Die tiefe Atemwegsinfektion 1. Diagnostik, Fallbeispiele und Pitfalls

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1 Kongress für Außerklinische Intensivpflege und Beatmung KAI Berlin 2017 Die tiefe Atemwegsinfektion 1. Diagnostik, Fallbeispiele und Pitfalls Achim Lies Ltd. Oberarzt Vivantes Klinikum Neukölln - Berlin Klinik für Innere Medizin - Pneumologie und Infektiologie - Beatmungszentrum Schlafmedizin Intensivstation 4 für Langzeitbeatmung und Weaning

2 Die tiefen Atemwege: Definition Obere Atemwege: Mundhöhle Nasenhöhle Nasennebenhöhlen Pharynx / Larynx Tiefe Atemwege: Trachea Bronchien Alveolen Lies 2

3 Die tiefe Atemwegsinfektion: Definition Die Infektion der Trachea: Bronchien: Alveolen: Tracheitis, meist viral Bronchitis, meist viral Pneumonie, meist bakteriell Besonderheiten: Exazerbierte COPD Aspirationspneumonie Viruspneumonie Pneumonie bei Immunsupprimierten Lies 3

4 Die tiefe Atemwegsinfektion: Differenzierung Ambulant erworbene Pneumonie C A P (Community Acquired Pneumonia) Nosokomiale Pneumonie H A P (Hospital Acquired Pneumonia) Auftreten > 48h nach Krankenhausaufnahme oder Krankenhausaufenthalt in den letzten Wochen und Monaten (noch Besiedelung mit Hospitalerregern) >> Beatmungs assoziierte Pneumonie V A P (Ventilator Associated Pneumonia) bei nicht invasiver Beatmung bei invasiver Beatmung (Lit: S1-Leitlinie Nosokomiale Pneumonie, DGP 2012; Management of Adults with HAP/VAP: Clinical Practice Guidelines 2016, IDSA/ATS; International ERS Guidelines for the Management of HAP/VAP, ERJ 2017) Lies 4

5 Die tiefe Atemwegsinfektion: Differenzierung Ambulant erworbene Pneumonie C A P (Community Acquired Pneumonia) Nosokomiale Pneumonie H A P (Hospital Acquired Pneumonia) Auftreten > 48h nach Krankenhausaufnahme oder Krankenhausaufenthalt in den letzten 3 Monaten (noch Besiedelung mit Hospitalerregern) (Pneumonierate 0.6 pro 1000 Patiententage) >> Beatmungs assoziierte Pneumonie V A P (Ventilator Associated Pneumonia) bei nicht invasiver Beatmung bei invasiver Beatmung (Pneumonierate 1.6 pro 1000 Beatmungstage) (Pneumonierate 5.4 pro 1000 Beatmungstage) Lies 5

6 Ventilator assoziierte Pneumonie V A P Definition: Auftreten einer Pneumonie > 48 h nach endotrachealer Intubation Differenzierung A: (Konzept aus 1980er Jahren, aber grundsätzlich noch zu berücksichtigen) Early onset VAP: Auftreten der VAP < 5 Tage nach Krankenhausaufnahme (geringere Kolonisation mit MDR-Erregern) Late onset VAP: Auftreten der VAP > 4 Tage nach Krankenhausaufnahme (zunehmende Kolonisation mit MDR-Erregern) (MDR: Multiple Drug Resistance = mehrfach antibiotika-resistent) Lies 6

7 Ventilator assoziierte Pneumonie V A P Risikofaktoren für MDR-Erreger: (ATS-Guideline, Clin Inf Dis 2016) Antibiotische Therapie intravenös in den letzten 90 Tagen Septischer Schock aktuell ARDS vor Nachweis VAP > 4 Tage Krankenhausaufenthalt vor Auftreten der VAP Nierenersatzverfahren akut vor Auftreten der VAP Lies 7

8 Ventilator assoziierte Pneumonie V A P Risikofaktoren für MDR-Erreger: (DGP-Leitlinie Nosokomiale Pneumonie 2012) Antimikrobielle Therapie Hospitalisierung > 4 Tage ( late onset) Invasive Beatmung > 4-6 Tage Aufenthalt Intensivstation Malnutrition Strukturelle Lungenerkrankung Bekannte Kolonisation durch MRE Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostoma, offene Hautwunden Lies 8

9 Ventilator assoziierte Pneumonie V A P: Infektionserreger Ohne Risikiofaktoren für MDR-Erreger: Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella, Enterobacter Haemophilus influenzae Staph. aureus Pneumokokken Mit Risikofaktoren für MDR-Erreger: (zusätzlich) MRSA ESBL-bildende Enterobacteriaceae Pseidomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Lies 9

10 Ventilator assoziierte Pneumonie V A P: Bakterien und Pilze der oropharyngealen Standortflora ohne therapeutische Relevanz: Corynebacterium Enterococcus Neisseria Vergrünende Streptokokken Koagulase negative Staphylokokken Candida Lies 10

11 V A P : Bakteriologisches Profil (Patil HV et al. J Nat Sci Biol Med 2017) (COPS: Coagulase positive Staph aureus) Lies 11

12 Ventilator assoziierte Pneumonie V A P Diagnosekriterien der Pneumonie: Röntgen Thorax: Neues oder progredientes Infiltrat + mind. eines der folgenden Befunde: - Fieber > 38 C - Leukozyten < 4.000/mm³ oder > /mm³ - Alter > 70 Jahre mit aktuell verändertem mentalen Status + mind. zwei der folgenden Befunde: - Sekret purulent, zunehmend, erhöhte Absaugfrequenz - Husten, Dyspnoe, Tachypnoe zunehmend - Auskultation Rasselgeräusche / Bronchialatmen - Blutgase verschlechtert, Eskalation FiO2 / Beatmung Lies 12

13 Ventilator assoziierte Pneumonie V A P Zuverlässigkeit der Diagnosekriterien??? Röntgen Thorax: Diagnose Pneumonie Sensitivität 70 %; Spezifität 70 %; d.h. 30 % werden nicht erkannt; 30 % haben eine andere Ursache des Infiltrats. Röntgen Thorax ap. im Liegen auf ITS: Diagnose VAP Sensitivität %; Spezifität % Lies 13

14 Röntgen Thorax: Infiltrate Lies 14

15 Röntgen Thorax: Infiltrate Lymphom Pneumonie Eosinophiles Infiltrat Kardiale Stauung Lungeninfarkt Lies 15

16 V A P in der außerklinischen Beatmung Diagnosekriterien der Pneumonie: Röntgen Thorax: Neues oder progredientes Infiltrat -- + mind. eines der folgenden Befunde: - Fieber > 38 C + - Leukozyten < 4.000/mm³ oder > /mm³ +/- - Alter > 70 Jahre mit aktuell verändertem mentalen Status + + mind. zwei der folgenden Befunde: - Sekret purulent, zunehmend, erhöhte Absaugfrequenz + - Husten, Dyspnoe, Tachypnoe zunehmend + - Auskultation Rasselgeräusche / Bronchialatmen +/- - Blutgase verschlechtert, Eskalation FiO2 / Beatmung +/ Lies 16

17 V A P in der außerklinischen Beatmung Diagnosekriterien der Pneumonie: Fieber > 38 C: Unspezifisches Anzeichen einer Entzündung zb Infektiv (Bakteriell, viral) Nicht infektiv (inflammatorisch bei Arteriitis, Phlebitis, Rheuma, Colitis etc.) Medikamenten induziert Allergisch Vegetative (Thermo-) Dysregulation (ZNS-Erkrankungen) Lies 17

18 V A P in der außerklinischen Beatmung Diagnosekriterien der Pneumonie: Leukopenie / Leukozytose: Unspezifische Veränderung der Leukozytenzahl zb Infektiv (Bakteriell, Leukopenie viral) Nicht infektiv (Unspezifische Inflammation chronisch entzündlicher Erkrankungen) Hämatologische Erkrankung Medikamentös induziert (zb Kortikosteroide) Allergisch Lies 18

19 V A P in der außerklinischen Beatmung Diagnosekriterien der Pneumonie: Veränderter mentaler Status: Unspezifisch, oft multifaktoriell zb Infektiv (Bakteriell, viral) Nicht infektiv (Inflammation, Schmerzen, Obstipation, Nutrition inkl. Flüssigkeitshaushalt) Medikamentös induziert Depression Neurologisch psychiatrische Komorbidität Lies 19

20 V A P in der außerklinischen Beatmung Diagnosekriterien der Pneumonie: Tracheobronchialsekret: Quantitative Änderung: vermehrt, zunehmende Absaugfrequenz Qualitative Änderung: Farbe, Viskosität (purulent, glasig u.a.) zb Infektiv (Bakteriell, viral: Tracheobronchitis) Nicht infektiv (Aspiration, Speichelhypersekretion) Medikamentös induziert Inhalativa Atemgasanfeuchtung Lies 20

21 V A P in der außerklinischen Beatmung Diagnosekriterien der Pneumonie: Husten, Dyspnoe, Tachypnoe: zb Infektiv (Bakteriell, viral: Tracheobronchitis) Nicht infektiv (Aspiration, Speichelhypersekretion) Medikamentös induziert (ACE-Hemmer) Atemwege behindert (Trachealkanüle, Trachealstenose) Sekretretention (Atelektase) Beatmungssystem fehlerhaft (Gerät, Einstellungen, Filter, Schläuche, Anschlüsse) Komorbidität (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Pleuraerguss, Lungenembolie u.a.) Lies 21

22 V A P in der außerklinischen Beatmung Diagnosekriterien der Pneumonie: Auskultation: Feinblasige Rasselgeräusche, Bronchialatmen Subjektive Interpretation mit großen interindividuellen Unterschieden Nebengeräusche bei chronischen Lungenkrankheiten (COPD) Andere Akustikphänomene unter Beatmung (Positivdruck) als unter Spontanatmung zb Bronchitis, exazerbierte COPD, pulmonalvenöse Stauung u.a Lies 22

23 V A P in der außerklinischen Beatmung Diagnosekriterien der Pneumonie: Respiratorische Situation verschlechtert: (Sättigung, Blutgase, Horowitz-Quotient) Notwendigkeit der Eskalation der Beatmung (FiO2, Beatmungsparameter) zb Infektiv (Bakteriell, viral: Tracheobronchitis) Nicht infektiv (Aspiration, Speichelhypersekretion) Medikamentös induziert (ACE-Hemmer) Atemwege behindert (Trachealkanüle, Trachealstenose) Sekretretention (Atelektase) Beatmungssystem fehlerhaft (Gerät, Einstellungen, Filter, Schläuche, Anschlüsse) Komorbidität (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Pleuraerguss, Lungenembolie u.a.) Lies 23

24 VAP in der außerklinischen Beatmung Datenlage: Kaum Studien, keine Evidenz. Wenige Beobachtungsdaten und single-center Studien aus Nordamerika. The incidence and outcomes of VAP in post acute settings have not been extensivly examined. (Buczko W. Health Care Financing Review 2009) 31 percent of mechanically ventilated patients in 23 Long Term Care Hospitals were treated for pneumonia or tracheobronchitis. (Ventilator Outcomes Study: Scheinhorn et al. Chest 2007) The VAP rate in the Long Term Acute Care Hospital is lower than the VAP rate reported in acute care hospitals. (Incidence 14.6%, 1.67 cases per 1,000 ventilator-days) (Walkey AJ et al. Infect Control Epidem 2009) Lies 24

25 VAP in der außerklinischen Beatmung FAZIT Die VAP ist im außerklinischen Setting seltener als im ITS-Setting einer Akut-Klinik. Die korrekte Diagnose einer VAP auf der ITS ist schwierig (Sensitivität/Spezifität 50-60%). Im außerklinischen Setting kann nur die Verdachtsdiagnose VAP gestellt werden. ( bei den klinischen Zeichen von Fieber, purulentem Sputum und Verschlechterung der respiratorischen Situation ) Nach Ausschluss außerklinisch korrigierbarer Ursachen (zb Atemwegs- und Sekretmanagement) und Beachtung von Kontraindikationen (zb Patienten-, Betreuungsverfügung) wird die Klinikeinweisung empfohlen Lies 25