Klinfor Weiterbildung: Arthritisches Gelenk. Differentialdiagnosen arthritischer Erkrankungen. Rüdiger Müller Referent

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1 1 Differentialdiagnosen arthritischer Erkrankungen Rüdiger Müller

2 2 Entstehung rheumatologischer Erkrankungen Exogene Faktoren Infektionen UV-Licht Chemikalien Rauchen P. gingivalis Störung der Immunantwort Entzündung Auto-Antikörper Klinisches Bild der Erkrankung Endogene Faktoren Genetik: HLA DR B1 Hormone: Östrogen

3 3 Erkrankungen mit Gelenkbeteiligung 1. Arthrose 2. Arthritiden bei Autoimmunopathien Primäre Gelenkerkrankungen Arthritiden bei Kollagenosen/Vaskulitiden 3. Metabolische/endokrine Arthritiden 4. Infektiöse Arthritiden

4 4 Differentialdiagnosen Entzündlich Degenerativ metabolisch Paraneoplastisch Infektiös JIA Psoriasisarthritis Reaktive Arthritis SAPHO Syndrom M. Bechterew M. Crohn/Kolitis ulcerosa Sarkoidose Kollagenosen Vaskulitiden Arthrose Gicht Chondrokalizinose Haemochromatose (Fibromyalgie) Hyperlipoproteinämien Sichelzellanämie Hypothyreose Leukämien Plasmozytom Bronchial-CA Tuberkulose Septisch Hepatitis Borreliose Rubella Rheumatisches Fieber Mykotisch

5 5 1. Differentialdiagnose: 1. Entzündlich 2. Degenerativ 3. Infektiös => Therapie Anti-entzündlich Schmerztherapie Antibiotikatherapie, Gelenksspülung

6 6 Diagnostischer Algorithmus 1. Klinisches Bild 2. Entzündung CRP, BSG, Komplementfaktoren 3. Autoantikörper ANA, (ANCA), Rheumafaktor, CCP, HLA B27 4. Serologie 5. Punktion Kristalle, Keime 6. Röntgen, Ultraschall, ggf. MRI 7. Organscreening Niere, Haut, Lunge, Leber

7 7 Die rheumatoide Arthritis: Symetrische, kleingelenkige Gelenksentzündung Zerstörend Rheumafaktor, CCP Rüdiger Müller

8 8 Die rheumatoide Arthritis: Prävalenz 1% 21 Millionen weltweit, 3 Millionen in Europa Frauen vs. Männer 3:1 Beginn mit Jahren 50% der Patienten sind nach 10 Jahren nicht mehr fähig zu arbeiten EUR /Jahr in Europa EUR /Jahr indirekte Kosten in Europa Die Erkrankung betrifft Einzelpersonen, Familien, Nachbarn, Freunde => Einige Patientinnen können sich nur noch schlecht um Familien, Freunde und die Arbeit kümmern Rüdiger Müller

9 9 Revidierte ACR- Kriterien von 1987 (Arnett), mind. 4/7 1. Morgensteifigkeit, mind. 1h 2. Arthritis von drei oder mehr Gelenken 14 in Frage kommende Gelenkregionen: PIP, MCP, Ellenbogen, Handgelenk, Knie, Sprunggelenk, MTP 3. Arthritis der Hände PIP, MCP, Carpi 4. Symmetrische Arthritis 5. Rheumaknoten 6. Rheumafaktor im Serum 7. Radiologische Veränderungen

10 10 (R) Evolution der Behandlung der rheumatoiden Arthritis Gold Cortison NSAR MTX Kombinationstherapie Penicillamin Sulfasalazin Hydroxychloroquin Infliximab Etanercept Anakinra Leflunomid Adalimumab Abatacept Tocilizumab Rituximab 2009/10 Certolizumab Golimumab Canakinumab Ustekinumab Viele Weitere Ante portas Rüdiger Müller

11 11 (R) Evolution der Behandlung der rheumatoiden Arthritis Bennett 1956 ACR Gold Cortison NSAR MTX Kombinationstherapie Penicillamin Sulfasalazin Hydroxychloroquin EULAR/ACR /10 Infliximab Etanercept Anakinra Leflunomid Adalimumab Abatacept Tocilizumab Rituximab Certolizumab Golimumab Canakinumab Ustekinumab Viele Weitere Ante portas Rüdiger Müller

12 12 EULAR/ACR Klassifikationskriterien Kriterien von 2010 (Aletaha), mind. 6 Punkte Kriterium Gelenkbeteiligung Serologie Akute Phase Proteine Dauer der Symptome Erklärung 0 Punkte: 1 grosses Gelenk 1 Punkt: 2-10 grosse Gelenke 2 Punkte: 1-3 kleine Gelenke 3 Punkte: 4-10 kleine Gelenke 5 Punkte: >10 kleine + grosse Gelenke 0 Punkte: negativer Rheumafaktor und negative ACPA 2 Punkt: niedrig positive Rheumafaktor oder ACPA 3 Punkte: hoch positive Rheumafaktor oder ACPA 0 Punkte: normales CRP und Blutsenkung 1 Punkt: abnormales CRP oder abnormale Blutsenkung 0 Punkte: < 6 Wochen 1 Punkt: 6 Wochen

13 ACR/EULAR-Kriterien 2010 (Dr. Aletaha) Anmerkung: Anwendbarkeit: Patienten mit mind. einer synovitischen Gelenksschwellung, unabhängig von anderen Erkrankungen Grosse Gelenke: Schultern, Ellbogen, Hüften, Knie und Sprunggelenke Kleine Gelenke: MCP, ITP, MTP, Carpi Hoch positive Rheumafaktor oder ACPA 3x der Normalwerte CRP/BKS: normal/abnormal nach lokalem Standard Gelenkbeteiligung unabhängig, ob geschwollen oder schmerzhaft Bypass: mit typischen radiologischen Veränderungen Rüdiger Müller

14 14 Wichtig zur Diagnose einer Arthritis Erkennen synovitischer Gelenke Labor: RF, CCP-AK ANA, (ANCA), HLA B27, Borrelien, Chlamydien, Gonokokken, HIV, HBV, HCV CRP, BKS, Komplement Röntgen, Sonographie, (MRT)

15 15 Wichtig zur Diagnose einer Arthritis Erkennen synovitischer Gelenke Labor: RF, CCP-AK ANA, (ANCA), HLA B27, Borrelien, Chlamydien, Gonokokken, HIV, HBV, HCV CRP, BKS, Komplement Röntgen, Sonographie, (MRT)

16 16 Wichtig zur Diagnose einer Arthritis Erkennen synovitischer Gelenke Tasten Sonographie Labor: RF, CCP-AK ANA, (ANCA), HLA B27, Borrelien, Chlamydien, Gonokokken, HIV, HBV, HCV CRP, BKS, Komplement Röntgen, Sonographie, (MRT)

17 17 Monarthritis Gichtanfall Aktivierte Arthrose M. Bechterew (ankylosierende Spondylitis) Infektiöse Arthritis Reaktive Arthritis/Borreliose Tumor/posttraumatisch

18 18 Oligoarthritis Reaktive Arthritis Psoriasisarthritis Enteropatische Arthritis Sarkoidose Andere Spondylarthropathien Rheumatoide Arthritis

19 19 Hüftschmerzen Arthrose M. Bechterew Psoriasisarthritis Rheumatoide Arthritis Chron. Reaktive Arthritiden Bakterielle Coxarthritis CoxarthroseOsteoarthropathie PMR, Polymyositis Bursitis

20 20 Schmerzen Knie Unterschenkel Reaktive Arthritis M. Bechterew Psoriasisarthritis Enteropatische Arthritis Sarkoidose Bakteriell Arthrose Haemophilie Bursitis Bakerzyste Periarthropathia genu Chondropathia patellae Osteonekrose M. Ahbäck (Femurepikond) M. Blount (Tibiametaphyse) M. Osgood Schlatter (Patellasehnenansatz) Insertionstendopathie Ischialgie

21 Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor benötigt. Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor benötigt. Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor benötigt. Klinfor Weiterbildung: Arthritisches Gelenk 21 Polyarthritische Gelenkerkrankungen Rheumatoide Arthritis Spondylarthritiden PsoA Bechterew Reaktive Arthritis SAPHO Syndrom Enteropathische Arthritis

22 22 Finger, MCP Gelenke einzeln testen Mit beiden Daumen Seitlich ansetzen Quelle: Riel, EULAR Handbook of Clinical Assessment in Rheumatoid Arthritis

23 23 Finger, PIP Gelenke einzeln testen Von lateral/medial und oben/unten greifen Wechselnd drücken Quelle: Riel, EULAR Handbook of Clinical Assessment in Rheumatoid Arthritis

24 24 Carpus Carpus in Neutralposition Daumen auf Gelenkspalt Langsam das Gelenk 20 nach oben/unten bewegen Quelle: Riel, EULAR Handbook of Clinical Assessment in Rheumatoid Arthritis

25 25 Knie Lateral am Fibiofemoralgelenk mit Daumen und Zeigefinger Mit zweiter Hand von suprapatellär ausstreichen Quelle: Riel, EULAR Handbook of Clinical Assessment in Rheumatoid Arthritis

26 26 Zehen, MTP Gelenke einzeln testen Mit Zeigefinger mittig drücken Quelle: Riel, EULAR Handbook of Clinical Assessment in Rheumatoid Arthritis

27 27 Wichtig zur Diagnose einer Arthritis Erkennen synovitischer Gelenke Labor: RF, CCP-AK ANA, (ANCA), HLA B27, Borrelien, Chlamydien, Gonokokken, HIV, HBV, HCV CRP, BKS, Komplement Röntgen, Sonographie, (MRT)

28 28 Arthritische und arthrotische Erkrankungen 1. Arthrose 2. Arthritiden bei Autoimmunopathien Primäre Gelenkerkrankungen Arthritiden bei Kollagenosen/Vaskulitiden 3. Metabolische/endokrine Arthritiden 4. Infektiöse Arthritiden

29 29 Arthrose 1. Primär/sekundär 2. Pathogenese: Chondrozytendysfuktion 3. Inzidenz: Coxarthrose 40-80/ Gonarthrose / Fingerpolyarthrose 100/ Trias: Früh: Anlauf-, Ermüdungs-, Belastungsschmerz Spät: Dauer-, Nacht-, Muskelschmerz Greenspan, Skelettradiologie

30 30 Arthrose 1. Gelenksspaltverschmälerung 2. Subchondrale Sklerose 3. Osteophyten 4. Zysten 1. Heberdenarthrose 2. Bouchardarthrose 3. Rhizarthrose Greenspan, Skelettradiologie

31 31 Arthritische und arthrotische Erkrankungen 1. Arthrose 2. Arthritiden bei Autoimmunopathien Primäre Gelenkerkrankungen Arthritiden bei Kollagenosen/Vaskulitiden 3. Metabolische/endokrine Arthritiden 4. Infektiöse Arthritiden

32 32 Rheumatoide Arthritis, ACR-Kriterien 1. Hände 2. Füsse 3. Dens 4. Ellenbogen 5. Schultern 6. Knie Greenspan, Skelettradiologie

33 33 Rheumatoide Arthritis 1. Diffuse Gelenksspaltverschmälerung 2. Marg. od. zentr. Erosionen 3. Keine subchond. Sklerose 4. Keine Osteophyten 5. Zyst. Veränderungen 6. Osteoporose 7. Periart. Schwellung RA JIA Greenspan, Skelettradiologie

34 PsoA 34 Reiter Psoriasis Arthritiden 1. Schuppenflechte (1-2%, davon 10% PsoA) 2. Mono/Oligoartikulär 3. Sakroiliitis 20% 4. Dactylitis Greenspan, Skelettradiologie

35 35 Psoriasis Arthritiden 1. Diffuse Gelenksspaltverschmäl. 2. Flauschart. Periostitis 3. Dactylitis 4. Erosionen der Nagelfalzfortsätze 5. Mausohrdeformitäten 6. Interphal. Ankylose PsoA Reiter Greenspan, Skelettradiologie

36 36 Spondylarthritiden Morbus Bechterew Fersen, Sitzbein Psoriasis Arthritis SAPHO Syndrom Sternoclavicular Enteropathische Arthritis Migrator. untere Extremität, Mon-. Oligoarthritiden Reaktive Arthritis Oligoarthritis, Strahlbefall

37 37 Arthritische und arthrotische Erkrankungen 1. Arthrose 2. Arthritiden bei Autoimmunopathien Primäre Gelenkerkrankungen Arthritiden bei Kollagenosen/Vaskulitiden 3. Metabolische/endokrine Arthritiden 4. Infektiöse Arthritiden

38 38 Arthritiden bei Kollagenosen SLE Sjoegren Syndrom Sklerodermie 1. Anhalterdaumendeformität 2. Jaccoud Arthropathie Greenspan, Skelettradiologie

39 39 Arthritiden bei Vaskulitiden Takayasu 50% milde, transient Arteriitis temporalis 15% Synovitiden PMR 20% flüchtige Synovitiden, daraus entwickelnde RA PAN 20-50% Artritiden, grosse Gelenke, asymmetrisch Wegener 70% symetrische Arthralgien/Arthritiden Churg Strauss 30% Gelenkbeschwerden Schönlein-Henoch 70% Arthritiden, Knie, OSG Behcet 50% Arthritiden

40 40 Arthritische und arthrotische Erkrankungen 1. Arthrose 2. Arthritiden bei Autoimmunopathien Primäre Gelenkerkrankungen Arthritiden bei Kollagenosen/Vaskulitiden 3. Metabolische/endokrine Arthritiden 4. Infektiöse Arthritiden

41 41 Metabolische Arthritiden 1. Marginale Erosionen mit überhängendem Rand 2. Teilw. Erhaltener Gelenkspalt 3. Fehlende Osteoporose 4. Lappige asymmetrische Weichteilraumforderung Greenspan, Skelettradiologie

42 42 Metabolische Arthritiden CPPD Hyperparathyreoidismus Akromegalie Hämochromatose

43 43 Arthritische und arthrotische Erkrankungen 1. Arthrose 2. Arthritiden bei Autoimmunopathien Primäre Gelenkerkrankungen Arthritiden bei Kollagenosen/Vaskulitiden 3. Metabolische/endokrine Arthritiden 4. Infektiöse Arthritiden

44 44 Infektiöse Arthritiden Gelenkraumzerstörung Gelenkerguss Weichteilschwellung Osteoporose Staph. aureus, Streptokokken, Aeromonas,Pseudomonas, Mycoplasmen, Ureoplasmen, Serratia Greenspan, Skelettradiologie

45 45 Bakterielle Arthritiden Rheumatisches Fieber Grosse Gelenke Borrelien Arthritis Mon-, Oligoarthrit., 80% Knie, Dactylitiden, Arthralgien Gonokokken Arthritis Migratorisch, Knie, Hand Tuberkulöse Arthritis 80% Monarthritiden Septische Arthritis Mon-, Oligoarthrit.

46 46 Virale Arthritiden HBV-assoziierte Arthritis Akut, symmetrisch HCV-assoziierte Arthritis Wie RA, akut, polyarthritisch Parvovirus B19-assoziierte Arthritis Akut, klinisch diskret, stärkste Schmerzen, polyarthritisch HIV-assoziierte Arthritis Wie RA, PsoA häufig assoziiert (Röteln, HTLV, Mumps, Enteroviren, HSV, EBV, VZV)

47 47 Wichtig zur Diagnose einer Arthritis Erkennen synovitischer Gelenke Labor: RF, CCP-AK ANA, (ANCA), HLA B27, Borrelien, Chlamydien, Gonokokken, HIV, HBV, HCV CRP, BKS, Komplement Röntgen, Sonographie, (MRT)

48 ALLGEMEIN Klinfor Weiterbildung: Arthritisches Gelenk 48 Laboruntersuchung Entzündungsparameter Autoantikörper Komplement Prädisposition Synovia Mikrobiologie

49 KONKRET Klinfor Weiterbildung: Arthritisches Gelenk 49 Laboruntersuchung Autoantikörper Komplement Prädisposition Synovia Mikrobiologie ALLGEMEINEntzündungsparameter BKS, CRP (Entzündung) Rheumafaktoren, CCP (RA) ANA (Kollagenose) ANCA (Vaskulitis) C3/C4 (SLE, Vasculitis) HLA-B27/51 (SPA/Behcet) Leukozyten (Infektion) Kristalle (Gicht) Direkter oder indirekter Keimnachweis (septisch, reaktiv)

50 50 ACPA: Anti-Citrullinierte Protein Antikörper (CCP) Unterschiedliche Typen Anti Filaggrin Anti Vimentin... Sensitivität IgM Rheumafaktor Predictor für das Entwickeln einer RA bei undifferentiierten Arthritiden Prediktor für eine erosive Erkrankung Pos. bei Gesunden bereits Jahre vor Ausbruch einer RA

51 51 Rheumafaktoren IgG und IgM Autoantikörper gegen IgG (Diagnostisch) bei RA Prognostisch bei RA Erkrankung % positiv RA 80 SLE 40 Sjoegren 90 Kryoglobulinämie >90 Endokarditis 60 Hepatitis Lues TBC 15 Pneumokoniose Sarkoidose 10 Gesunde < 60a 1-4 Gesunde > 60a 5-12

52 52 Blutsenkungsgeschwindigkeit Maximalwert: 1/2 des Lebensalters in mm/h Kostengünstig Erhöhung bei Menstruation Ovulationshemmern Dysproteinämie (Hypergammaglob, a2-makro, Hyperalbumin, Poplyglobulie) Anämie Raumtemperatur > 25 C

53 53 C-reaktives Protein < 8mg/l, < 0,8mg/dl Von der Leber synthetisiert Reaktionszeit 6-10 h Steigt beim SLE selten an Standardisiert aber teurer als BSG

54 54 Komplement Teil der unspezifischen Immunantwort C4 beim klassischen Weg (0,1-0,4g/l, AG-AK) C3 beim alternativen Weg (0,8-1,4g/l, LPS) Verbrauch bei aktiven Immunantworten Erhöhung ohne diagnostische Relevanz

55 55 Reaktive Arthritis Nach Harnwegsinfekten: Chlamydien, Gonokokken Nach Magen-Darm Infekten: Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, Shigellen Tracheopulmonale Infekte: Streptokokken, Chlamydien

56 56 Therapie und Therapievorbereitung

57 57 Vorbereitend auf die Therapie Tumorausschluss: Sono Abdomen Röntgen Thorax Ggf. Gastro/Kolo Ggf Vorstellung Gynaekologen (+ Antikonzeption) HIV, HBV, HCV Borrelien, Campylobacter, Rubellen, Chlamydien, Salmonellen, SpreptDNAse, Yersinien, TPHA Ferritin Ggf. Mantoux/Quantiferon

58 58 Behandlung der Gelenksentzündung Schmerztherapie Rüdiger Müller

59 59 Behandlung der Gelenksentzündung Cortison Schmerztherapie Rüdiger Müller

60 60 Behandlung der Gelenksentzündung Basistherapie Cortison Schmerztherapie Rüdiger Müller

61 61 Behandlung der Gelenksentzündung Biologische Therapeutika Basistherapie Cortison Schmerztherapie Rüdiger Müller

62 62 Biologische Therapie Basistherapie Cortison Entzündungshemmend Oral, in die Vene oder in das Gelenk Puls oder Niedrigdosistherapie Nebenwirkung: Infektionen, Bluthochdruck, Blutzuckeranstieg, Osteoporose, grauer Star, Hautveränderungen, Magenblutung Magenschutz, Osteoporoseprophylaxe ca mg/d Cortison Schmerztherapie Zeit ca. 7,5-0mg/d Rüdiger Müller

63 63 Biologische Therapie Basistherapie Basistherapie Erste Wahl: Methotrexat Arava (Leflunomid) Cortison Schmerztherapie Zweite Wahl: Hydroxychloroquin Ciclosporin Sulfasalazin Historisch: Gold D-Penicillamin

64 64 Biologische Therapie Methotrexat: Verabreichung: 7,5 25 (30)mg 1x/Woche, subkutan oder oral 5mg Folsäure 24-48h später Wirkungseintritt: nach ca. 4-8 Wochen Nebenwirkungen: Infektneigung, Blutbildveränderungen, Leberschädigung, Husten, Übelkeit Basistherapie Cortison Schmerztherapie Rüdiger Müller

65 65 Biologische Therapie Basistherapie Leflunomid (Arava): Verabreichung: 10-20mg täglich Cortison Schmerztherapie Wirkungseintritt: nach ca. 4-6 Wochen Nebenwirkungen: Infektneigung, allergische Reaktionen, Durchfall, Übelkeit, Blutdruckanstieg Rüdiger Müller

66 66 Biologische Therapie Basistherapie Basistherapie Einzeltherapeutika Kombinationstherapie: Methotrexat + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin Methotrexat + Leflunomid Methotrexat + Ciclosporin Cortison Schmerztherapie Rüdiger Müller

67 67 Biologische Therapie Basistherapie Therapiestrategie Cortison zur Entzündungsreduktion DMARD zur Cortisoneinsparung Cortison Schmerztherapie Cortison Basistherapie Mono/Kombination Rüdiger Müller

68 68 Biologische Therapie Basistherapie Entzündungsschub Cortison Schmerztherapie Cortison Basistherapie Mono/Kombination Rüdiger Müller

69 69 Biologische Therapie Basistherapie Entzündungsschub: Cortison zur Entzündungsreduktion Umstellen der Therapie Cortison Schmerztherapie Cortison Basistherapie Mono/Kombination Ergänzung/Umstellung Basistherapie Biologische Therapie Rüdiger Müller

70 70 Biologika, die zur Verfügung stehen

71 71 Biologische Therapie Basistherapie Biologische Therapien Anti-TNF Anti-IL1-Rec Anti-IL6-Rec Cortison Schmerztherapie CTLA-4-Ig Anti-CD Rüdiger Müller

72 72 Biologische Therapie Basistherapie Anti-TNF Humira alle 2 Wochen humanisiert unter die Haut Remicade alle 8 Wochen teilweise Maus Antikörper in die Vene Enbrel jede Woche Rezeptor Fusionsprotein unter die Haut Cimzia alle 2/4 Wochen humanisiert unter die Haut Simponi alle 4 Wochen humanisiert unter die Haut Cortison Schmerztherapie Rüdiger Müller

73 73 Biologische Therapie Basistherapie Anti CD20, Anti CTLA-4, Anti-IL6-Rec Rituximab (anti-cd 20, MabThera) Cortison Schmerztherapie Abatacept (CTLA-4-Ig, Orencia) Tocilizumab (anti-il6- Rec., Actemra) Rüdiger Müller

74 74 Danke