Skelettszintigraphie im Vergleich mit MRT und Sonographie beim Frühnachweis der Arthritis

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1 Zusammenfassung D. Sandrock Eine Arthritis des rheumatischen Formenkreises wird spezifisch an knöchernen Erosionen erkannt, die durch den charakteristischen Pannus hervorgerufen werden. In den Fingergelenken weist die dynamische Niedrig-Tesla-MRT Erosionen mit nahezu doppelter, aber nicht hundertprozentiger Sensitivität nach als die konventionelle Röntgendiagnostik, die Sonographie nimmt eine Mittelstellung ein. Beim Nachweis der wenig spezifischen Synovialitis und Tendovaginitis in den Fingergelenken sind die Mehrphasen-Skelettszintigraphie und die Sonographie gleichermaßen hochsensitiv, MRT ist deutlich unterlegen. Allerdings sagt die klassische Entzündungskonstellation in der Skelettszintigraphie positive Befunde in der Früh- und Spätphase nur etwas über die Entzündungsaktivität aus, die Sensitivität dieser Befundkonstellation ist erstaunlich gering. Vielmehr muss jeder Einzelbefund sowohl in der Früh- als auch Spätphase als positiv gewertet werden. Die Spezifität dieser Einzelbefunde ist trotzdem ausreichend hoch, Entzündungszeichen und auch Erosionen finden sich selbst mit MRT bei klinisch Gesunden. Nur mit der Zwei-Phasen-Skelettszintigraphie kann problemlos ein Ganzkörper-Gelenkstatus erstellt werden, der mit einem Höchstmaß an Sensitivität eine Synovialitis und/oder Tendovaginitis aufzeigen kann. Das Verfahren eignet sich deshalb besonders für die Ausschluss- aber auch für die Primärdiagnostik, eine Spezifizierung muss dann durch andere Verfahren (Bildgebung, Labor) erfolgen. Skelettszintigraphie im Vergleich mit MRT und Sonographie beim Frühnachweis der Arthritis Bone Scintigraphy Compared to MRI and Ultrasound in the Early Diagnosis of Arthritis Abstract Chronic inflammatory arthritis is recognized specifically by bone erosions, caused by characteristic pannus tissue. In the finger joints dynamic low-tesla MRI is nearly double but not completely sensitive in the detection of erosions than conventional radiography, sonography takes an intermediate position. Less specific signs of synovitis and tenosynovitis are shown with high sensitivity by both 3(2)-phase bone scintigraphy and ultrasound, MRI is less sensitive in this respect. However, standard situation of inflammation in bone scintigraphy positive finding in early as well as late phase is of surprisingly low sensitivity, any singular finding in the early or late phase has to be regarded as positive. Specificity of these singular findings is nevertheless sufficiently high, acute inflammatory joint changes and even erosions are also seen with MRI in obviously healthy persons. Only 2-phase bone scintigraphy is easily able to present a simultaneous survey of all joints of the body. For this reason 2-phase bone scintigraphy is most suitable for exclusion but also for primary diagnosis of disease, specification must be done afterwards by other imaging modalities or by laboratory findings. Skelettszintigraphie Update Schlüsselwörter Drei-Phasen-Skelettszintigraphie Sonographie MRT Arthritis der Fingergelenke Key words Three-phase bone scintigraphy ultrasound MRI arthritis of finger joints Institutsangaben Klinikum Chemnitz ggmbh, Klinik für Nuklearmedizin, Chemnitz Korrespondenzadresse PD Dr. med. Dirk Sandrock Klinik für Nuklearmedizin Klinikum Chemnitz ggmbh Flemmingstraße Chemnitz Tel.: 0371/ Fax: 0371/ d.sandrock@skc.de Bibliografie Der Nuklearmediziner 2006; 29: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI /s ISSN

2 Skelettszintigraphie Update 2006 Einleitung Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sollten immer frühzeitig diagnostiziert werden, da eine frühe Therapie den Verlauf in der Regel günstig beeinflusst und in einigen Fällen eine kurative Therapie möglich ist [1]. Sowohl die frühe Diagnose als auch die adäquate Behandlung sind die Bedingungen für eine Verhinderung der Krankheitsprogression und von schweren morphologischen und psychosozialen Konsequenzen für die Patienten. Die konventionelle Röntgendiagnostik kann dem Anspruch einer Frühdiagnose bei entzündlichen Veränderungen der großen und kleinen Gelenke nicht gerecht werden. Im direkten Methodenvergleich weisen die 3(2)-Phasen-Skelettszintigraphie (3P-Sz) [2, 3] als auch die Ultraschalldiagnostik (US) [2] eine mit der MRT vergleichbare und überlegene Sensitivität auf, der 3P-Sz wird allerdings zunehmend eine zu geringe Spezifität vorgeworfen [4]. Inwieweit dieser Vorbehalt gerechtfertigt ist und welche Konsequenzen sich hieraus für die klinische Anwendung der 3P-Sz ergeben, soll im Folgenden besprochen werden. Rheumatische Erkrankungen Bei rheumatischen Erkrankungen ist nur selten die Ursache bekannt. Dort, wo dies der Fall ist, erfolgt die Klassifikation und Beschreibung der Erkrankungen ursachenbezogen (z. B. infektiöse Arthritis). Rheumatische Erkrankungen unklarer Genese lassen sich in der Regel nicht aufgrund eines Krankheitsmerkmals unterscheiden. Die Identifikation dieser Erkrankungen ist meist nur auf der Grundlage einer Kombination klinischen, radiologischen, labormedizinischen und anderen Merkmalen möglich. Eine Besonderheit rheumatischer Erkrankungen ist, dass einzelne Patienten wesentliche Krankheitssymptome verschiedener Erkrankungen aufweisen können bzw. dass Erkrankungen nicht klar voneinander abgegrenzt werden können. Hinzu kommt, dass das Krankheitsbild oft zu Beginn nicht hinreichend differenziert ist, so dass eine Zuordnung zu einer bestimmten Erkrankung nicht gelingt (Qualitätssicherung in der Rheumatologie 2001). Unter den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises unterscheidet man nach pathogenetischen Gesichtspunkten eine Reihe von Krankheiten, die in der folgenden Tabelle dargestellt sind (Tab.1). In den vorgestellten Studien waren Patienten mit Rheumatoidarthritis (RA), Psoriasisarthropathie, MCTD (Mixed connective tissue disease), systemischem Lupus erythematodes (SLE), reaktiver Arthritis und Arthritis unklarer Genese involviert. Diese Krankheitsbilder sollen deshalb kurz vorgestellt werden. Rheumatoidarthritis (Synonyma: chronische Polyarthritis, rheumatoide Arthritis) Die Rheumatoidathritis ist eine immunpathologische systemische Erkrankung mit vordergründlichem Befall von Gelenken und periartikulären Strukturen. Sie ist eine chronische, sehr wahrscheinlich autoimmune Erkrankung. Klinisch und histologisch ist es eine entzündlich-systemische Bindegewebserkrankung unklarer Genese mit chronischem Gelenkbefall (Synovialitis), allgemeinen 240 Tab. 1 Differenzialdiagnose rheumatischer Erkrankungen Krankheit typischer Gelenkbefall diagnostisch wegweisend Manifestationsalter (Jahre) Geschlecht (w/m) Rheumatoidarthritis symmetrischer Befall, Betonung der kleinen Gelenke (MCP, PIP, MTP) Rheumafaktor erhöht röntgenologisch: Erosionen der Gelenke : 1 ankylosierende Spondylarthropathien (Morbus Bechterew) periphere Arthritis bei ankylosierender Spondylitis Sakroiliitis HLA-B : 3 Reiter-Syndrom und reaktive Arthritis Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Asymmetrie, Befall großer Gelenke der unteren Extremität, Enthesiopathien Asymmetrie, Befall großer Gelenke der unteren Extremität, Enthesiopathien vorausgegangene Enteritis, Urethritis, HLA-B : 5 Enterokolitis : 1 Psoriasis-Arthritis zusätzlich DIP-Gelenke, strahlförmiger Befall von Fingern und Zehen psoriatische Hautläsionen, familiäre Belastung ,4 : 1 undifferenzierte Spondylarthropathie asymmetrische Arthritis der unteren Extremitäten, entzündlicher Rückenschmerz Klinik, HLA-B27, dynamisches MRT, Familienanamnese : 3 symmetrischer Lupus erythematodes symmetrischer Befall der kleinen Gelenke ANA, ds-dna-ak erhöht, keine Erosionen, Befall anderer Organe primäres Sjörgren-Syndrom wechselnd keine Erosionen, Sicca-Syndrom, ANA erhöht, anti-ss-a : : 1 Vaskulitiden Wegener sche Granulomatose, Polyangiitis, andere Vaskulitiden Polymyalgia rheumatica jedes Befallsmuster möglich: Befall der Haut, ZNS und innere Organe Muskeln des Schulter- und Beckengürtels Biopsie, Angiographie, ANCA erhöht BSG stark erhöht, keine Erosionen >60 2 : 1 DIP distale Interphalangeal, PIP proximale Interphalangeal, MCP Metacarpal, MTP Metatarsal

3 Krankheitszeichen und häufigem Befall von Sehnenscheiden, Schleimbeuteln, Gefäßen, serösen Häuten, Augen und inneren Organen. Die Kombination von Entzündung, Pannusbildung, Weichteil-, Knorpel- und Knochendestruktion kann zu bleibenden, auch schwerwiegenden Gelenkveränderungen führen. Die Rheumatoidarthritis ist die häufigste entzündliche chronische Gelenkerkrankung, die durch die schrittweise Zerstörung des Gelenkknorpels und anderer Bindegewebsstrukturen gekennzeichnet ist. Die RA ist weltweit in unterschiedlichen Breitengraden und Klimazonen gleich häufig; sie kommt bei allen Rassen und sozialen Schichten vor. Die Prävalenz beträgt 0,1 0,5 %, die Inzidenz wird auf 0,3 0,6 % geschätzt. Alle Altersgruppen werden von der Krankheit betroffen, die Manifestationsgipfel liegen in der 4. und 5. Lebensdekade. Frauen erkranken häufiger als Männer, das Geschlechtsverhältnis ist 3 : 1. Bei einer Erstmanifestation jenseits des 60. Lebensjahres sind Männer und Frauen gleich häufig betroffen. Arthritis psoriatica (Psoriasisarthritis) Die Psoriasisarthritis ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung in Assoziation mit einer Psoriasis. Die Psoriasis kommt bei 0,25 2 % der Bevölkerung vor und ist eine der häufigsten Hauterkrankungen überhaupt. Bei etwa 18% entwickelt sich eine Arthritis. Dabei geht die Psoriasis der Arthritis in der Regel um Jahre voraus. Der Anteil der Arthritis psoriatica unter allen chronischen Arthritiden beträgt 3 7%, unter den seronegativen Formen 19 %. Im Gegensatz zur RA, die überwiegend bei Frauen vorkommt, besteht bei der Arthritis psoriatica ein ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis (F : M ca. 1,4 : 1). Die Arthritis psoriatica kommt in jedem Alter vor. Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, für die Arthritis psoriatica zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Overlap-Syndrom (MCTD Mixed connective tissue disease) Das Überlappungssyndrom ist eine Kollagenose, das Symptome der progressiven systemischen Sklerose (PSS), des systemischen Lupus erythematodes (SLE), der Poly-/Dermatomyositis und des Sjögren-Syndroms aufweist. Viele Patienten mit Kollagenosen weisen in frühen Krankheitsphasen nur einzelne oder uncharakteristische Symptome entzündlicher Bindegewebserkrankungen auf, z. B. Fieber, Abgeschlagenheit, Arthralgien, Raynaud-Phänomen, Hypergammaglobulinämie, positive antinukleäre Antikörper (ANA), positive Rheumafaktoren. primär gelenkfernen Infektion im Urogenital-, Intestinal-, oder Respirationstrakt auf. Als Leitsymptom steht eine sterile, teilweise akut einsetzende asymmetrische Mon/Oligoarthritis mit Betonung der unteren Extremität im Vordergrund. Nach enteralen und urogenitalen Infekten erkranken 1 3 % der Menschen an einer reaktiven Arthritis. In Europa wird die postvenerische reaktive Arthritis als die häufigste Form angesehen. Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, jedoch ist jedes Alter möglich. Männer und Frauen werden ungefähr gleich häufig betroffen. Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie Zu methodischen Einzelheiten wird auf Übersichtsartikel verwiesen [5, 6]. Konventionelle Radiologie Der radiologische Nachweis von Erosionen an den Hand-, Fingerund Zehengelenken ist ein wichtiger Bestandteil der Früherfassung von destruktiven Gelenkprozessen bei rheumatoider Arthritis. Ultraschall Die Sonographie mit einem hochfrequenten Schallkopf (7,5 MHz) eignet sich für die Untersuchung der umgebenden Weichteile und der nicht knöchernen Gelenkstrukturen und erkennt Erosionen häufiger als die konventionelle Röntgendiagnostik. MRT, dynamische MRT Ein 0,2-Tesla-Gerät ist ausreichend, zur Anwendung kamen in der nachfolgend aufgeführten Studie T 1 -gewichtete 3D-FLASH- Sequenzen. In Kombination mit einem paramagnetischen Kontrastmittel (Gadolineum-DTPA) können entzündliche Gelenkprozesse gut differenziert werden. Knöcherne Erosionen, die durch den Pannus ausgelöst werden und die beweisend für eine rheumatoide oder damit verwandte Arthritis sind, werden indirekt durch eine Signalanhebung im Pannus und durch das begleitende Knochenmarködem erkannt. Skelettszintigraphie Die Skelettszintigraphie ist bei rheumatischen Krankheitsbildern eine hochsensitive aber zunächst unspezifische Untersuchungsmethode. Die Spezifität und auch Beurteilung der Krankheitsaktivität wird durch die 3-Phasen-Skelettszintigraphie verbessert: Phase I: Einstrom (12 5 s p. i.), Phase II: Blutpool (5 min p. i.), Phase III: Knochenstoffwechsel (3 h p. i.). Skelettszintigraphie Update Von allen Kollagenosen ist die Mixed connective tissue disease wohl die farbigste und variabelste Erkrankung. Frauen erkranken häufiger als Männer, die Krankheit kann in jedem Lebensalter sich manifestieren, vorwiegend jedoch zwischen dem 25. und 50. Lebensjahr. Reaktive Arthritis Reaktive Arthritiden treten gleichzeitig (parainfektiös) oder wenige Tage bis Wochen nach (postinfektiös) einer auslösenden Die Beurteilung der Szintigramme erfolgt vorwiegend qualitativ, aber auch semiquantitative Auswertungen sind möglich. Der semiquantitative Zählratenvergleich mittels der ROI (region of interest)-technik erleichtert die Verlaufskontrollen. In der nachfolgend präsentierten Studie wurde ein Score ermittelt, der bei einem positiven Befund entweder in Phase II oder III 0 3, bei einem positiven Befund sowohl in Phase II als auch III mindestens 2 betrug. Ein positiver Befund war gekennzeichnet durch einen Quotienten betroffenes Gelenk/PIP V (Normalkollektiv) >1,5.

4 Skelettszintigraphie Update Spezifische Gelenkszintigraphie Mit 99m Tc-markierten autologen Leukozyten, Lymphozyten, Nanokolloid, HIG,HSA, 18 F-FDG u. a. lässt sich die Synovialitis spezifischer nachweisen als mit der 3P-Sz, allerdings in der Regel auf Kosten der Sensitivität. Ergebnisse werden hier nicht berücksichtigt, es wird auf die Literatur verwiesen [7, 8]. Bildgebende Verfahren im intraindividuellen Vergleich Studiendesign Untersucht wurden 60 Patienten mit der klinischen Diagnose Arthritis, darunter 28 Patienten mit rheumatoider Arthritis, 29 Patienten mit Spondylarthritis und 30 Patienten mit Kollagenose. Sämtliche Patienten standen unter einer Basistherapie, die unter der Diagnostik unverändert fortgesetzt wurde. Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt: Patienten in Gruppe I (n = 32) zeigten im konventionellen Röntgenbild keine Erosionen, die in Gruppe II (n = 28) dagegen Erosionen in den Fingerund Handgelenken. Beide Gruppen wiesen keine signifikanten Unterschiede in den Entzündungsparametern (BSG, CRP, Leukozytenzahl und Gammaglobulin) auf [5]. Ergebnisse In Gruppe I (keine Arthritiszeichen im Röntgenbild, Abb.1) weisen die 3P-Sz und US nahezu die gleich hohe Sensitivität beim Nachweis einer Synovialitis in den Fingergelenken auf, die dynamische MRT ist deutlich abgeschlagen. Überraschenderweise wird diese hohe Sensitivität nur in Phase III der 3P-Sz erreicht, wird ein positiver Befund gleichzeitig in Phase II und III gefordert, so geht die Sensitivität um nicht weniger als zwei Drittel zurück, umgekehrt wird ein Höchstmaß an Sensitivität erreicht, die sogar die der US- Diagnostik übertrifft, wenn ein positiver Befund entweder in Phase II oder III als entzündlich bewertet wird. Bei einem nicht unbeträchtlichen Anteil der Patienten fand sich ein positiver Befund lediglich in Phase II. Die Phase I der Skelettszintigraphie konnte zur Diagnostik nicht beitragen. Erwartungsgemäß konnte die dynamische MRT in 20% der Gelenke bzw. bei 26 (81%) der Patienten bis dahin noch unbekannte Erosionen nachweisen. In Gruppe II (bekannte Arthritiszeichen im Röntgenbild, Abb. 2) konnte die dynamische MRT bei der Sensitivität mit der 3P-Sz und US gleichziehen, Erosionen wurden bei 41 % der Gelenke bzw. bei 27 (96 %) der Patienten gesehen. Die erzielten Sensitivitäten der verschiedenen bildgebenden Verfahren sind nicht gleichmäßig auf die Fingergelenke verteilt, wie aus Abb. 3 (Gruppe I) und Abb. 4 (Gruppe II) hervorgeht. Für die 3P-Sz zeigt sich insbesondere in Gruppe II eine Präferenz für die Endgelenke (DIP), die auch die Phase II einbezieht (Abb. 3). In Gruppe I (keine Erosionen im Röntgenbild) korrelierten die szintigraphischen und sonographischen Befunde sehr gut mit der Klinik, nur in Gruppe II (bekannte Erosionen im Röntgenbild) traf dies auch auf die MRT-Befunde zu. Die Korrelation mit klinischen Befunden bleibt im Langzeitverlauf (unter Basistherapie) nicht bestehen. Während sich die Gelenkschwellung und -steifigkeit deutlich zurückbildet, geht der MRT-Score und der szintigraphische Uptake nicht zurück, die im MRT gesichteten Erosionen können sogar progredient sein [9]. Eine spätere Progression der Erosionen im Langzeitverlauf kann anhand eines Knochenmarködem-Score im MRT vorausgesagt werden [10]. Zur Überprüfung der Spezifität der skelettszintigraphischen Befunde wurden 50 Patienten ohne Trauma, Fraktur, Schmerzen oder Stoffwechselerkrankungen zusätzlich untersucht. Bei 4,4% der Gelenke fand sich ein positiver Befund in der Frühphase (II) und bei 7,4 % der Gelenke in der Spätphase (III) der Skelettszintigraphie. Nur bei 20% der betroffenen Patienten konnte nachträglich ein Bezug zur Klinik hergestellt werden. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit MRT-Befunden bei gesunden Personen, die bei 8,9% Synovialitis-ähnliche Befunde in den MCP-Gelenken und bei 9,5% im Handgelenk aufwiesen. Darüber hinaus fanden sich erosionsähnliche Befunde bei 2,2 % bzw. bei 1,7 % dieser Patienten [11]. Abb. 1 Anzahl der mit verschiedenen bildgebenden Verfahren nach unterschiedlichen Kriterien positiv befundeten Fingergelenke (100% = 32 Pat. 14 Gelenke = 448) in Gruppe I ohne Arthritiszeichen im Röntgenbild.

5 Abb. 2 Anzahl der mit verschiedenen bildgebenden Verfahren nach unterschiedlichen Kriterien positiv befundeten Fingergelenke (100% = 28 Pat. 14 Gelenke = 392) in Gruppe II mit Arthritiszeichen im Röntgenbild. Abb. 3 Prozentsatz positiver Befunde mit verschiedenen Verfahren nach unterschiedlichen Kriterien nach Gelenken gegliedert, Gruppe I, ohne Arthritiszeichen im Röntgenbild. Skelettszintigraphie Update Abb. 4 Prozentsatz positiver Befunde mit verschiedenen Verfahren nach unterschiedlichen Kriterien nach Gelenken gegliedert, Gruppe II, mit Arthritiszeichen im Röntgenbild.

6 Skelettszintigraphie Update Schlussfolgerungen Bei der Ergebnisbetrachtung der verschiedenen bildgebenden Verfahren muss streng zwischen dem Nachweis der Entzündung (Synovialitis, Tendovaginitis) und dem Nachweis von knöchernen Erosionen unterschieden werden. Ersterer Befund ist unspezifisch, letzterer beweisend für eine rheumatoide oder verwandte Arthritis. Wie hier gezeigt, wird mit der dynamischen Niedrig-Tesla-MRT eine Sensitivität von 100% nicht erreicht, bei bis zu 20% der Patienten wird deshalb ein unspezifischer Nachweis erforderlich. Zu bedenken ist auch, dass mit der dynamischen MRT in der Regel nur wenige Gelenke einer Hand untersucht werden können, Wiederholungsuntersuchungen sind teuer und zeitaufwändig. Wie hoch der Verlust an Sensitivität durch diesen Umstand ausfällt, muss vorerst offen bleiben. Für den unspezifischen Nachweis bietet sich primär die Zwei-Phasen-Skelettszintigraphie an, mit der problemlos ein Ganzkörper-Gelenkstatus erhoben werden kann, mit der sonst ebenfalls sehr sensitiven Sonographie wäre dies sehr aufwändig. Allerdings müssen wir uns von der Vorstellung lösen, ein skelettszintigraphisch entzündlicher Befund läge nur dann vor, wenn die Früh- und Spätphase gleichzeitig positiv ist. Vielmehr zählt jeder Einzelbefund, egal ob in der Früh- oder Spätphase. Ein unauffälliges Früh- und Spätszintigramm schließt eine entzündliche Gelenkerkrankung mit einem Höchstmaß an Sicherheit aus. Die Spezifität positiver skelettszintigraphischer Befunde ist der von MRT-Befunden nicht grundsätzlich unterlegen, Tumoren in den Fingern sind zudem ausgesprochen selten. Wünschenswert und auch möglich wäre in diesem Zusammenhang eine Verbesserung der szintigraphischen Auflösung, wie das Beispiel der Multi-Pinhole-SPECT eindrucksvoll zeigt [12]. Literatur 1 Sieper J. Basic therapeutics in the management of various forms of arthritis. Orthopäde 1998; 27: Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D, Fritz J, Wolf KJ, Raber H, Hamm B, Burmester GR, Bollow M. Arthritis of the finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1999; 42: Höpfner S, Treitl M, Becker-Gaab C, Krolak C, Weiss M, Tiling R. Diagnosis of initial changes in patients suffering from rheumatoid arthritis. Two years follow up control with a low-field magnetic resonance scanner, 3-phase bone scintigraphy and conventional x-ray. Nuklearmedizin 2004; 43: Rau R, Wasserberg S, Backhaus M, Braun J, Edelmann E, Kellner H, Ostendorf B, Rudwaleit M, Sandrock D, Schalm J, Scherer A, Schmidt W. Imaging methods in rheumatology: imaging in psoriasis arthritis (PsA). Z Rheumatol 2006; 65: Backhaus M, Sandrock D, Schmidt WA. Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie. Dtsch med Wochenschrift 2002; 127: Sandrock D, Backhaus M, Burmester G, Munz DL. Imaging techniques in rheumatology: scintigraphy in rheumatoid arthritis. Z Rheumatol 2003; 62: Sahin M, Bernay I, Basoglu T, Canturk F. Comparison of Tc-99m MDP, Tc-99m HAS and Tc-99m HIG uptake in rheumatoid arthritis and its variants. Ann Nucl Med 1999; 13: Arzu Gencoglu E, Aras G, Kucuk O, Atay G, Tutak I, Ataman S, Soylu A, Ibis E. Comparison of Tc-99m HIG and three-phase Tc-99m MDP bone scintigraphy for evaluating the efficacy of Yttrium-90 silicate radionuclide synovectomy. Clin Nucl Med 2003; 28: Klarlund M, Ostergaard M, Jensen KE, Madsen JL, Skjodt H, Lorenzen I. Magnetic resonance imaging, and scintigraphy of the finger joints: one year follow up of patients with early arthritis. The TIRA Group. Ann Rheum Dis 2000; 59: Palosaari K, Vuotila J, Takalo R, Jartti A, Niemela RK, Karjalainen A, Haapea M, Soino I, Tervonen O, Hakala M. Bone oedema predicts erosive progression on wrist MRI in early RA-a 2-yr observational MRI and NC scintigraphy study. Rheumatology 2006 (in print, online access) 11 Ejbjerg B, Narvestad E, Rostrup E, Szkudlarek M, Jacobsen S, Thomsen HS, Ostergaard M. Magnetic resonance imaging of wrist and finger joints in healthy subjects occasionally shows changes resembling erosions and synovitis as seen in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: Ostendorf B, Scherer A, Wirrwar A, Hoppin JW, Lachas C, Schramm NU, Cohnen M, Modder U, van den Berg WB, Müller HW, Schneider M, Joosten LA. High-resolution multipinhole single-emission computed tomography in experimental and human arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54: