER STADT WIEN Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur SCHUTZIMPFUNG GEGEN FSME für Kinder und Jugendliche an den Schulen der Stadt Wien organisiert vom Elternverein Ihrer Schule mit Encepur 0,25 ml BITTE BEANTWORTEN SIE DIE NACHSTEHENDEN FRAGEN: ( Zutreffendes bitte ankreuzen) Hatte Ihr Kind bereits einmal nach einer Impfung Beschwerden oder Nebenwirkungen? Hat Ihr Kind derzeit oder in den letzten 2 Wochen Fieber? Leidet Ihr Kind derzeit an Husten, Schnupfen, Halsschmerzen? Besteht derzeit eine andere Infektion? Leidet Ihr Kind an einer Allergie? (z.b. Hühnereiweiß, Medikamente) Wenn, an welcher?... Falls Ihr Kind derzeit eine Injektionstherapie gegen Allergie-auslösende Stoffe erhält: wann war die letzte Verabreichung?... wann ist die nächste Verabreichung geplant?... Liegt bei Ihrem Kind eine angeborene oder erworbene Immunabwehrschwäche/ Immunerkrankung vor? Wenn, welche?... Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein (z.b. Cortison, Zytostatika, zur Blutverdünnung)? Wenn, welche? Bekommt Ihr Kind derzeit eine Chemo- und/oder Bestrahlungstherapie? Leidet Ihr Kind an einer schweren oder chronischen Erkrankung (z.b. Krebs, Autoimmunerkrankung, Blutgerinnungsstörung)? Wenn, an welcher?... Musste Ihr Kind sich vor kurzem einer eingreifenden Behandlung (z.b. einer Operation) unterziehen? Leidet Ihr Kind an einer chronisch entzündlichen Erkrankung des Gehirns oder Rückenmarks? Hatte Ihr Kind je epileptische Anfälle? Hat Ihr Kind in den letzten 4 Wochen eine andere Impfung erhalten? Wenn welche und wann? Hat Ihr Kind in den letzten 3 Monaten Blut, Blutprodukte oder Immunglobuline erhalten? Sofern eine Schwangerschaft bei der Jugendlichen festgestellt besteht, bitte ankreuzen! Hatte Ihr Kind innerhalb der letzten 4 Wochen einen Zeckenstich? Bitte wenden Danke! MA 15- SD /2 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Encepur 0,25 DVR:

2 Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen - Danke Familienname des Kindes Vorname des Kindes Adresse Geburtsdatum des Kindes: Tag/Monat/Jahr Name der oder des Erziehungsberechtigten Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Informationsblatt und die Gebrauchsinformation zum obengenannten Impfstoff (Encepur 0,25 ml) sorgfältig gelesen und verstanden habe. Ich wurde dort über die Zusammensetzung des Impfstoffes, sowie Gegenanzeigen zur Verabreichung und mögliche Nebenwirkungen der Impfung aufgeklärt und habe diese Informationen verstanden. Ich hatte Gelegenheit während der Dienststunden des Schulärztlichen Dienstes offene Fragen mit der Ärztin / dem Arzt zu besprechen, bin aber über Nutzen und Risiko der Impfung ausreichend aufgeklärt und benötige daher kein persönliches Gespräch. Ich nehme zu Kenntnis, dass für den sachgemäßen Transport und Lagerung des Impfstoffes der Organisator der FSME-Impfung verantwortlich ist und die MA 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien hierfür keine Haftung übernimmt. Ich bin mit der Durchführung der Schutzimpfung einverstanden Datum Unterschrift der oder des Erziehungsberechtigten HINWEIS: Wenn Sie die Möglichkeit eines persönlichen Gespräches mit der Ärztin / dem Arzt während der Dienststunden des Schulärztlichen Dienstes in Anspruch nehmen möchten, ersuchen wir Sie, diese Einverständniserklärung erst nach dem erfolgten Aufklärungsgespräch zu unterfertigen und der Schulärztin bzw. dem Schularzt persönlich auszuhändigen. Ärztliche Anmerkungen: Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/der Ärztin MA 15- SD /2 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung Encepur 0,25 DVR:

3 MAGISTRAT DER STADT WIEN Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien Sehr geehrte Erziehungsberechtigte! Sehr geehrter Erziehungsberechtigter! INFORMATION ZUR SCHUTZIMPFUNG GEGEN FSME für Kinder und Jugendliche an den Schulen der Stadt Wien organisiert vom Elternverein Ihrer Schule Zecken sind blutsaugende Parasiten, die vom Frühhr bis zum Spätherbst aktiv sind und durch den Zeckenstich verschiedene Krankheitserreger übertragen können. Eine häufige Erkrankung ist die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), die durch Viren ausgelöst wird. Es kommt zunächst 2 bis 28 Tage nach dem Zeckenbiss zu grippeähnlichen Symptomen mit Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen und Schwindelgefühl. Bei rund 10 % der erkrankten Personen kann es in Folge zu einer Gehirn- und Hirnhautentzündung mit dem Risiko von Spätfolgen wie Lähmungen kommen. Auch wenn nicht alle Zecken das Virus übertragen und nicht alle Zeckenstiche zu einer schweren Erkrankung führen, sind Zecken jedoch weit verbreitet. Sie kommen mittlerweile in regional unterschiedlicher Ausdehnung in allen österreichischen Bundesländern vor, wobei inzwischen auch schon Regionen bis zu 1500 m Seehöhe betroffen sind. Die FSME tritt aber auch in vielen anderen europäischen Staaten von der Westgrenze Frankreichs über Mitteleuropa bis nach Nord- und Osteuropa und auch in Asien auf. Welche Schutzmöglichkeiten gibt es? Der wirksamste Schutz vor der FSME-Erkrankung ist die vorbeugende Impfung. Die Impfung schützt jedoch nur vor einer Infektion mit FSME-Viren, nicht aber vor anderen durch Zecken übertragbaren Erkrankungen wie etwa der durch Bakterien verursachten Lyme-Borreliose oder Erkrankungen, die bei Auslandsreisen relevant sind, wie Krim Kongo-Fieber oder Rocky-Mountains-Fieber. Beim Aufenthalt im Freien ist deshalb die Anwendung von zusätzlichem Schutz vor Zeckenstichen zweckmäßig, wie etwa hautbedeckende Kleidung oder bestimmte mückenabweisende Cremen. Die vorbeugende Impfung (aktive Immunisierung) besteht aus mehreren Teilimpfungen. Die Grundimmunisierung wird durch 3 Teilimpfungen durchgeführt: 2 Impfungen im Abstand von 4 Wochen bis 3 Monaten und einer 3. Teilimpfung nach 5 bis 12 Monaten je nach Impfstoff. Es kann auch durch den Arzt/der Ärztin ein anderes Impfschema gewählt werden, wenn die Notwendigkeit besteht, den Impfschutz rascher aufzubauen. Nach der 3. Teilimpfung (Grundimmunisierung) soll die erste Auffrischung nach 3 Jahren, die weiteren Auffrischungen nach 5 Jahren durchgeführt werden. Hinweis: Für die Impfung stehen in Österreich Impfstoffe mehrerer Erzeuger zur Verfügung. Die Auswahl, des an der Schule Ihres Kindes eingesetzten Impfstoffs, trifft der Elternverein, wobei folgende 3 Impfstoffe zum Einsatz kommen können: FSME-IMMUN 0,25 ml Junior, für Kinder bis zum vollendeten 16. Lebenshr Encepur 0,25 ml für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebenshr Encepur 0,5 ml für Kinder ab dem vollendeten 12. Lebenshr Diesem Informationsblatt ist die Gebrauchsinformation des an Ihrer Schule zum Einsatz kommenden Impfstoffes beigelegt, der Sie nähere Informationen zur Zusammensetzung, möglichen Gegenanzeigen und Nebenwirkungen entnehmen können. Der Impftermin wird Ihnen rechtzeitig von der Schule bekannt gegeben. BITTE GEBEN SIE IHREM KIND ALLE IMPFAUFZEICHNUNGEN MIT. (Gesundheitspass, Impfausweis, Impfkarte) VIELEN DANK! MA 15 SD Information Schutzimpfung an Schulen FSME Seite 1 von 1

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