Antrag (Bitte mit jeder validierten Umwelterklärung vorlegen)

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1 Industrie- und Handelskammer Schwarzwald-Baar-Heuberg Innovation Umwelt Romäusring Villingen-Schwenningen Antrag (Bitte mit jeder validierten Umwelterklärung vorlegen) auf Eintragung in das Register der eingetragenen Organisationen zur Prüfung der Voraussetzungen zur Verlängerung der Eintragung der Organisation mit der Registrierungsnummer DE- - nach der Verordnung des Europäischen Parlaments und des Rates über die freiwillige Beteiligung von Organisationen an einem Gemeinschaftssystem für das Umweltmanagement und die Umweltbetriebsprüfung (EMAS) 1a. Name und Anschrift der einzutragenden Organisation Name der Organisation: Geschäftsführer: 1b. Angaben zur Organisation Umsatz bzw. Jahresbilanz: Euro Anzahl der Mitarbeiter:

2 2 2. Ansprechpartner(in) Umweltmanagementbeauftragte(r) Name, Vorname, Titel: Stellung in der Organisation: Adresse wie Organisation (1a.) davon abweichende Adresse Name der Organisation: Telefon: Telefax: Homepage: 3a. Öffentlicher Zugang zur Umwelterklärung oder deren Aktualisierung: a) in gedruckter Form b) in elektronischer Form 3b. Wir stellen einen Antrag auf eine Ausnahmeregelung gemäß Artikel 7: NEIN JA Begründung:

3 3 4. Von der Organisation ausgeübte Tätigkeiten Schwergewichte der Tätigkeiten auflisten; dazu bitte die NACE-Statistik 1 verwenden (Beispiel: 861 Krankenhäuser) NACE-Nr. Tätigkeit 5. Angaben zum Umweltgutachter, der die Umwelterklärung für gültig erklärt hat 5a. Umweltgutachterorganisation (5a. ist nur dann auszufüllen, wenn der Auftrag zur Validierung der Umwelterklärung einer Umweltgutachterorganisation erteilt wurde. Wenn dies nicht der Fall war, weiter mit 5b.) DAU-Ordnungsnummer: Name der Organisation: Telefon: 1 Verordnung (EG) Nr. 1893/2006 des Europäischen Parlaments vom 20. Dezember 2006 betreffend die statistische Systematik der Wirtschaftszweige in der Europäischen Gemeinschaft

4 4 5b. Verantwortlich zeichnender Umweltgutachter ( 10 Abs. 3 und 9 UAG) DAU-Ordnungsnummer: Name, Vorname, Titel: c/o-adresse: (z. B. Name Umweltgutachterorganisation) Telefon: Telefax : Zugelassen für nachstehende Tätigkeiten der Organisation; dazu bitte die NACE-Statistik 2 verwenden (Beispiel: 861 Krankenhäuser) NACE-Nr. Tätigkeit 2 Verordnung (EG) Nr. 1893/2006 des Europäischen Parlaments vom 20. Dezember 2006 betreffend die statistische Systematik der Wirtschaftszweige in der Europäischen Gemeinschaft.

5 5 5c. Weitere Umweltgutachter, zeichnungsberechtigte Vertreter oder mitzeichnende Personen ( 9, 10 Abs. 1 Nr. 2, 33 Abs. 1 UAG) (Umweltgutachter, Fachkenntnisbescheinigungsinhaber; zutreffendes unterstreichen) DAU-Ordnungsnummer: Name, Vorname, Titel: c/o-adresse: (z. B. Name Umweltgutachterorganisation) Telefon: Telefax : Zugelassen für die Bereiche (nur für die Antragstellung relevante Bereiche angeben) NACE-Nr. Tätigkeit 3 Verordnung (EG) Nr. 1893/2006 des Europäischen Parlaments vom 20. Dezember 2006 betreffend die statistische Systematik der Wirtschaftszweige in der Europäischen Gemeinschaft

6 6 5d. Unabhängigkeit der Personen, die an der Gültigkeitserklärung mitgewirkt haben Vorgenannte Umweltgutachterorganisationen, Umweltgutachter, zeichnungsberechtigte Vertreter und mitzeichnende Personen, die an der Gültigkeitserklärung mitgewirkt haben waren in der Vergangenheit nicht beratend für den Antragsteller tätig haben für den Antragsteller nachfolgende Beratungen durchgeführt (Gegenstand der Beratung, Zeitraum der Beratung): 6a. Datum der nächsten aktualisierten Umwelterklärung: 6b. Datum der nächsten validierten Umwelterklärung: (In Übereinstimmung mit der für gültig erklärten Umwelterklärung) (wegen Fristenführung bitte genaues Datum eintragen, z.b )

7 7 7. Diesem Antrag ist beigefügt: die validierte Umwelterklärung die unterzeichnete Erklärung des Umweltgutachters (Art. 25 Abs. 9 in Verbindung mit Anhang VII der Verordnung 1221/2009) Mir/uns ist bekannt, dass der Antragsteller mit der Erteilung eines Antragesbescheids eine Gebührenrechnung der IHK nach dem gültigen Gebührentarif erhält, und die Höhe der Eintragsgebühr sich nach der Größe der Organisation und dem Schwierigkeitsgrad des Antrages richtet. Mit der/den nachstehenden Unterschrift(en) verpflichten wir uns/verpflichte ich mich, die von der IHK erhobene Gebühr nach Erhalt des Gebührenbescheides zu entrichten. 4 (Ort, Datum) (rechtsgültige Unterschrift/en) (Vor- und Zuname/n) (Stellung in der Organisation) 04/2011 Ihr Ansprechpartner für Auskünfte: Marcel Trogisch Innovation Umwelt Telefon: Fax: trogisch@villingen-schwenningen.ihk.de 4 Mitglied der Geschäftsführung oder ppa.

8 Anlage Standortübersicht Beschreibung der einzutragenden Organisation Angabe der Standorte, die Teil der einzutragenden Organisation sind (Die Registrierungsstelle benötigt diese Angaben, um daraus die Regelanfrage an die entsprechenden Umweltbehörden abzuleiten) Standort Am Standort ausgeübte Tätigkeiten Kammer- Name/Firma Straße PLZ/Ort Kreis Nr. 1 NACE-Code 2 Tätigkeit Anzahl der Beschäftigten Umweltgutachter 1 wird von der Registrierungsstelle eingetragen 2 Verordnungen (EG) Nr. 1893/2006 des Europäischen Parlaments vom 20. Dezember 2006 betreffend die statistische Systematik der Wirtschaftszweige in der Europäischen Gemeinschaft