Fragebogen zur Betriebshaftpflichtversicherung für das Baugewerbe

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1 Fragebogen zur Betriebshaftpflichtversicherung für das Baugewerbe

2 Fragebogen zur Ermittlung des Haftpflichtrisikos Eingereicht von VD/BD/Agt.-Nummer Firma, Name Geschäftsführer, persönlich haftender Gesellschafter Straße, Postleitzahl, Ort -Adresse, Homepage Gesprächspartner Versicherungsschein-Nummer Betriebs-Haftpflichtversicherung und Produkt-Haftpflichtversicherung 1. Betriebsart, Betriebsbeschreibung 2. Anzahl der durchschnittlich tätigen Personen (einschließlich Inhaber, Aushilfskräfte etc.) davon mit Arbeiten auf fremden Grundstücken (Montage etc.) 3. Jahreslohn- und -gehaltssumme laut letzter Meldung an die Berufsgenossenschaft einschließlich kalkulatorischer Unternehmerlohn (jeweils ,00 EUR für Inhaber, Mitinhaber, geschäftsführenden Gesellschafter) davon Montagelöhne 4. Jahresumsatzsumme (ohne Mehrwertsteuer) EUR 5. Werden von Ihnen Subunternehmer beauftragt? ja, bitte die hierauf entfallende Auftragssumme angeben EUR 6. Stellen Sie her und/oder liefern Sie umweltgefährliche Substanzen oder Anlagen mit Umweltgefährdungspotenzial (z. B. Tanks, Filteranlagen)? ja, bitte geben Sie die Produkte an 7. Werden Tätigkeiten, die über das Anliefern von Waren zum Kunden hinausgehen, durchgeführt (z. B. wenn auch gelegentlich Installations-, Wartungs-, Reparatur-, Reinigungs-, Montage- oder sonstige Arbeiten beim Kunden)? ja, bitte geben Sie die Art der Tätigkeit an EUR EUR hierauf entfallende Jahreslohn- und -gehaltssumme in % 8. Kommen geschützte Arten (Tiere und/oder Pflanzen) auf Ihrem Betriebsgrundstück vor? ja, bitte nähere Angaben 9. Entfernung zum nächsten Schutzgebiet (Natura 2000 Gebiete: FFH-Gebiete und Vogelschutzgebiete gemäß Vogelschutzrichtlinie sowie andere Naturschutzgebiete) 10. Erfolgt die Ableitung von Abwasser durch Direkteinleitung von Produktionsabwässern ja Direkteinleitung von Betriebs- und Dachflächen ja Indirekteinleitung von Produktionsabwässern ja Indirekteinleitung von Betriebs- und Dachflächen ja 11. Wie lange existiert Ihr Betrieb auf dem heutigen Grundstück und wie groß ist das Betriebsgrundstück? Dauer Betriebsgrundstück m² AH101_001_ O301 txt

3 Exporte 12. Welche Produkte werden exportiert? 13. Wohin wird exportiert? Wo werden Auslandsmontagen durchgeführt (auch durch Subunternehmer)? Export Anteil in % am Gesamtumsatz Montagen Europäische Union ja ja sonstiges europäisches Ausland ja ja USA, Kanada und Australien ja* ja sonstiges Ausland ja ja Montagekosten in EUR jährlich * US-Fragebogen (AH104) ausfüllen Importe 14. Welche Produkte werden importiert? 15. Aus welchen Ländern außerhalb der Europäischen Union wird importiert? 16. Werden Produkte unter einem anderen Namen als dem des Herstellers vertrieben? ja, bitte geben Sie die Produkte an 17. Werden Produkte vertrieben, bei denen der Hersteller nicht feststellbar ist? ja, bitte geben Sie die Produkte an Arbeitsmaschinen und Zusatzrisiken 18. Hub- und Gabelstapler Stück bis 20 km/h (bei mehr als 20 km/h Kfz-Versicherung erforderlich) Stück 19. Kräne, Winden, Baumaschinen (Art) 20. Sonstige nicht zulassungspflichtige Kfz 21. Haus- und Grundbesitz an Betriebsfremde vermietet Anschrift des Grundstückes Stück Stück Bruttojahresmietwert 22. Tierhaltung Hunde Anzahl, Pferde Anzahl, sonstige Tiere Anzahl/Art Schadenersatzansprüche, Reklamationen 23. Wie hoch war in den vergangenen 3 Jahren jeweils der Aufwand zur Befriedigung von Schadenersatzansprüchen, Reklamationen der Abnehmer und/oder sonstiger Dritter wegen Schäden, die durch Produkte des VN verursacht wurden (soweit der Betrag das gelieferte Produkt nicht selbst betraf), einschließlich der noch offenen Ansprüche. Jahr Zahl der Fälle Aufwendungen in EUR Jahr Zahl der Fälle Aufwendungen in EUR EUR Jahr Zahl der Fälle Aufwendungen in EUR Jahr Zahl der Fälle Aufwendungen in EUR

4 24. Welche Produkte waren betroffen? 25. Welcher Betrag fiel auf den höchsten Schaden? EUR Zusatzangaben zur Produkt-Haftpflichtversicherung Produktions- und Lieferprogramm 26. Eigenprodukte (bitte detaillierte Angaben ggf. auf gesondertem Blatt unter Beifügung von Prospekten, Merkblättern, Verarbeitungsrichtlinien etc). 27. Handelsware Welche dieser Waren werden vom Versicherungsnehmer (VN) selbstverpackt, abgefüllt oder etikettiert? Welche Waren werden unter eigenem Namen bzw. eigener Marke vertrieben? Welche Waren werden unter Namen bzw. Marke des Herstellers vertrieben? Entwicklung, Prüfung 28. Bestehen eigene Forschungs-, Entwicklungsabteilungen bzw. Labors? ja, Personenzahl 29. Welche Produkte unterliegen einer gesetzlich vorgeschriebenen Prüfung (z. B. nach DIN, VDE etc.)? Abnehmerkreis 30. Handel Luftfahrt* Kfz-Industrie* *wenn angekreuzt, spezielle Fragebögen erforderlich 31. Andere Industriebetriebe und gewerbliche Abnehmer (Branchen) 32. An welche Abnehmer (Unternehmen) werden mehr als 25 % des Gesamtumsatzes geliefert? Bitte Unternehmen und Anteil am Gesamtumsatz angeben. 33. Mit welchen Abnehmern (Unternehmen) bestehen personal- oder kapitalmäßige Verflechtungen? 34. Findet Lohnbe- und/oder -verarbeitung statt? ja, um welche Produkte handelt es sich und wie hoch ist deren Wert in EUR?

5 Beratungen, Zusicherungen, Verkaufsbedingungen 35. Von wem werden die Abnehmer über die Verwendungsmöglichkeiten der Produkte beraten? durch angestellten Außendienst durch selbstständigen Handelsvertreter Sonstige 36. Werden Eigenschaftszusicherungen abgegeben (z. B. Haltbarkeit, Temperaturbeständigkeit, Festigkeit, Farbechtheit, Geschmacksneutralität, Klebefähigkeit etc.)? ja, welche 37. Wie hoch ist der Anteil der Lieferungen, bei denen die eigenen Verkaufsbedingungen vereinbart werden können? ca. % des Umsatzes Bitte je 1 Exemplar der Verkaufsbedingungen für das In- und Ausland beifügen Montage, Wartung 38. Welche Produkte werden durch eigenes Personal oder in Namen des VN montiert oder gewartet? 39. Wie viel % der hergestellten Produkte werden vom VN selbst oder in seinem Namen montiert oder gewartet? % Verwendungszweck der einzelnen Produkte 40. Wie werden sie beim Abnehmer weiterverarbeitet? 41. Welcher Art sind die Schadenbilder, für die dem VN eine Produkt-Haftpflichtdeckung vorschwebt (z. B. Vermischungsschäden, Aus- und Einbaukosten, Be- oder Verarbeitungskosten)? 42. Geschätzte Größenordnung möglicher Ersatzansprüche für die einzelnen Schäden? EUR Umwelt-Haftpflichtrisiken für WHG-Anlagen, Benzin-, Öl- und Fettabscheider Angaben zum Betriebsgrundstück, auf dem sich umweltgefährdende Anlagen/Abscheider befinden Adresse des Betriebsgrundstückes, auf dem sich die nachfolgend genannten WHG-Anlagen/Abscheider befinden. Straße, Hausnummer PLZ, Ort Die Firma ist Eigentümer Pächter/Mieter dieses Betriebsgrundstücks Liegt das Betriebsgrundstück im Trinkwassereinzugsgebiet? ja Seit wann existiert Ihr Betrieb auf dem heutigen Grundstück mit der angeführten Betriebsbeschreibung? Sind Sie von Beginn an Betriebsinhaber? ja Entfernung zum nächsten Oberflächengewässer Entfernung zum nächsten Schutzgebiet (NATURA 2000-Gebiete) Wie erfolgt die Ableitung von Abwasser? Direkteinleitung ja Indirekteinleitung ja Falls noch weitere Betriebsgrundstücke vorhanden sind, auf denen Heizöl, Diesel und Benzin gelagert wird, sind für jedes dieser Betriebsgrundstücke in gleicher Weise die Angaben zum Betriebsgrundstück zu machen. Verwenden Sie dazu bitte ein neues Antragsblatt. Dies dient der besseren Risikoerfassung, hat aber auf die Versicherungssumme keinen Einfluss. Meter Meter

6 Angaben zu den zu versichernden WHG-Anlagen gelagerter Stoff Bezeichnung z. B. Tank, Container, Fass Heizöl Dieselöl Benzin Art der Lagerung siehe 1 Fassungsvermögen in Liter Baujahr/Art 1 = of = oberirdisch im Freien; og = oberirdisch im Gebäude, auch Keller; u = unterirdisch = Erdtank 2 = Bitte bei unterirdischen Tanks, die älter als 5 Jahre sind, Prüfzeugnis beifügen. Angaben zu den zu versichernden Benzin-/Öl-/Fettabscheidern letzte Prüfung siehe 2 Anzahl Anschaffungs-/Einbaujahr Nenngröße aus der Betriebsbeschreibung Für andere Stoffe kann Versicherungsschutz nur gewährt werden, wenn der Risikoerfassungsbogen für Umwelt- Haftpflichtversicherung (UHV) und Umweltschadensversicherung (USV) ausgefüllt wird. Vorversicherer Bei welcher Versicherungsgesellschaft besteht bzw. bestand die Betriebs-/Produkt-Haftpflichtversicherung gekündigt von wem Versicherungsscheinnummer ja Umwelt-Haftpflichtversicherung gekündigt von wem Versicherungsscheinnummer ja Umweltschadensversicherung gekündigt von wem Versicherungsscheinnummer Welche Versicherungssummen werden gewünscht? Betriebs- und Produkt-Haftpflichtversicherung EUR für Personenschäden EUR für Sachschäden EUR für Vermögensschäden ja EUR pauschal für Personen- und Sachschäden EUR für Vermögensschäden EUR für Tätigkeitsschäden oder EUR für Tätigkeitsschäden Umweltschadens-Basisversicherung EUR pauschal Umwelt-Haftpflichtversicherung Umweltschadensversicherung EUR pauschal für Personen-, Sach- und bedingungsgemäß mitversicherte Vermögensschäden EUR pauschal Ort, Datum Unterschrift des Kunden

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