Influenza Saison 2006/07 Business as usual? Hartwig Klinker

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1 Medizinische Klinik und Poliklinik II Direktor: Prof. Dr. H. Einsele Schwerpunkt Infektiologie Leiter: Prof. Dr. H. Klinker Influenza Saison 2006/07 Business as usual? Hartwig Klinker

2 Kasuistik I 73-jährige Patientin Vorerkrankungen: Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung, kompensierte Niereninsuffizienz bei diabetischer Glomerulosklerose. Grippaler Infekt mit raschem Beginn: Kreuz- und Gliederschmerzen, Husten, Fieber bis 38,3 0 C, Inappetenz. Nach 5 Tagen unter symptomatischer Behandlung rapide Verschlechterung, Fieber 39,9 0 C, Eintrübung, Krankenhaus-Einweisung 2

3 Kasuistik I Befunde: Reduzierter AZ und KZ, Somnolenz, mäßige Dyspnoe, Zeichen der Exsikkose, über beiden Lungen v. a. basal klingende, mittelblasige, ohrnahe Rasselgeräusche. Labor: Leuko /µl, Hb 16,8 g/dl, CRP 34,4 mg/dl, Kreatinin 2,7 mg/dl, Harnstoff 197 mg/dl 3

4 Kasuistik I Röntgen Thorax: 4

5 Kasuistik II 28-jähriger Patient, keinerlei Vorerkrankungen Kurz vor der Rückreise von einem 4-wöchigen Urlaub in Vietnam schwerer grippaler Infekt mit raschem Beginn: Kreuz- und Gliederschmerzen, Husten, Fieber bis 39,3 0 C. Sofort nach der Rückkehr Vorstellung beim Hausarzt Befunde: Etwas reduzierter AZ, Rachen gerötet, Temperatur 38,8 0 C, über den Lungen Vesikuläratmen, gering verkürztes Inspirium. Diagnose? 5

6 Influenza In England ist ein Papagei gestorben Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual?

7 Die Influenza ist bei uns die Infektionskrankheit mit der größten Zahl an Todesfällen. H. Willers, Nationales Referenzzentrum für Influenza, Infektionsepidemiologische Forschung I/96, RKI Berlin 7

8 Influenza Grippesaison 2002/2003: Tote in Deutschland ca Krankenhauseinweisungen ca Arbeitsunfähigkeiten Volkswirtschaftlicher Schaden bei durchschnittlich 5 Tagen AU: ca

9 Aktivität akuter Atemwegserkrankungen Woche 2005 Woche 04 Woche 05 Woche 06 Woche 07 Woche 08 Woche 09 Woche 10 Woche 11 Woche 12 Woche 13 RKI,

10 Peak-Aktivität: Februar/März 2005 Woche 7 Woche Nachweise von Influenza A(H3N2) Nachweise von Influenza B Nachweise von Influenza A(H1) Praxisindex 2004/ Praxisindex Anzahl Influenzanachweise Kalenderwoche 0 RKI,

11 Intensität der Influenzawelle 2004/05 Index der ARE-Aktivität in Relation zur Spitzenaktivität bei normalen Influenza Wellen Außergewöhnlich heftige Aktivität Heftige Aktivität Übliche Influenzawelle Moderate Aktivität Geringe Aktivität 2002/ / / Woche RKI,

12 Influenza-bedingte Krankenhauseinweisungen Exzess-Hospitalisierungen bis <2 2 bis <5 5 bis <16 16 bis <35 35 bis <60 60 und älter 12

13 Influenza - Virus - Familie: Orthomyxoviren - Influenzavirustypen A, B und C - umhüllte Viruspartikel - Durchmesser nm - RNA-Viren - Oberflächenproteine: Hämagglutinin Neuraminidase Wichtigste humanpathogene Influenza- A-Subtypen: H1N1, H2N2, H3N2 RNP= Ribonukleoprotein Segmente M1, M2, NS2= Matrix Proteine HA= Haemagglutinin (Trimer) NA= Neuraminidase (Tetramer) 13

14 Influenza Virus - Replikationszyklus Ca Viruskopien in 4-6 Stunden Inkubationszeit 1-5 Tage Symptome: Plötzlicher Beginn, Husten, Fieber, Atemnot, Kopf-Gliederschmerzen 14

15 Influenza Antigendrift Antigenshift Epidemie Pandemie 15

16 Influenza L. Stephenson et al., Lancet Infect Dis 2004; 4: Influenza-Pandemien im 20. Jahrhundert 1918 H1N L. Stephenson et al., Lancet Infect Dis 2004; 4: H2N Gen-Austausch Mensch - Vogel H3N2 16

17 Influenza L. Stephenson et al., Lancet Infect Dis 2004; 4:

18 Influenza Genmix? 18

19 Aviäre Influenza Wasservögel sind das natürliche Reservoir für Influenza A-Viren Die meisten aviären Influenza A-Virusstämme sind nur gering pathogen, hochpathogene Stämme traten bislang nur sporadisch auf. Veränderung in den letzten Jahren: Weite Verbreitung hochpathogener Stämme (Influenza A/H5N1,H7N7) In einzelnen Fällen direkte Übertragung von Vögeln/Geflügel auf den Menschen Kontagiösität: gering Hong Kong 1997: 18 Infektionen/6 Todesfälle durch aviäre Influenza beim Menschen in Hong Kong, in Fujian/China Anfang 2003 wenige Fälle/1 Todesfall Ende 2003 Frühjahr 2004 Meldung von Ausbrüchen hochpathogener aviärer Influenza (HPAI)/Influenza A/H5N1 bei Geflügel aus mehreren Ländern Südostasiens 19

20 2004 Aviäre Influenza In China, Indonesien, Japan, Kambodscha, Laos, Südkorea, Thailand und Vietnam: Tötung bzw. Tod durch Influenza von > 100 Millionen Vögeln 20

21 Influenza - Genmix - H5N2 Geflügelgrippe in Taiwan, Korea, Japan H5N1 Hühnergrippe in Vietnam, China H3N2 Grippewelle Europa Vogelgrippe Plötzlicher Beginn, Husten, Fieber, Atemnot, Kopf-Gliederschmerzen 21

22 Aviäre Influenza in Südostasien - Menschliche Erkrankungen, Stand Kumulierte Anzahl labordiagnostisch bestätigter Fälle menschlicher Erkrankungen an Influenza A/H5N1 im Zeitraum vom (Quelle: WHO) Hohe Mortalität Erkrankung vorher gesunder Kinder und Jugendlicher Bislang 1 wahrscheinliche Übertragung einer aviären Influenza von Mensch zu Mensch 22

23 Aviäre Influenza Verdachtsfall von aviärer Influenza beim Menschen Klinisches Bild ohne Nachweis einer anderen Ursache und mit epidemiologischer Exposition Klinisches Bild: Fieber (>38 C) und akuter Krankheitsbeginn und respiratorische Symptome (Husten oder Dyspnoe) Epidemiologische Exposition: Mindestens eins der folgenden Kriterien: Aufenthalt in einem zoonotisch betroffenen Gebiet und dort direkter Kontakt mit lebenden oder toten Tieren (nur Geflügel, Wildvögel, Schweine) oder deren Ausscheidungen, Körperflüssigkeiten oder rohen Produkten Tätigkeit auf einer Geflügel- oder Schweinefarm, auf der innerhalb der vorausgegangenen sechs Wochen infizierte oder infektionsverdächtige Tiere eingestallt waren Leben im gleichen Haushalt oder Pflege eines Menschen mit erfülltem klinischem Bild Direkter Kontakt mit einem Menschen oder seinen Sekreten mit einer labordiagnostisch nachgewiesenen Infektion Laborexposition Wahrscheinlicher Fall: Verdachtsfall + positiver labordiagnostischer Nachweis RKI

24 Influenza-Saison 2005/2006 Jährliche Influenzawelle Aviäre Influenza (Vogelgrippe, Geflügelpest) Influenza-Pandemie Mögliches Szenario: Normale Influenza-Saison, in Einzelfällen aviäre Influenza nicht von vornherein auszuschließen Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual? Panik

25 Influenza Therapieren? Prophylaxe? Was tun? Antivirale Therapie? Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual?

26 Influenza Virus - Replikationszyklus 26

27 Neuraminidase-Inhibition Figure 1. Normal Budding and Release of Influenzavirus from an Infected Cell (Panel A) and Release Restricted by a Neuraminidase Inhibitor (Panel B). Normally, the neuraminidase, a sialidase, facilitates release by cleaving receptors on the cell surface. In the presence of a neuraminidase inhibitor, release is restricted, and the progeny viruses that are freed clump together. A. Monto, NEJM 2005; 352:

28 Influenza A Virus Infektion - Elektronenmikroskopie Neuraminidasehemmung Aggregation und Bildung größerer Bündel von Influenza A Virus in Anwesenheit von Neuraminidase-Inhibitoren 1 µm Gubareva et al., Lancet 2000; 355:

29 Influenza Virus Infektion - Neuraminidaseinhibitoren Wirkung gegen Influenza A (alle Subtypen) und B - Senkung der Virusreplikation Einschränkung der Übertragung Verminderung des Schweregrades der Erkrankung Senkung der Hospitalisierungsrate Senkung der Mortalität P=0,05 Effekt einer Oseltamivir-Therapie nach experimenteller Influenza A/Texas/36/91 (H1N1) Infektion Hayden et al.,jama,1999; 282:

30 Influenza Virus Infektion - Neuraminidaseinhibitoren Wirkung gegen Influenza A (alle Subtypen) und B Oseltamivir (Tamiflu ) Systemische Therapie, Einnahme p. o. Zulassung für: Therapie, Postexpositionsprophylaxe, Prophylaxe während einer Influenzaepidemie Zugelassen für Kinder ab 1 Jahr (bislang keine Daten zur Prophylaxe bei Kindern< 12 Jahre) Dosierung: Prophylaxe 1x75 mg/d, Therapie 2x75 mg/d (Erwachsene) Therapie: früher Beginn!! (innerhalb von 2 Tagen nach Symptombeginn) Prophylaxe: PEP: so früh wie möglich, innerhalb von 2 Tagen nach Kontakt, bis 5 Tage nach Ende der Exposition Prophylaxe während einer Epidemie bis 6 Wochen Zanamivir (Relenza ) TopischeTherapie, Inhalation (Diskhaler, 5 mg/dosis) Zulassung für die Behandlung der Influenza Zugelassen für Erwachsene und Kinder ab 12 Jahre Dosierung: 2x10 mg/d (=2x2 Inhalationen) 1 µm Keine unkritische Einnahme!! 30

31 Influenza Virus Infektion - Neuraminidaseinhibitoren Wirkung gegen Influenza A (alle Subtypen) und B Cave: Resistenzentwicklung 1 µm Q. Mai Le et al., Nature 2005; 31

32 Influenza Therapieren? Prophylaxe? Was tun? Antivirale Therapie? Grippeimpfung? Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual?

33 Influenza - Schutzimpfung Indikationsimpfung: Personen > 60 Jahre Personen mit erhöhter Gefährdung bei chronischen Lungen-, Herz-, Leber-, Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Immundefizienz, HIV-Infektion medizinisches Personal Personal in Einrichtungen mit Publikumsverkehr Jährliche (Sept. - Nov.) Impfung mit aktueller Antigenkombination (WHO) Gründe für eine hohe Impfquote in der gegenwärtigen Situation: Re-Assortment (human/aviär) von Influenzaviren unwahrscheinlicher Rückgang der Zahl respiratorischer Erkrankungen ( seltener DD aviäre Influenza) Vermehrte Impfstoffnachfrage Kapazitätserhöhung bei Impfstoffherstellern Ausweitung der Indikation sinnvoll? STIKO 7/06 33

34 Influenza Therapieren? Prophylaxe? Was tun? Antivirale Therapie? Grippeimpfung? Hygienemaßnahmen? Influenza - Saison 2006/07 - Business as usual?

35 Influenza Virus Infektion Hygienemaßnahmen Sorgfältige Händehygiene Hustenhygiene/Mundschutz Tätigkeit MNS (Mund-Nasen-Schutz) FFP1-Maske (Gesamtleckage 22%) FFP2-Maske (Gesamtleckage 8%) FFP3-Maske (Gesamtleckage 2%) Amb. Versorgung, Pflege, Transport Patient (wenn zumutbar) Medizin. Personal Bei möglichem Kontakt zu Hustenstößen Patient (wenn zumutbar) Medizin. Personal Bei Tätigkeiten mit Hustenprovokation Medizin. Personal Vermeiden von großen Menschenansammlungen/Gemeinschaftseinrichtungen 35

36 Influenza Virus (A/H5N1) Infektion Influenza-Schnelltest: Befunde sind für die Einordnung eines Falls nach Falldefinition ohne Belang, beeinflussen aber das Patientenmanagement Ein negatives Untersuchungsergebnis, insbesondere eines Schnelltests, sollte bei Fortbestehen des klinischen Verdachts innerhalb weniger Tage wiederholt werden Influenza-PCR: im allgemeinen hohe Sensitivität und Spezifität ermöglicht Subtypisierung von Influenza A bisher Verwendung von in-house-testen kommerzielle Teste zum Nachweis von H5N1 seit kurzer Zeit verfügbar Teste für H5N1 bisher nur wenig evaluiert Kostenerstattung noch ungeklärt 36

37 Influenza: Labor-Diagnose Im Akutstadium werden Virusdirektnachweise durchgeführt (Antigenteste, bei V. a. Vogelgrippe auch PCR) Probenmaterial für Influenza-Untersuchungen (und andere respiratorische Viren): vorzugsweise Nasopharynx-Aspirat ersatzweise Rachenabstrich (bei V. a. Vogelgrippe: 2 Abstriche) Persönliche Schutzmaßnahmen bei der Materialgewinnung beachten! Antikörperteste sind nur für die retrospektive Diagnostik von Bedeutung 37

38 Influenza Virus Infektion Internetadressen (Robert Koch Institut) (Deutsche Gesellschaft zur Verhütung und Bekämpfung der Influenza) (World Organisation for Animal Health) (WHO Influenza activity in the world) (Auswärtiges Amt, Informationen für Auslandsreisende) 38