Selbstauskunftsbogen stationäre Pflegeeinrichtung

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1 Selbstauskunftsbogen stationäre Pflegeeinrichtung Daten zur Einrichtung: Strasse PLZ/Ort Institutionskenn-zeichen (IK) Telefon Fax Internet-Adresse Träger/Inhaber Adresse Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln Einrichtungsart stationär teilstationär Kurzzeitpflege ggf. Verband Anschrift Datum Abschluss Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme der stat. Einrichtung Heimleitung Verantw. PFK Stellv. verantw. PFK ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor Wenn, wann und durch wen zertifiziert?

2 des Ansprechpartners für des Ansprechpartners für Rufnummer Des Ansprechpartners für Fax-Nummer Des Ansprechpartners für Von der Einrichtung zur Einsichtnahme zur Verfügung zu stellende Unterlagen: ggf. Datum liegt vor Aktuelle Handzeichenliste Aufstellung aller in der Pflege und Betreuung tätigen Mitarbeiter mit, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang Aus- und Weiterbildungsnachweise der verantwortlichen Pflegefachkraft Ausbildungsnachweis der stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkraft Versorgungsvertrag Dienstpläne der letzten 3 Monate für den Bereich Pflege, soziale Betreuung und Hauswirtschaft Schriftliche Mitteilung an Landesverbände der Pflegekassen über Zusatzleistungen nach 88 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI Nachweise über Pflegevisiten Nachweise über Informationsweitergabe Nachweise über Dienstbesprechungen Stellenbeschreibungen Organigramm Nachweise Schulung der Mitarbeiter in Erster Hilfe und Notfallmaßnahmen Nachweise zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement Hygienestandard/-plan/-konzept Nachweise Schulung der Mitarbeiter zum Umgang mit MRSA Beschwerdemanagement Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen Wochenplan der sozialen Betreuung der letzten 3 Monate Vereinbarung über Vergütungszuschläge auf Grundlage des 84 Abs. 8 i. V. m. 85 Abs. 8 SGB XI Qualifikationsnachweise der eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte gemäß 4 der Betreuungskräfte-Rl Fortbildungsnachweise der eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte nach 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-Rl Speiseplan Datum der letzten Prüfung nach 114 Abs. 1 SGB XI durch den MDK (TT.MM.JJ) den Prüfdienst der PKV

3 Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen (TT.MM.JJ) Nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde Gesundheitsamt Sonstige Keine Angaben Art der Einrichtung und Versorgungssituation vorgehaltene Plätze belegte Plätze Vollstationäre Pflege Kurzzeitpflege Teilstationäre Pflege-Tag Teilstationäre Pflege-Nacht ggf. Bewohner im Schwerpunkt davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform: angegliedert eingestreut solitär Struktur der Wohn- und Pflegebereiche: davon nach SGB XI eingestuft in Pflegegrad Wohn-/ Pflegebereich Bereich auf 1 Ebene Anzahl Bewohner keiner noch nicht eingestuft Ja Nein Gesamt:

4 Nach Angabe der Pflegeeinrichtung Anzahl Bewohner mit: a. Wachkoma b. Beatmungspflicht c. Dekubitus d. Blasenkatheter e. PEG-Sonde f. Fixierung g. Kontraktur h. vollständiger Immobilität i. Tracheostoma j. MRSA Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? Wenn, welcher? Werden Zusatzleistungen gemäß 88 SGB XI von der stationären Pflegeeinrichtung angeboten? Wenn, welche? Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Wenn, welche? Körperbezogene Pflegemaßnahmen Behandlungspflege Betreuung Speisen- und Getränkeversorgung Wäscheversorgung Hausreinigung durch wen? Zusätzliche Betreuungskräfte: Haben Sie auf Grundlage des 84 Abs. 8 i. V. m. 85 Abs. 8 SGB XI Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuungskräfte vereinbart? Wenn, mit welchem Stellenumfang (auf Basis der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit)?

5 Sind die gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen an zusätzliche Betreuungskräfte nach 85 Abs. 8 SGB XI im Hinblick auf die Beschäftigung, Qualifikation und Aufgabenwahrnehmung erfüllt? Verfügen die eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte über die erforderliche Qualifikation gemäß 4 der Betreuungskräfte-RL? Welche Qualifikationen liegen vor? Haben alle eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte im vergangenen Jahr nach 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-RL an Fortbildungsmaßnahmen im Umfang von insgesamt mindestens 16 Unterrichtsstunden teilgenommen? Wenn, an welchen Fortbildungsmaßnahmen? In welchem Umfang? Zusammensetzung Personal Bitte füllen Sie die nachfolgende Personaltabelle - wie hier im Beispiel angegeben - aus. Basis für Vollzeit Stunden / Woche: 40,0 _ Beispiel Geeignete Kräfte Anzahl Mitarbeiter Verantwortliche PFK 1 Vollzeit Anzahl Teilzeit Stellenumfang Geringfügig Beschäftigte Anzahl Stellenumfang Stellv. verantwortl. PFK 1 0,75 Altenpfleger/in ,5 0,25 2 0,1 Mitarbeiter mit Qualifikationen, die nicht zugeordnet werden können, sind unter Sonstige aufzulisten. Nur die Mitarbeiter sind in der Liste aufzunehmen, die in der Pflegeeinrichtung direkt beschäftigt sind. Mitarbeiter externer Leistungserbringer bleiben in der Tabelle unberücksichtigt. Sofern Bundesfreiwilligendienstleistende und Absolventen des Freiwilligen Sozialen Jahres auch außerhalb der Pflege eingesetzt werden (z.b. Soziale Betreuung, Hauswirtschaft), ist dies im Freitext zu vermerken.

6 Personaltabelle Basis für Vollzeit Stunden / Woche: Vollzeit Geeignete Kräfte Anzahl Mitarbeiter Anzahl Verantwortliche PFK Teilzeit Stellenumfang Anzahl Geringfügig Beschäftigte Stellenumfang Stellv. verantwortl. PFK Altenpfleger/in Gesundheits- und Krankenpfleger/in Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in Heilerziehungspfleger/in Krankenpflegehelfer/in Altenpflegehelfer/in angelernte Kräfte Auszubildende Bundesfreiwilligendienstleistende Freiwilliges soziales Jahr Sonstige

7 Sozialpädagogen Betreuung Sozialarbeiter/in Ergotherapeuten/ Beschäftigungstherapeuten Zusätzliche Betreuungskräfte nach 85 Abs. 8 SGB XI Sonstige hauswirtschaftliche Fachkräfte (2-3 jährige Ausbildung) hauswirtschaftliche Versorgung Hilfskräfte u. angelernte Kräfte Freitext / Anmerkungen: Die unter Sonstige aufgeführten Mitarbeiter sind in der folgenden Tabelle zusätzlich zu benennen. Vor- u. Zuname Stellenumfang Qualifikation Funktion in der Einrichtung, den Ort Datum Unterschrift Heimleitung / verantw. Pflegefachkraft