Disease Management nach der Wahl: Wünsche und Erwartungen

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1 Disease Management nach der Wahl Quantität und Qualität - ArztPartner almeda Workshop Disease Management nach der Wahl: Wünsche und Erwartungen Prof. Dr. Jürgen Wasem Lehrstuhl für ABWL u. Gesundheitsmanagement Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

2 Übersicht: 1. DMPs in der GKV: der Status quo 2. DMPs als Bestandteil eines Zukunftskonzeptes für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV 3. DMPs in der PKV: Möglichkeiten, Grenzen, Veränderungsbedarf Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

3 1. DMPs in der GKV der Status Quo Die Ausgangssituation eine doppelte Zielsetzung: Versorgungsaspekte: Defizite in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bei der Behandlung chronischer Erkrankungen unzureichende Anreize für die Kassen, sich um Versicherte mit chronischen Erkrankungen zu bemühen Wettbewerbsaspekte: Feinadjustierung des RSA erster, partieller, Schritt in Richtung einer direkten Morbiditätsorientierung Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

4 Status quo: Die Umsetzung im RSA- Reformgesetz gesonderte Bildung von Versichertengruppen im RSA für in zugelassenen DMP eingeschriebene Versicherte Voraussetzung: DMP einer Krankenkasse (eines Krankenkassenverbandes) ist vom BVA aufgrund der Erfüllung der in Gesetz und RSAV festgelegten Anforderungen zugelassen worden RSAV hat im wesentlichen die Beschlüsse des Koordinierungsausschusses zu den Anforderungen an die DMP umgesetzt Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

5 Status quo: Probleme und Konfliktlinien (I) die medizinischen Inhalte als Konfliktfelder: führen DMPs zu schematischer statt individueller Medizin? führen DMPs zu Billigmedizin statt State of the Art -Medizin? die Strukturqualität der Leistungserbringer als Konfliktfeld die Arbeitsteilung zwischen Krankenkassen und Ärzten/Leistungserbringern als Konfliktfeld sollen die Kassen case manager sein? welche Daten brauchen die Kassen? Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

6 Status quo: Probleme und Konfliktlinien (II) die Verknüpfung von DMPs und RSA als Konfliktfeld grundsätzliche Kritik:! wird die Freiwilligkeit hinreichend aufrechterhalten?! falsche finanzielle Anreize, auch für die Resterkrankungen?! RSA die falsche Baustelle? pragmatische Kritik:! Probleme der Überprüfbarkeit?! mangelnde finanzielle Planbarkeit?! Verfehlung des Umverteilungszieles? Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

7 Status quo: Probleme und Konfliktlinien (III) das Verfahren der Formulierung der Anforderungen in der Kritik wie ist Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien verfahrensmäßig zu operationalisieren? Beteiligung externen Sachverstandes Zeitdruck Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

8 2. DMPs als Bestandteil eines Zukunftskonzeptes für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV (I) DMPs können einen Beitrag zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung leisten aber: DMPs stoßen gegenwärtig an die strukturellen Defizite der Steuerungsmechanismen und der Versorgungslandschaft in Deutschland Nicht-Vorhandensein integrierter Versorgung/ Versorger Rigiditäten sektoral unterschiedlicher Steuerung, Bedarfsplanung, Budgetierung, Mikrodefinition des Leistungskataloges... mangelnde Differenzierungsmöglichkeiten der Anbieter hinsichtlich der Preis-Qualität-Leistungs-Trade Offs mehr Vertragswettbewerb als Lösungsansatz Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

9 2. DMPs als Bestandteil eines Zukunftskonzeptes für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV (II) Mögliche Rolle von DMPs in einem künftigen morbiditätsorientierten RSA DMP-Versicherte stellen keine gesonderte RSA-Gruppe mehr da oder RSA wird getrennt für DMP-Versicherte und andere Versicherte durchgeführt oder es wird ein Hybrid aus DMP-RSA und morbiditätsorientiertem RSA entwickelt Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

10 3. DMPs in der PKV: Möglichkeiten, Grenzen, Veränderungsbedarf (I) PKV-Unternehmen können in beschränktem Umfang ebenfalls DMPs durchführen Mitwirkung am Empowerment des Patienten (z.b. Recall, Schulung, spez. Hilfsmittel) Beeinflussung der Arztwahlprozesse durch Tarifgestaltung (z.b. Hausarzttarife) Mitwirkung an Arztnetzen (z.b. Förderung der Schnittstellenoptimierung, Leitlinienorientierung...) gegenwärtige Instrumente können nur begrenzt erfolgreich sein Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept

11 3. DMPs in der PKV: Möglichkeiten, Grenzen, Veränderungsbedarf (II) Defizite in den Rahmenbedingungen für DMPs durch PKV-Unternehmen fehlende direkte vertragliche Beziehungen zu Leistungserbringern zwingende Geltung staatlichen Gebührenrechts Regelungen des ärztlichen Berufsrechts Änderungen des Rechtsrahmens erforderlich Prof. Dr. Jürgen Wasem - Referat auf dem ArztPartner almeda Workshop am 30. Sept