Research Chirurg und Forscher Chirurg oder Forscher? Stephan Vorburger

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1 SGC Journal SSC Focus Résections hépatiques et instrumentation Gilles Mentha Research Chirurg und Forscher Chirurg oder Forscher? Stephan Vorburger Education/Research A Fellowship in Surgical Oncology: Fantasy or Feasible? Ueli Güller (mai) EIN PRODUKT DER FREHNER CONSULTING

2 ETHICON ENDO-SURGERY a division Johnson & Johnson Medical 8957 Spreitenbach Tel

3 Editorial Im Zeichen der Erneuerung Sous le signe du renouveau Liebe Kolleginnen und Kollegen, Liebe Leserinnen und Leser Chères et chers collègues, Chères lectrices et chers lecteurs, Wie vor Beginn der Lancierung von swiss knife mit dem SGC-Vorstand abgesprochen, haben wir zwei Jahre nach Erscheinen sukzessive mit der Erneuerung des editorial boards begonnen. Nach einer sehr engagierten, aktiven und bewegten Zeit wendet sich Hans-Ulrich Baer vermehrt seinen medialen events im Raume Zürich zu. Wir vom board danken Hans für seine bereichernde Mitarbeit! Ersatz aus dem privaten Chirurgiebereich haben wir mit Pierre Meyer und Jean- Marie Mégevand aus Genf gefunden. Mit den zwei neuen Mitgliedern ist, wie gewünscht, die Westschweiz noch besser vertreten. Hans-Beat Ris und Philipp Gertsch sind aus dem board ausgeschieden. Für die italienischsprachige Schweiz wird Adriano Guerra den Griffel übernehmen und neu in die Redaktionskommission aufgenommen werden. Vital Schreiber Vertreter der grossen Kantonsspitäler und vernünftig politisierendes VSAO-Geschäftsausschussmitglied haben wir für unsere Anliegen gewinnen können. Mit den personellen Änderungen wird swiss knife wie geplant neue Fazetten bekommen. Comme nous en avions convenu avec le comité de la SSC avant le lancement de swiss knife, nous avons mis en œuvre, deux ans après la première parution, le renouvellement progressif du comité de rédaction. Après une période de profond engagement et de grande activité, Hans-Ulrich Baer s est consacré davantage à ses événements médiatiques dans la région de Zurich. Les membres du comité de rédaction remercient Hans de son enrichissante collaboration! Le secteur chirurgical privé a trouvé deux nouveaux membres: Pierre Meyer et Jean- Marie Mégevand, de Genève. Ainsi, comme nous l avions souhaité, la Suisse romande sera encore mieux représentée. Hans-Beat Ris et Philipp Gertsch ont quitté le comité. Pour la Suisse italophone, c est Adriano Guerra qui prendra la plume et sera accueilli au sein du comité de rédaction. Nous avons pu aussi rallier Vital Schreiber à notre cause. (Représentant des grands hôpiteaux cantonals et membre du comité directeur de l ASMAC, il parle politique, mais raisonnablement). Grâce à ces changements de personnel, swiss knife, comme prévu, prend un nouveau visage. René Vonlanthen hat mit Verve erreicht, dass swiss knife nicht nur einen Auftritt auf der SGC-Homepage (www.sgc-ssc.ch) hat, sondern auch eine eigene unter besitzt. Ein Teil dieser Plattform wird uns als Basis für die redaktionelle Arbeit dienen. La verve de René Vonlanthen a permis à swiss knife non seulement d être présent sur le site Internet de la SSC (www.sgc-ssc.ch) mais d avoir aussi son propre site: Une partie de cette plateforme nous servira de base pour les travaux de rédaction. Es bleibt noch, unserem Crew-Mitglied Ueli Güller für seine Habilitation ganz herzlich zu gratulieren. Er wird für die nächsten zwei Jahre aus Toronto berichten. Ich möchte die Gelegenheit nutzen, den freischaffenden Mitgliedern der Redaktionscrew für ihre Fronarbeit ganz herzlich zu danken! Es ist ein Privileg, in dieser inspirierenden Gemeinschaft swiss knife zu produzieren! Mit den Beiträgen (research/education) dieser swiss knife-nummer werden wir ein Echo bei den jüngeren Chirurgen generieren. Auf ihre Wortmeldungen sind wir gespannt. Il ne nous reste qu à féliciter de tout cœur Ueli Güller, membre de notre équipe, pour son privat docent. Il nous enverra des reportages de Toronto pendant les deux années à venir. Je profite de cette occasion pour remercier chaleureusement les membres «indépendants» de l équipe de rédaction pour leur travail d intérêt général! C est un privilège de produire swiss knife dans cette exaltante communauté! Avec les articles (research/education) de ce nouveau numéro de swiss knife, nous allons rencontrer une certaine résonance auprès des jeunes chirurgiens. Nous attendons leurs réactions avec impatience. Eine bereichernde Lektüre wünscht Ihnen Markus Zuber En vous souhaitant une lecture enrichissante, Markus Zuber Editors PD Dr. med. Markus Zuber (Olten) Dr. med. René Vonlanthen (Fribourg) Felix Ruhl (Basel) Impressum Editorial Board Dr. med. Jean Biaggi (Vorstand SGC) Dr. med. Jean-Jacques Brugger (Neuchâtel) PD Dr. med. Léo Bühler (Genève) PD Dr. med. Ueli Güller, MHS (Basel) Dr. med. Adriano Guerra (Bellinzona) PD Dr. med. Dominik Heim (Frutigen) PD Dr. med. Michael Heinzelmann (Zürich) Dr. med. Jean-Marie Mégevand (Genève) PD Dr. med. Pierre Meyer (Genève) Dr. med. Stephan Vorburger (Bern) 03 Editorial Markus Zuber Im Zeichen der Erneuerung / Sous le signe du renouveau 04 Information I Informationen aus den Vorstandssitzungen Informations consécutives aux réunions du comité 05 Information II Basisexamen Chirurgie: Prüfung der Grundkenntnisse in Chirurgie Examen des connaissances de base en chirurgie 07 Information III AO/ AOAA-Anlässe und Kongresse Management- und Führungsseminar 2006/ Focus Gilles Mentha Résections hépatiques et instrumentation 16 Research Surgical Research in Switzerland 19 Education/Research I Stephan Vorburger Chirurg und Forscher Chirurg oder Forscher? 20 Education/Research II Ueli Güller A Fellowship in Surgical Oncology: Fantasy or Feasible 22 Education/Research III Norbert Suhm Kombination von Klinik und chirurgischer Forschung Herausgeber: Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC, Netzibodenstrasse 34, Postfach 1527, CH-4133 Pratteln, Tel. +41 (0) , in Zusammenarbeit mit Frehner Consulting AG Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St. Gallen, Tel. +41 (0) , Produktion: Media Republic AG, Ihr Partner für Printprodukte, CH-9006 St.Gallen, Tel. +41 (0) , Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Fotos: Peter Ruggle, Bodo Rüedi zvg Inseratemarketing: MetroComm AG, Zürcherstrasse 170, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0) , Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Anzeigenleitung: Walter Böni Gestaltung: Beatrice Lang, swiss knife mai 2/2006 ISSN Nachdruck, auch auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung der Media Republic AG. Offizielles Publikationsorgan der Schweiz. Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. 3 Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der Schweiz. Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnentspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.

4 Information Informationen aus den Vorstandssitzungen In memoriam Prof. Dr. med. Hans Schwarz: In stiller Trauer musste der Vorstand den Hinschied seines verdienstvollen Vorstandsmitglieds und ehemaligen SGC-Präsidenten ( ) Herrn Prof. Hans Schwarz, ehemaliger Chefarzt am Limmattalspital, zur Kenntnis zu nehmen. Strukturreform der FMH: Hauptmerkmale der Strukturrevision sind die veränderten Aufgaben und Kompetenzen der Ärztekammer, der Ersatz der Präsidentenkonferenz durch eine Delegiertenversammlung (vertreten durch Dachverbände), die Vorstellung, dass die KWFB zu einer Kommission des ZV der FMH werden soll und die Schaffung einer Geschäftsprüfungskommission an Stelle der Finanzkommission. An mehreren ganztätigen Sitzungen wie auch an der Ärztekammer war der Vorstand durch seine Delegierten aktiv an der Strukturreform vertreten und involviert. Der Vorstand unterstützt die vorgesehene Neuschaffung einer beschlussfähigen Delegiertenversammlung an Stelle der rein konsultativen Präsidentenkonferenz und setzt sich für die numerische Redimensionierung der KWFB, jedoch unter Beibehaltung ihrer eigenständigen Stellung innerhalb der FMH, ein. Die Abstimmung sollte am erfolgen. Weiter- und Fortbildung: Der Vorstand hat auf Wunsch der FMH das Curriculum der Weiterbildung für den Facharzt sowie das Fortbildungsprogramm revidiert und verabschiedet. Beide Programme werden nun der KWFB zur Annahme empfohlen. Auf Antrag seiner SP-Gesellschaft SGG hat der Vorstand zudem die Kompetenzbestätigung der Gefässchirurgen bezüglich interventioneller Chirurgie zur Annahme an die KWFB empfohlen. Traumatologie: Das von der SGAUC vorgelegte Konzeptionspapier bezüglich Traumatologie führte zu weiteren Grundsatzüberlegungen im Vorstand. Der Vorstand vertritt klar die Ansicht, dass die Traumakompetenz integrierender Bestandteil der Weiterbildung und der Berufsausübung der Chirurgie ist und wird mit den Orthopäden erneut einen Lösungsvorschlag ausarbeiten, der die Traumatologie von beiden FG aus zugänglich macht. Finanzkommission: Der Vorstand hat die Mitglieder seiner Finanzkommission nominiert. Es sind dies: M. Erne (Präsident), J. Schmidli (Vizepräsident), A. Platz und M.P Sutter. Gleichzeitig wurde das Finanzreglement verabschiedet. Prüfungskommission: 2005 haben 54 Kandidaten und Kandidatinnen die Facharztprüfung abgelegt, 40 haben bestanden. Die relativ hohe Zahl lässt sich durch die letztmalig angewandte Übergangsbestimmung erklären. N. Renner tritt nach zwölfjähriger Mitgliedschaft aus der Prüfungskommission aus und wird durch A. Platz ersetzt. Die nächsten Prüfungstermine sind: 9. und 10. November Vorbereitungssymposium in Basel: Unter dem Patronat der SGC wird zum ersten Mal 2006 ein Vorbereitungskurs für die FA-Prüfungen in Basel durchgeführt. Es handelt sich dabei um eine Hilfestellung für die Kandidaten, vermittelt aber keinen verbindlichen Spiegel der Prüfungsinhalte. Diese werden weiterhin durch die Prüfungskommission definiert. Neue SGC-Dienstleistungen: Der Vorstand verabschiedete die von M. Heberer konzipierte Informationsbroschüre (Flyer) für die jungen Anwärter in Chirurgie. Eine CD mit dem Logbook in Excel und weiteren Informationen soll dem Flyer beigelegt werden. Der Vorstand beschliesst ebenfalls, die Schaffung eines neueren, zeitgemässen Logos der SGC weiter zu verfolgen. FMCH: Der Vorstand unterstützt die Aktivitäten seines Dachverbandes FMCH und nominierte M. Erne als SGC-Vertreter in die Finanzkommission der FMCH sowie W. Künzi (SGH) als seinen Vertreter für die Planung der im Jahr 2007 stattfindenden FMCH-Weiterbildungsveranstaltung zum Erhalt der Dignitäten. Rolf Schlumpf Jean Biaggi Informations consécutives aux réunions du comité Hommage au Prof. Dr. med. Hans Schwarz: Le comité a accueilli avec douleur la nouvelle de la disparition du Prof. Hans Schwarz, membre méritoire du comité, ancien président de la SSC ( ) et ancien médecin-chef à l hôpital Limmattal. Réforme structurelle de la FMH: la modification des tâches et compétences de la Chambre médicale, le remplacement de la conférence des présidents par une assemblée des délégués (représentée par des organisations faîtières), le projet de transformer la CFPC en une commission du CC de la FMH et la création d une commission d audit pour remplacer la commission financière sont les principaux éléments de la révision structurelle. Représenté par ses délégués durant plusieurs séances à temps plein et auprès de la Chambre médicale, le comité a été activement impliqué dans la réforme structurelle. Il approuve le projet de création d une assemblée des délégués ayant capacité de statuer afin de remplacer la conférence des présidents, purement consultative. Il œuvre pour le redimensionnement numérique de la CFPC, en maintenant, cependant, sa position autonome au sein de la FMH. Le vote va passer au 19 mai Formation continue et formation post-graduée: à la demande de la FMH, le comité a révisé le programme de formation post-graduée pour les médecins spécialistes ainsi que le programme de formation continue. Les deux programmes vont être soumis à la CFPC pour acceptation. En outre, le comité a recommandé à la CFPC une confirmation de la compétence des spécialistes de chirurgie vasculaire en matière de chirurgie interventionelle, à la demande de sa société représentant les formations approfondies, la SSCV. Traumatologie: le document conceptuel présenté par la SSCGU concernant la traumatologie a engendré de nouvelles réflexions fondamentales au sein du comité. Le comité est entièrement d avis que les compétences en matière de traumatologie font partie intégrante de la formation post-graduée et de la profession de chirurgien et envisage de proposer de nouveau, en collaboration avec les orthopédistes, une solution susceptible de rendre la traumatologie accessible aux deux sociétés. Commission financière: le comité a désigné les membres de sa commission financière. Il s agit de: M. Erne (président), J. Schmidli (vice-président), A. Platz et M.P. Sutter. Un règlement financier a été adopté également. Commission des examens: en 2005, 54 candidates et candidats ont passé l examen de spécialiste; 40 l ont réussi. Ce taux de réussite relativement élevé s explique par le règlement transitoire appliqué la dernière fois. Après 12 ans d affiliation, N. Renner quitte la commission des examens et sera remplacé par A. Platz. Les prochains examens auront lieu les: 9 et 10 novembre Symposium préparatoire à Bâle: parrainé par la SSC, un cours préparatoire aux examens de spécialiste aura lieu pour la première fois à Bâle, en Il s agira d une aide pour les candidats, mais le contenu des examens ne sera pas communiqué. Celui-ci sera, comme d habitude, défini par la commission des examens. Nouvelles prestations de la SSC: le comité a adopté la brochure d information (dépliant) conçue par M. Heberer pour les jeunes candidats en chirurgie. Ce dépliant sera accompagné d un CD contenant le logiciel Logbook pour le programme Excel et d autres informations. Le comité a décidé également de donner suite à son projet de création d un logo SSC plus moderne. FMCH: Le comité soutient les activités de son organisation faîtière, la FMCH, et a désigné M. Erne comme représentant de la SSC au sein de la commission financière de la FMCH. W. Künzi (SSCM) le remplacera lors de la programmation de la session de formation post-graduée de la FMCH prévue en 2007 pour le maintien des valeurs intrinsèques. Rolf Schlumpf Jean Biaggi 4

5 Information Basisexamen Chirurgie Prüfung der Grundkenntnisse in Chirurgie Examen des connaissances de base en chirurgie Für die Chirurgischen Fachgesellschaften, die auf Grund ihres Weiterbildungsprogramms die Prüfung der allgemeinen Grundkenntnisse (Basisexamen Chirurgie) als Voraussetzung zur Erlangung des Facharzttitels vorsehen, führt die FMCH das Basisexamen Chirurgie durch. Art der Prüfung: Schriftliche Prüfung nach dem Wahlantwortverfahren mit 150 Fragen in vier Stunden. Zeitpunkt: Es empfiehlt sich, das Basisexamen in der Regel nach den ersten zwei Jahren der Weiterbildung in allgemeiner Chirurgie zu absolvieren. Prüfungsdaten Samstag, 4. November 2006, Inselspital Bern und CHUV Lausanne Information: Alle Informationen sind über im Internet unter verfügbar: Broschüre mit Lernzielkatalog, Blueprint, empfohlene Literatur und Reglement sowie die Möglichkeit zur Selbstevaluation anhand einer Modellprüfung. Anmeldung: Bis 31. August 2006 direkt im Internet: Sekretariat: Klinik für Chirurgie, Kantonsspital, 9007 St. Gallen, Tel Prüfungsgebühr: Fr L examen de base en chirurgie est organisé par FMCH pour les sociétés où, conformément à leur programme de formation postgraduée, la réussite de l examen des connaissances de base est une condition requise pour l obtention du titre de spécialiste FMH. Type de l examen: Examen écrit avec 150 questions à choix multiple d une durée de 4 heures. Quand passer l'examen? D une manière générale, il est recommandé de passer l examen après les 2 premières années de formation postgraduée en chirurgie générale. Date de l examen Samedi 4 novembre 2006 à l Hôpital de l Ile à Berne et au CHUV à Lausanne Information: Toutes les informations se trouvent sur internet. On y trouve également une brochure avec le catalogue des objectifs d apprentissage, le blueprint, la littérature recommandée et le règlement ainsi que la possibilité de s'auto-tester au moyen d'un examen type. Inscription jusqu au 31 août 2006 par internet. Secrétariat: Clinique de chirurgie de l'hôpital cantonal de St Gall, tél Taxe d examen: Fr Antithrombotische Wirkung einfach und zuverlässig Fragmin: Breit einsetzbar 1 Auch zur Thromboembolie- Prophylaxe bei medizinischen Patienten zugelassen Referenzen: 1 Arzneimittel-Kompendium der Schweiz Lee AY et al. Low molecular weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. NEJM 2003; 349 (2): Büller HR et al. Antithrombotic therapy for veonus thrombolytic therapy. CHEST vol 126 (3) 2004; 401S-428S Fragmin: Überzeugendes Onkologieprofil 1,3 CLOT: Fragmin halbiert die Rezidivrate venöser Thromboembolien im Vergleich zur OAK *2 Kumulierte Wahrscheinlichkeit von Thromboembolie-Rezidiven (%) NNT=13-52% p = Tage Fragmin Orale Antikoagulation *Diese Indikation ist von Swissmedic noch nicht zugelassen Gekürzte Fachinformation Fragmin Wirkstoff: Dalteparin. Indikationen: Thromboembolieprophylaxe, u.a. Prophylaxe bei immobilisierten Patienten; Gerinnungshemmung während Hämodialyse/Hämofiltration; Therapie akuter tiefer Venenthrombosen; instabile koronare Herzkrankheit. Dosierung: Thromboembolieprophylaxe: IE s.c. 1x täglich; Patienten mit eingeschränkter Mobilität: 5000 IE s.c. 1x täglich während Tagen oder länger; Gerinnungshemmung während Hämodialyse/Hämofiltration: Bolusinjektion von IE i.v. oder IE/kg KG und anschliessend i.v. Infusion von IE/kg KG/Std; akute tiefe Venenthrombosen: 200 IE/kg KG s.c. 1x täglich; instabile koronare Herzkrankheit: 120 IE/kg KG s.c. 2x täglich kombiniert mit ASS. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit auf Dalteparin/Heparine; schwere Gerinnungsstörungen; akute Magen-/Darmulzera; Hirnblutung; bakterielle Endokarditis; drohende Fehlgeburt; operative Eingriffe am ZNS/Auge/Ohr; Regionalanästhesie bei Dosen >5000 IE/24 Std.; Mehrfach-Stechampulle: Schwangerschaft, Neu-/Frühgeborene (wegen Gehalt an Benzylalkohol). Vorsichtsmassnahmen: Thrombozytopenie, Thrombozytopathie, Leber-/Pankreaserkrankungen, Niereninsuffizienz, unkontrollierte Hypertonie, hypertensive/diabetische Retinopathien; Behandlung akuter tiefer Venenthrombosen: Thrombozytenzählung erforderlich; hohe Dosen bei frisch operierten Patienten, erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger thrombolytischer Behandlung, Entwicklung eines Spinal-/Epiduralhämatoms bei entsprechender Anästhesie, Untergewicht. Schwangerschaft/Stillzeit: Vorsicht ist geboten bei der Anwendung in der Schwangerschaft, da wenig klinische Erfahrung vorliegt. Abstillen wird empfohlen. Häufigste unerwünschte Wirkungen: Blutungen, Thrombozytopenie, Hämatome an der Injektionsstelle, vorübergehender Anstieg der Leberenzyme (ASAT, ALAT). Interaktionen: Thrombolytika, orale Antikoagulantien, Inhibitoren der Plättchenaggregation, NSAR, ASS, Dextran, Ticlopidine, systemische Glucocorticoide, Clopidogrel, Glykoproteinantagonisten IIb/IIIa. Packungen: s. Kompendium. Kassenzulässig. Verkaufskategorie B. Vertrieb: Pfizer AG, Zürich. Ausführliche Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz (05APR04) Pfizer AG Schärenmoosstr. 99 Postfach 8052 Zürich 5

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7 Information AO/ AOAA Anlässe AO International Hand and Wrist Course, Oberdorf AO Seminar, Oberdorf (Rund ums Knie) AO Kurse, Davos AO Kurse, Davos Kongresse SGC Jahreskongress, Lugano SICOT/ SIROT, Buenos Aires th European Trauma und Emergency Surgery EATES, Malmö Bieler Fortbildungstage SGAUC/ SGTV SGO Jahreskongress, Luzern DGU und DGO, Berlin Swiss Trauma Course, Strasbourg OTA, Phoenix, USA Management- und Führungsseminar 2006/2007 für Oberärztinnen und Oberärzte Der Kurs beinhaltet relevante Elemente des Führungs- und Managementalltags von Oberärztinnen und Oberärzten. Er wird in Zusammenarbeit mit der FMH und dem VSAO angeboten, ist von der FMH offiziell anerkannt (FMH approved) und kann als persönliche Fortbildung anerkannt werden. Kursinhalt: Führungsverständnis, Führungsstile, Analyse und Entwicklung des eigenen Führungsstils, Umgang mit Kritik Konfliktanalyse und Konfliktmanagement Gesprächsführung: Mitarbeitergespräche, Qualifikationsgespräche, schwierige Gespräche (nicht Patientengespräche) etc. Mitarbeiterentwicklung: Mitarbeiter fordern und fördern, Umgang mit schwierigen Mitarbeitern, Teambildung, Vereinbarungskultur Eigene Zukunftsperspektiven, Karriereplanung, Stellenbewerbung Spezifische Eigenheiten des Führungsalltags von Oberärztinnen und Oberärzten Grundsätze des Projektmanagements Zielpublikum: Oberärztinnen und Oberärzte aller medizinischen Fachgebiete Dozentinnen und Dozenten: Fachkompetente Experten vermitteln die jeweiligen Kursinhalte theoretisch und praxisbezogen. Kursdaten: 9. und 10. Oktober 2006, 7. und 8. Dezember 2006, März 2007, 1. Juni 2007 Kursorte: Mövenpick Hotel Egerkingen, Tageskurse ohne Übernachtung. Kurskosten: 8 Kurstage inklusive Mittagessen, Getränke, Pausenverpflegung, Infrastruktur, Kursunterlagen und Projektbetreuung: Fr. 4'800. Anmeldeschluss: 31. Juli 2006 Kursverantwortliche: Dr. med. Jean Biaggi MHA, Muri b. Bern; RA Dr. iur. Christoph Zenger, Bern Kurssekretariat zenger & biaggi, führungsseminare, Egghölzliweg 4a, Postfach 418, 3074 Muri Tel , Fax , 9 th Postgraduate Course in Surgical Oncology Schwerpunktsymposium Biel 2007 Under the auspices of the Swiss Society of Surgery In collaboration with CAO and ACO Biel / Bienne, Thursday / Friday 10th / 11th May Current approaches and novel strategies in COLORECTAL CANCER Organized by Monika Richter and Urban Laffer GASTRIC CANCER Organized by Daniel Oertli and Walter R. Marti QUALITY ASSURANCE, SKILLS, AND EDUCTION IN SURGICAL ONCOLOGY Organized by Jürg Metzger PALLIATION IN SURGICAL ONCOLOGY Organized by Daniel Candinas, Ueli Güller, and Markus Zuber State of the Art Lectures for General Surgeons in GALLBLADDER CARCINOMA Organized by Markus Zuber CARCINOID OF THE GI-SYSTEM Organized by Monika Richter and Urban Laffer COURS DE BASE Techniques de base en laparoscopie Jeudi 9 mars 2006 Dr Alain Garcia et Jeudi 4 mai 2006 Théorie: la tour de laparoscopie, principe et réglages. 7 points SSC Pratique: entraînement sur pop-trainer. Cours de base de sutures Jeudi 16 mars 2006 Drs Michael Chilcott et Alain Garcia 6 points SSC Théorie: Cicatrisation. Fils et aiguilles. Pratique: Nœuds et ligatures. Sutures et anastomoses. Sutures mécaniques et laparoscopiques Vendredi 19 mai 2006 Drs Karim Francis et Philippe Zurbuchen 6 points SSC Sutures manuelles et mécaniques, par voie ouverte et sur pop-trainer. COURS AVANCES en collaboration avec le CHUV (matin: live / après-midi: pratique sur cadavre) HERNIE Vendredi 9 juin 2006 COLON GAUCHE Vendredi 27 octobre 2006 Cours pratique: Live: Faculté de Médecine Hôpitaux Universitaires de Genève 1 rue Michel-Servet, 1205 Genève 24 rue Micheli-du-Crest, 1205 Genève 7

8 Focus Résections hépatiques et instrumentation Les points importants d une résection hépatique basés sur une expérience de plus de 500 hépatectomies Gilles Mentha, Les indications à une hépatectomie partielle ont augmenté pour les lésions focales du foie, bénignes ou malignes. La mortalité des résections hépatiques a également considérablement diminué et est actuellement inférieure à 2 % dans la majorité des centres hépato-biliaires spécialisés (1,2). Le risque des résections hépatiques électives sur foie non cirrhotique et non cholestatique a été estimé à 1% (1,3). Il est intéressant de constater que comme dans toute chirurgie spécialisée, la mortalité et la morbidité diminuent inversement au nombre de cas réalisés par année, que ce soit en post-opératoire immédiat ou à long terme pour les cancers (4,5). Parallèlement les techniques ont évolué. Le développement de la transplantation hépatique a permis d adapter des techniques de transplantation (donneurs vivants, bipartition du foie, anastomoses biliaires intra-hépatiques, circulation extra-corporelle, refroidissement in situ, etc..) aux résections hépatiques partielles. De plus les progrès de la radiologie diagnostique et de la radiologie interventionnelle ont permis d une part la détection de nodules tumoraux de 5mm et moins (par exemple IRM avec utilisation de manganèse pour les métastases) et l embolisation portale pré-opératoire a permis de réaliser des hépatectomies larges avec un risque minimisé, la régénération hépatique ayant été déjà réalisée partiellement en pré-opératoire. Les résections étagées dans le temps et programmées, généralement pour des métastases bilobaires sont devenues plus fréquentes ces dernières années car cette technique permet des résections R0 sans risque majoré d insuffisance hépato-cellulaire post-opératoire. L échographie per-opératoire est devenue un examen indispensable des chirurgiens hépatiques permettant la détection de nodules hépatiques non visibles et non palpables en profondeur du foie. Elle permet également de suivre une ligne de section à distance d une tumeur en étant averti d un vaisseau à préserver en profondeur. Couplée au Doppler, elle permet de vérifier les flux vasculaires pendant et en fin de résection. Les techniques de clampage vasculaire ont également varié passant des manœuvres de Pringle continues simples aux clampages pédiculaires itératifs, à l exclusion vasculaire totale du foie (EVF) adaptée à une difficulté particulière, à une EVF d un foie partiel avec contrôle sélectif d une ou de 2 veines sus-hépatiques et d un pédicule glissonien isolé. Différents moyens techniques Enfin, les différents moyens techniques pour sectionner le foie et traiter la tranche de section ont été multipliés ces 20 dernières années ce qui pourrait démontrer qu il n existe pas qu une technique idéale mais que cette technique idéale peut varier en fonction de l expérience de l opérateur, du type d hépatectomie et de l indication à la résection. Dans ce cadre, nous ne voulons pas discuter de manière exhaustive tous les différents moyens techniques pour sectionner le parenchyme hépatique passant de la pince de Kelly, au CUSA, au waterjet, à l ultracision, au Ligasur, au floating ball, au Habib 4x, etc ainsi que ce qu il faut mettre sur la tranche (rien ou du 8

9 Focus temps, différentes colles de fibrine, du Tabotamp, Spongel ou Tachosil, etc.) mais donner un avis personnel basé sur une expérience de plus de 500 hépatectomies. Depuis le 1er janvier 1991 à ce jour 551 hépatectomies consécutives ont été réalisées à Genève avec une mortalité post-opératoire de 0.7% correspondant à 4 décès post-opératoires. Deux cent quarante sept hépatectomies (45%) étaient majeures et seuls 36% patients ont été transfusés. La plupart de ces hépatectomies ont été réalisées sans aucun clampage (57%) et sans transfusion (64%). Moins de 10% des patients ont reçu plus de 2 culots globulaires. Quarante cinq malades ont eu 2 hépatectomies et 2 malades 3 hépatectomies. Une embolisation portale pré-opératoire a été utilisée 22 fois comme manœuvre pro-générative du foie devant rester en place. Une exclusion vasculaire totale du foie a été utilisée 49 fois mais seulement 3 fois depuis le 1er janvier 2000 pour 270 hépatectomies. Ceci démontre que la plupart des hépatectomies peuvent être réalisées sans clampage et sans transfusion par une équipe entraînée à ce type de chirurgie spécialisée comme l ont appris les chirurgiens réalisant des prélèvements hépatiques pour un don vivant, situation où l on évite généralement les clampages. Les points importants ont été une réflexion sur le dossier permettant de définir la stratégie à appliquer à chaque malade en fonction du risque opératoire général, de l indication à l hépatectomie, de la quantité et de la qualité du parenchyme hépatique devant rester en place (normal, stéatose, stéatohépatite, fibrose, cirrhose, etc.). Préparation à la parenchymotomie En per-opératoire, il est essentiel que la patient soit gardé à la limite du sous-remplissage par les anesthésistes avec des perfusions de l ordre de 300 à 500 cc maximum par heure en essayant de garder la PVC en dessous de 6 mm HG (mesurée ou estimée car beaucoup de nos malades même en vue d une hépatectomie majeure n ont pas de voie centrale). Ensuite, il faut toujours préparer la possibilité d un clampage pédiculaire simple (Pringle) avant de mobiliser le foie, particulièrement lorsque qu il s agit de grandes tumeurs molles pouvant se déchirer, même si l utilisation d un clampage n est pas la règle. La dissection extra-hépatique est importante pour libérer le foie de ses attaches et pour avoir une grande liberté de manœuvre. L échographie est réalisée après cette mobilisation afin de pouvoir inspecter, palper le foie et poser la sonde sur toutes les faces du foie en se guidant avec l imagerie pré-opératoire (CTscan, IRM) affichée en salle. C est un temps important de l opération qui va confirmer le geste prévu ou modifier la tactique (en particulier avec des métastases insoupçonnées). En cas d hépatectomie droite ou gauche, la dissection première du pédicule hépatique est réalisée avec ligature de la branche artérielle et de la branche portale du foie à enlever lorsque que l anatomie est claire et la décision opératoire certaine. En cas de doute, aucune ligature n est réalisée mais les vaisseaux afférents seront simplement clampés pendant la parenchymotomie. Au préalable, en cas d hépatectomie droite les veines hépatiques accessoires sont sectionnées sur ligatures ou sur clips tout le long de la veine cave rétrohépatique et un fil de Vicryl 2-0 est laissé autour de la veine sus-hépatique droite qui est laissée libre. En cas de tumeur au contact des veines sus-hépatiques et en particulier en cas de compression d une ou de 2 d entre-elles, une exclusion vasculaire du foie (EVF) est alors préparée car dans ce cas il peut y avoir une redistribution anarchique des flux intrahépatiques avec une hyperpression veineuse qui ne permet pas l hépatectomie sans hémorragie importante (6). A l exception de ce rare cas et des tumeurs envahissant la veine cave, l EVF est rarement nécessaire. La parenchymotomie débute entre 2 fils de suspension de chaque côté de la ligne de résection. S il n y a pas de raison cancérologique, la ligne de résection passera juste à l intérieur de la démarcation ischémique du foie devant être réséqué afin de bénéficier de la diminution du flux vasculaire et de ne pas laisser trop de parenchyme dévascularisé. Comment réaliser la parenchymotomie? Chaque chirurgien hépatique doit avoir réalisé des hépatectomies avec la technique de la Kellyclasie (écrasement par pince du parenchyme permettant de repérer les vaisseaux) car souvent en urgence, en cas de traumatisme hépatique ou dans des hôpitaux où une infrastructure perfectionnée n est pas disponible, la Kellyclasie reste un moyen sûr et rapide de mener à bien une parenchymotomie. La voie d abord utilisée et le clampage itératif du pédicule hépatique sont les éléments clefs du traitement chirurgical des traumatismes délabrants du foie droit (7). En situation élective, il n est nul besoin de clamper le pédicule hépatique en l absence de saignement et 9

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11 Focus des hépatectomies majeures peuvent être réalisées à la Kellyclasie sans clampage et sans transfusion. Quel que soit le moyen utilisé pour sectionner le foie, si une manœuvre de Pringle a été préparée, la parenchymotomie débute sans aucun clampage. Ce n est qu en cas de saignement majoré, laissant supposer qu il faudra transfuser le patient, qu un clampage est effectué par un clamp aortique gainé de gauche à droite du pédicule. On réalise un clampage itératif de avec au moins 5 de déclampage. Pendant ce déclampage, le foie est refermé sur une compresse humide et l échographie peut être refaite pendant ces périodes. S il existe une hépatopathie chronique (cirrhose, hépatite virale avec transaminases anormales, lésions de chimiothérapie) le temps de déclampage est augmenté à Ceci nous a permis de réaliser un clampage total additionné de plus de 90 minutes dans certains cas difficiles avec plusieurs résections gauches et droites sur le foie sans effets nocifs post-opératoires observés. Plus souvent le CUSA (bistouri ultrasonique) est utilisé. Son avantage, plus marqué chez les donneurs vivants, est de pouvoir visualiser les vaisseaux et de les disséquer suffisamment sans saignement important pour les identifier. En effet, dans certaines situations comme le donneur vivant ou des résections segmentaires (par exemple résection du segment V en conservant le pédicule portal du VIII ou l inverse) la conservation d un pédicule portal avec sa voie biliaire, son artère et sa veine porte est essentiel et exige une dissection très précise en particulier si la tumeur devant être réséquée est à quelques millimètres. C est souvent pendant ce temps opératoire que le pédicule hépatique est clampé ou en cas de tumeur à proximité d une veine sus-hépatique devant être conservée qu une EVF est réalisée pendant juste le temps de la dissection réparation de la veine hépatique (6). D autre part, l hémostase des petits saignements causés par la dissection est assurée par coagulation avec la pincette bipolaire irriguée qui a comme avantage de ne pas se charbonner. Si la pression veineuse est basse et qu il n y a pas de compression importante de veines sus-hépatiques, cette technique permet une hépatectomie majeure avec des pertes sanguines estimées entre 400 et 600cc. Instruments et méthodes Nous utilisons peu l instrument de l ultracision bien que celui-ci soit efficace pour l hémostase des résections de tumeurs périphériques inférieures du foie où il n y a pas de gros troncs veineux hépatiques et où il n est pas nécessaire de reconnaître exactement les vaisseaux à sectionner. Certains groupes l utilisent même pour la bipartition d un foie entre lobe gauche et lobe droit, région à sectionner où il y a peu de vaisseaux importants à l exception en arrière de veines hépatiques reliant les veines hépatiques médiane et gauche. De même le Floating Ball et sa nouvelle version le TissueLink (système de radiofréquence) permettent une hémostase satisfaisante et des pertes de sang limitées. Elle est cependant plus difficile à utiliser le long des gros troncs sus-hépatiques comme cela a déjà été décrit (8), la largeur de la nécrose hépatique est plus importante (5 mm voire plus en cas de clampage pédiculaire associé) ce qui peut être un avantage dans la région péritumorale mais un désavantage potentiel lorsque la réserve hépatique est limitée soit par une hépatopathie chronique (cirrhose, fibrose, stéatose majeure, SOS sur chimiothérapie (9), etc..) soit en cas d hépatectomie large (généralement une hépatectomie droite élargie au IV et/ou au I). D autre part, il y a un risque de thermocoagulation le long de voies biliaires devant rester en place et donc il faut être très prudent en cas de dissection péri-hilaire. Le Habib 4x resection device fonctionne également par émission d ondes de radiofréquence transmises par 4 électrodes dans le tissu avec section au scalpel au milieu du parenchyme traité (10). Cette technique (que nous n avons pas encore utilisée) est certainement très efficace pour obtenir une hémostase et même une bilistase, cependant de même que le TissueLink elle ne paraît pas être la meilleure technique pour le donneur vivant ou pour la dissection précise de vaisseaux ou voies biliaires devant rester en place. Nous n avons pas l expérience du water jet dissector qui ne nous a jamais paru avoir un avantage important sur les autres techniques: une étude prospective randomisée portant sur 61 patients avait montré un avantage en terme de perte sanguine et de clampage du pédicule hépatique au water jet dissector sur le CUSA. Cependant les 61 malades avaient été recrutés sur 6 ans (10 patients / année) et les pertes de sang constatées dans chacun des groupes (1479 versus 1796 cc) ainsi que les transfusions nécessaires (1.69 versus 2.48) ou les clampages pédiculaires (29 et 39 minutes) apparaissent élevés dans les 2 groupes suggérant à cette époque ( ) une expérience limitée des opérateurs (11). L étude prospective randomisée monocentrique du centre de Zürich portant sur 100 patients non cirrhotiques et non cholestatiques avec 4 techniques différentes n a pas montré de différences entre l utilisation de l Hydrojet et du CUSA avec 8 patients transfusés (sur 25) et le même nombre de décès (2 patients) ou complications graves dans chacun de ces 2 premiers groupes. Si dans cette étude, le 3ème groupe TissueLink a été équivalent aux 2 groupes précédents, la Kellyclasie ( clamp crushing technique) chez le 4ème groupe a été considérée comme plus performante en termes de pertes de sang, de transfusions, de vitesse d exécution de la parenchymotomie et donc la technique standard à utiliser chez ce type de patients (12). Cependant dans cette étude, la kellyclasie a toujours été réalisée sous clampage pédiculaire continu contrairement aux 3 autres techniques où la manœuvre de Pringle a été faite à la demande et seulement dans environ un tiers des cas des 3 autres groupes. Il nous semble que la Kellyclasie peut être utilisée avec efficacité sans clampage initial comme les autres méthodes. Avantages et inconvénients Au total, chaque technique a des avantages et des inconvénients. L expérience du chirugien hépatique avec une technique ou 2 techniques combinées (qui permettent de réaliser n importe quelle hépatectomie sur foie sain, stéatosique ou cirrhotique) est certainement prépondérante. La kellyclasie peut être utilisée sur tous les parenchymes mais a certainement moins de finesse que le CUSA pour la dissection des 11

12 Focus branches biliaires et des troncs sus-hépatiques principaux. Associé à la pincette bipolaire pour la coagulation des petits pédicules hémorragiques, cette technique nous a paru la plus sûre dans la majorité des hépatectomies complexes. Il n est jamais nécessaire de débuter la parenchymotomie sous clampage et ce n est qu en cas de saignement trop important que le clampage du pédicule hépatique est réalisé. Le clampage intermittent de avec 7-10 de déclampage sur un foie cirrhotique ou anormal peut être répété de multiples fois avec un risque minimum. Le temps opératoire total est certainement majoré mais la diminution du risque d insuffisance hépatocellulaire post-opératoire en vaut la peine. L EVF n est utilisée que sélectivement pour les tumeurs comprimant les veines sushépatiques avec parfois recirculation anarchique de celles-ci pouvant majorer le saignement. En conclusion, la chirurgie hépatique ou hépatobiliaire, couplée à la transplantation du foie avec les bipartitions et les donneurs vivants, s est développée en parallèle avec de nouveaux instruments. Aujourd hui, l échographie per-opératoire est devenue indispensable au chirurgien hépatique. Le CUSA est certainement le moyen le plus utilisé pour la parenchymotomie à travers les centres hépatobiliaires et de transplantation en raison de sa délicatesse et précision pour toutes les types d hépatectomie. La Kellyclasie garde toute son utilité et reste une solution de secours dans plusieurs situations. Cependant le nombre de nouveaux instruments développés pour la section du parenchyme hépatique suggère qu il y plusieurs façons de la réaliser avec des pertes sanguines très faibles et une excellente bilistase. Chaque firme perfectionnant son appareillage, il est possible qu un ou plusieurs appareils deviennent très performant ces prochaines années. Cependant, la réflexion sur le dossier, l expérience et la connaissance de la chirurgie hépatique vont rester prédominantes pour réaliser des hépatectomies difficiles sans ischémie hépatique et sans pertes de sang majeures associées à une mortalité post-opératoire inférieure à 2%, et en augmentant considérablement la survie des malades à long terme pour les pathologies cancéreuses. Le traitement de la tranche de section Le traitement de la tranche est également sujet à débat. Il est rare de constater un saignement important. Le tamponnement associé à quelques ligatures de Vicryl 3-0 suffisent la plupart du temps à avoir une tranche sèche. La coagulation à l ARGON permet de parfaire cette hémostase. Nous avons rajouté du Tissucol et du Tabotamp sur la tranche très fréquemment. Si nous n avons qu exceptionnellement réopéré un patient pour hémostase avec cette technique, le risque est qu une fuite biliaire reste masquée jusqu au retrait du drain de sécurité que nous conservons pour toute hépatectomie large ou à risque de fuite biliaire. Pour cette raison, nous évitons de rajouter un hémostatique près de la plaque hilaire d où proviennent le plus souvent d éventuelles fuites biliaires. Une épreuve au bleu de méthylène (dilution 1/50) injecté en transcystique avec clampage du bas cholédoque, et souvent associée aux lunettes microchirurgicales, permet de repérer d éventuelles fuites biliaires : cette épreuve au bleu est réalisée chaque fois qu elle est possible pour les hépatectomies majeures. Récemment, le Tachosil nous a semblé un excellent hémostatique sur une tranche encore un peu hémorragique mais finalement n est assez rarement nécessaire lorsque l on a pris un peu de temps pour parfaire l hémostase. La surveillance post-opératoire En post-opératoire, les patients passent une nuit en salle de réveil et seuls des patients à risques pulmonaire ou cardiaque vont aux soins intensifs. Chez tous ces malades, même après une hépatectomie majeure, la liquémine intra-veineuse en débit continu débute à petite dose dès que le PTT est inférieur à 36 secondes en salle de réveil. Des bas anti-thrombose, un inhibiteur de la pompe à proton et de la physiothérapie respiratoire sont administrés à tous les patients. Une surveillance stricte des tests biologiques sont effectués chaque jour, associée à la mesure de la bilirubine dans le liquide de drainage. Références 1. Strong RW., Lynch SV., Wall DR., Ong TH. The safety of elective liver resection in a special unit. Aust N Z J Surg 1994; 64: Wei AC., Greig PD., Grant D., Taylor B., Langer B., Gallinger S.. Survival after hepatic resection for colorectal metastases: a 10-year experience. Ann Surg Oncol in press Belghiti J., Hiramatsu K., Benoist S., Massault PF., Sauvanet A., Farges O. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J am Coll Surg 2000; 191: Choti MA., Bowman HM., Pitt HA., Sosa JA., Sitzmann JV., Cameron JL., Gordon TA. Should hepatic resections be performed at high-volume referral centres? J Gastrointest Surg. 1998; 2: Fong Y., Gonen M., Rubin D., Radzyner M., Brennan MF. Long-term survival is superior after resection for cancer in high-volume centers. Ann Surg 2005; 242: Berney T., Mentha G., Morel Ph. Total vascular exclusion of the liver for the resection of lesions in contact with the vena cava or the hepatic veins. Br J Surg 1998; 85: Berney T., Morel Ph., Huber O., Zurbuchen Ph., Mentha G. A combined midline-transverse surgical approach for severe blunt injuries to the right liver. J Trauma 2000; 48: Poon RT., Fan ST., Wong J. Liver resection using a saline-linked radiofrequency dissecting sealer for transection of the liver. J Am Coll Surg 2005;200: Rubbia-Brandt L. Audard V., Sartoretti P., Roth A., Brezault C., Le Charpentier M., Dousset B., Morel Ph., Soubrane O., Chaussade S., Mentha G., Terris B. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2004; 15: Weber JC., Navarra G., Jiao LR., Nicholls JP., Jensen SL., Habib NA. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg 2002; 236: Rau HG., Wichmann MW., Schinkel S., Buttler E., Pickelmann S., Schauer R., Schildberg FW. Wasserstrahldissektion bei Leberresektion: Ultraschallaspirator versus Jet-Cutter. Eine prospektiv randomisierte Studie. Zentralbl Chir 2001; 126: Lesurtel M., Selzner M., Petrowsky H., McCormack L., Clavien PA. How should transection of the liver be performed? A prospective randomized study in 100 consecutive patients : comparing four different transection strategies. Ann Surg 2005; 242:

13 Varioscope M5 revolutioniert die Operationsbedingungen im Chirurgiebereich! Life Optics Erfinder der Varioscopie und weltweit führender Hersteller von kopfgetragenen Vision Systemen setzt mit dem Varioscope M5 neue Maßstäbe für chirurgische Sehhilfen und hat es geschafft die Operations-Mikroskope mit all ihren Features auf ein kopfgetragenes Vision System zu miniaturisieren. Varioscopy Der Erfolg von mikrochirurgischen Eingriffen hängt im Wesentlichen von der Erkennung feinster Details (Mikrostrukturen) ab. Während einer Operation ist der Arzt mit einer Vielzahl von rasch wechselnden Situationen konfrontiert. Um in jeder dieser Situationen optimal arbeiten zu können, müssten verschiedene optische Systeme zur Unterstützung der natürlichen Sehkraft eingesetzt werden. So benötigt der Arzt zum Beispiel für die Mikrochirurgie meist einen hohen Vergrößerungsfaktor. Im nächsten Moment kann ein weites Sehfeld erforderlich sein, um einen Überblick über das Operationsfeld zu erhalten und zu einem anderen Zeitpunkt erfordert der Eingriff eine rasche Veränderung des Arbeitsabstandes. Traditionelle Sehhilfen OP-Mikroskope und Lupenbrillen können diesen unterschiedlichen Anforderungen nicht entsprechen. OP-Mikroskope auf der einen Seite ermöglichen zwar verschiedene Vergrößerungsfaktoren, sind dabei aber groß, schwer, unhandlich und teuer. Ein weit größerer Nachteil ist, dass bereits kleinste Bewegungen des Chirurgen und/oder des Patienten das Sehvermögen des Benutzers beeinträchtigen, wenn etwa der anvisierte Bereich aus dem Blickfeld gerät. Lupenbrillen auf der anderen Seite sind auf einen Vergrößerungsfaktor je Brille beschränkt. Dadurch sind Chirurgen am Beginn einer Operation dazu gezwungen, einen Kompromiss zwischen den zu erwartenden unterschiedlichen Vergrößerungsanforderungen während der Operationen einzugehen mit dem Ergebnis, dass die gewählte Vergrößerung meist nicht optimal ist. Darüber hinaus führt eine geringe Veränderung des Arbeitsabstands zu unscharfen Bildern. Lupenbrillen und Mikroskope wurden über die Jahre nur in kleinen Details verbessert, aber nicht signifikant verändert. Die Varioscopy liefert einen völlig neuen Denkansatz: High-End Mikroskope zu miniaturisieren und mit der Flexibilität kopfgetragener Systeme zu verbinden. Die Varioscope vereinen somit die besten Eigenschaften beider Systeme - die Flexibilität, das leichte Gewicht und den unkomplizierten Gebrauch der Lupenbrillen mit der Funktionalität und Vergrößerungskraft eines Highend Mikroskops. Außerdem erweitert die Varioscopy die kopfgetragenen Sehhilfen um zusätzliche Eigenschaften und bietet neue Behandlungsmöglichkeiten und ein beinahe uneingeschränktes Einsatzgebiet. Wenn man bedenkt, dass traditionelle Operations-Mikroskope aufgrund des kleinen Sehfeldes und der geringen Tiefenschärfe nur in 2 % aller chirurgischen Anwendungen verwendet werden können, stehen höchste optische Qualität, hohe Vergrößerung, koaxiales Licht und integrierte Kamera nur für eine sehr kleine Gruppe von Benutzern zur Verfügung. Das Varioscope bietet allen Chirurgen in verschiedenen mikrochirurgischen Disziplinen diese Eigenschaften kombiniert mit der Flexibilität eines kopfgetragenen optischen Systems. Mit seinen Funktionen setzen die Varioscope neue Standards für chirurgische Sehhilfen: Das Varioscope M5 kombiniert die traditionellen Eigenschaften der Varioscope (Autofokus, Zoom und Parallaxenausgleich) mit koaxialem Licht und der Möglichkeit zur Dokumentation aus dem Blickwinkel des Chirurgen. Neuartige Features zeichnen das Varioscope M5 aus: Autofokus: garantiert ein kristallklares 3D Bild in einem Arbeitsabstand von 300 bis 700 mm Integriertes koaxiales Licht: ermöglicht eine schattenfreie Ausleuchtung des Operationsfeldes Integriertes Kamerasystem: das Varioscope M5 ist weltweit das einzige kopfgetragene Vision System das eine Dokumentation aus der Sicht des Anwenders ermöglicht Außergewöhnlich großes Sehfeld: abhängig von der gewählten Vergrößerung beträgt das Sehfeld von 30 bis 224 mm und bietet so eine einzigartige Übersicht über das Operationsfeld Zoom: erlaubt eine stufenlose und freie Auswahl von Vergrößerungsfaktoren zwischen 2.0 und 9.0 Uneingeschränkte Anwendungsmöglichkeit: durch variable Pupillendistanz und Korrekturmöglichkeit der individuellen Augendaten kann das Varioscope M5 rasch an jeden Anwender angepasst und schnell und unkompliziert in mehreren Operationssälen angewendet werden Interessiert? Ihre Generalvertretung in der Schweiz: DELTAMED-ERBE AG Fröschenweidstrasse Winterthur Tel Fax

14 Eclipse Biogel Ein neues Zeitalter in der Handschuhtechnologie Deproteinisierte Latexhandschuhe, die alle anderen in den Schatten stellen Regent Medical, Regent Medical Logo, Biogel und Eclipse sind in Großbritannien, den USA und/oder anderen Ländern eingetragene Warenzeichen der Regent Medical Overseas Limited. Vertrieb Schweiz: Globopharm AG Seestrasse 200 CH-8700 Küssnacht Telefon: Telefax: Internet:

15 Innovativer OP-Latexhandschuh: Komfort bei reduziertem Allergierisiko Es besteht Konsens darüber, dass gepuderte Latexhandschuhe bei Operationen nicht mehr verwendet werden sollen. Bekannterweise ist es der Puder, der die Übertragung allergener Latexproteine fördert und somit ein erhebliches Risiko für das OP-Personal darstellen kann. Der neue puderfreie Biogel EclipseTM von Regent Medical ist der weltweit erste OP-Handschuh, der zusätzlich aus deproteinisiertem Naturkautschuklatex hergestellt wird. Er kann damit dazu beitragen, das Risiko für Latexallergien weiter zu senken. Bilder: Regent Medical Allerdings müssen Personen, die bereits gegenüber Latex sensibilisiert oder stark gefährdet sind, weiterhin einen komplett latexfreien Handschuh tragen. Passform, Tragegefühl und Tragekomfort von Naturkautschuk Zusätzlich zu weniger Sorgen im Hinblick auf Latexallergien gewährleistet dieser innovative OP-Handschuh eine Verbesserung an Passform, Tragegefühl und Tragekomfort bei Naturkautschuklatex, denn er ist 20 % dünner als standardmäßige Biogel Handschuhe und 30 % weicher als Biogel Super-Sensitive. Die Beschaffung von Handschuhen höchster Qualität als bestgeeignete Schutzmaßnahme gegen Viren und Bakterien ist im heutigen Gesundheitswesen von größter Bedeutung. Eine durch Naturkautschuk verursachte Entstehung einer beruflich erworbenen Kontakturtikaria lässt sich weitgehend verhindern, wenn auf die Verwendung gepuderter Handschuhe verzichtet wird. Dies erklärt größtenteils, warum in Krankenhäusern, die das Tragen puderfreier Latexhandschuhe zum Standard erklärt haben, ein starker Rückgang der Inzidenz von mit Handschuhen einhergehenden Allergien gegen Naturkautschuklatex verzeichnet wird. Handschuhe aus Naturkautschuk mit erheblich reduziertem allergenen Potenzial Der neue Biogel Eclipse OP-Handschuh ist nicht nur puderfrei, sondern er ist der erste OP-Handschuh, der aus deproteinisiertem Naturkautschuklatex angefertigt wird. Der deproteinisierte Latex enthält eine so geringe Konzentration von Proteinen, dass diese praktisch nicht mehr nachweisbar sind. Mittels ELISA-Analyse sind in diesem deproteinisierten Latex bis zu 90 % weniger Proteine nachweisbar als in rohem Naturkautschuklatex. In Biogel Eclipse Handschuhen konnte in der Analyse kein extrahierbares antigenes Protein mehr nachgewiesen werden. Der praktische Nutzen besteht in deutlich reduzierten Mengen an Allergenen und extrem niedrigen Rückständen chemischer Beschleuniger bei wirksamem Barriereschutz. Barriereschutz bei geringem Sensibilisierungspotenzial In vielen Fällen kann dadurch jetzt ein wirksamer Barriereschutz erzielt werden, ohne die hohen Kosten einer umfassenden Bereitstellung von latexfreien Handschuhen in Kauf nehmen zu müssen. Denn für die überwiegende Mehrheit von Handschuh-Anwendern, bei denen kein hohes Sensibilisierungsrisiko besteht, ist eine Umstellung auf latexfreie Handschuhe nicht mehr erforderlich. Selbst bei diesen Parametern für Geschmeidigkeit und Tastgefühl weist Biogel Eclipse im Vergleich zu vielen anderen hochwertigen Handschuhprodukten eine 30 % höhere Reißfestigkeit auf und bietet damit eine außergewöhnliche taktile Sensibilität ohne Einschränkungen der Barrierewirkung. Dank der Biogel-Polymer-Innenbeschichtung ist der Handschuh auch mit feuchten Händen leicht anzuziehen und schützt die Hände vor transepidermalem Wasserverlust. Eine vor kurzem in einem großen Krankenhaus in Großbritannien durchgeführte Bewertung von OP-Handschuhen mündete in der Empfehlung, auf Biogel Eclipse und nicht etwa auf einen latexfreien Handschuh umzustellen. Quelle: Regent Medical Overseas Ltd., 2005.

16 Research Science Platelet-Derived Serotonin Mediates Liver Regeneration Journal of Clinical Oncology Etiology of Solitary Extrapulmonary Positron Emission Tomography and Computed Tomography Findings in Patients with Lung Cancer Annals of Surgery Detecting pheochromocytoma: defining the most sensitive test Lesurtel M,Graf R, Aleil B, Walther DJ, Tian Y, Jochum W, Gachet C, Bader M, Clavien PA Lardinois D, Weder W, Roudas M, von Schulthess GK, Tutic M, Moch H, Stahel RA, Steinert HC Güller U 1,2, Turek J 2, Eubanks S 3, DeLong ER 4, Oertli D 1, Feldman JM 5 Department of Visceral and Transplantation Surgery, University Hospital of Zurich The liver can regenerate its volume after major tissue loss. In a mouse model of liver regeneration, thrombocytopenia, or impaired platelet activity resulted in the failure to initiate cellular proliferation in the liver. Platelets are major carriers of serotonin in the blood. In thrombocytopenic mice, a serotonin agonist reconstituted liver proliferation. The expression of 5-HT2A and 2B subtype serotonin receptors in the liver increased after hepatectomy. Antagonists of 5-HT2A and 2B receptors inhibited liver regeneration. Liver regeneration was also blunted in mice lacking tryptophan hydroxylase 1, which is the rate-limiting enzyme for the synthesis of peripheral serotonin. This failure of regeneration was rescued by reloading serotonin-free platelets with a serotonin precursor molecule. These results suggest that platelet-derived serotonin is involved in the initiation of liver regeneration. Division of Thoracic Surgery, University Hospital Zurich Purpose: The aim of this prospective study was to assess the incidence and the nature of solitary extrapulmonary [18F] fluorodeoxyglucose (FDG) accumulations in patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC) staged with integrated positron emission tomography and computed tomography (PET/CT) and to evaluate the impact on management. Methods: A total of 350 patients with NSCLC underwent whole-body PET/CT imaging. All solitary extrapulmonary FDG accumulations were evaluated by histopathology, further imaging, or clinical follow-up. Results: PET/CT imaging revealed extrapulmonary lesions in 110 patients. In 72 patients (21%), solitary lesions were present. A diagnosis was obtained in 69 of these patients, including 37 (54%) with solitary metastases and 32 (46%) with lesions unrelated to the lung primary. Histopathologic examinations of these 32 lesions revealed a second clinically unsuspected malignancy or a recurrence of a previous diagnosed carcinoma in six patients (19%) and a benign tumor or inflammatory lesion in 26 patients (81%). The six malignancies consisted of carcinoma of the breast in two patients, and carcinoma of the orbit, esophagus, prostate, and non-hodgkin's lymphoma in one patient each. Benign tumors and inflammatory lesions included eight colon adenomas, four Warthin's tumors, one granuloma of the lower jaw, one adenoma of the thyroid gland, one compensatory muscle activity due to vocal chord palsy, two occurrences of arthritis, three occurrences of reflux esophagitis, two occurrences of pancreatitis, two occurrences of diverticulitis, one hemorrhoidal inflammation, and one rib fracture. Conclusions: Solitary extrapulmonary FDG accumulations in patients with newly diagnosed lung cancer should be analyzed critically for correct staging and optimal therapy, given that up to half of the lesions may represent unrelated malignancies or benign disease. 1 Department of Surgery, Divisions of General Surgery and Surgical Research, University Hospital Basel 2 Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham/NC 3 Department of Surgery, University of Missouri, Colombia/MO 4 Department of Biostatistics, Duke University Medical Center, Durham/NC 5 Durham Veterans Affairs Medical Center, Division of Endocrinology, Department of Medicine, Duke University Medical Center, Durham/NC Background: Pheochromocytoma is a rare, catecholamine producing tumor with preferential localization in the adrenal gland. Despite its importance, the most sensitive test to establish the diagnosis remains to be defined. The objective of the present investigation was to define the most sensitive biochemical test to establish the diagnosis of pheochromocytoma and also to assess the potential role of iodine 131-labeled metaiodobenzylguanidine scintigraphy ( 131 I-MIBG) in the diagnosis of this tumor. Methods: Prospective data collection was done on patients with pheochromocytoma treated at the Duke University Medical Center and the Durham Veterans Affairs Medical Center, Durham/NC. All urinary, plasma, and platelet analyses were highly standardized and supervised by one investigator (JMF). 131 I-MIBG scans were independently reviewed by two nuclear medicine physicians. Results: A total of 152 patients (55.3% female) were enrolled in the present analysis. Patients were predominantly white (73.7%). Spells (defined as profuse sweating, tachycardia, and headache) and hypertension at diagnosis were present in 51.4% and 66.6%, respectively. Bilateral disease was found in 12.5%, malignant pheochromocytoma in 29.6%, and hereditary forms in 23.0%. The most sensitive tests were total urinary normetanephrine (96.9%), platelet norepinephrine (93.8%), and 131 I-MIBG scintigraphy (83.7%). In combination with 131 I-MIBG scintigraphy, platelet norepinephrine had a sensitivity of 100%, plasma norepinephrine/mibg of 97.1%, total urine normetanephrine/mibg of 96.6%, and urine norepinephrine/mibg of 95.3%. Conclusions: The tests of choice to establish the diagnosis of pheochromocytoma are urinary normetanephrine and platelet norepinephrine. A combination of 131 I-MIBG scintigraphy and diagnostic tests in urine, blood, or platelets does further improve the sensitivity. We thus advocate performing a MIBG scan if the diagnosis of pheochromocytoma is clinically suspected and catecholamine measurements are within normal range. Science 2006; 312: IF (2004): J Clin Oncol 2005; 23: IF (2004): Ann Surg 2006; 243: 102 IF (2004):

17 Research The Journal of Gene Medicine Electroporation-Mediated Interleukin-10 Overexpression in Skeletal Muscle Reduces Acute Rejection in Rat Cardiac Allografts Xenotransplantation Treatment of Fulminant Liver Failure by Transplantation of Microencapsulated Primary or Immortalized Xenogeneic Hepatocytes Surgery The Influence of the Surgeon s and the Hospital s Caseload on Survival and Local Recurrence after Colorectal Cancer Surgery Tavakoli R 2, Gazdhar A 1, Pierog J 1, Bogdanova A 4, Gugger M 5, Pringle IA 3, Gill DR 3, Hyde SC 3, Genoni M 2, Schmid RA 1 Mai G, Nguyen TH, Morel P, Mei J, Andres A, Bosco D, Baertschiger R, Toso C, Berney T, Majno P, Mentha G, Trono D, Buhler LH Renzulli P 1, Lowy A 2, Maibach R 2, Egeli RA 2, Metzger U 2, Laffer UT 2 1 Division of General Thoracic Surgery, University Hospital, Bern 2 Division of Cardiac Surgery, Triemli Hospital, Zurich 3 Gene Therapy Research Group, Nuffield Department of Clinical Laboratory Science, University of Oxford, John Radcliff Hospital, Oxford, UK 4 Institute of Veterinary Physiology, University of Zurich 5 Department of Pathology University of Bern Background: Human interleukin 10 (hil-10) may reduce acute rejection after organ transplantation. Our previous data shows that electroporation-mediated transfer of plasmid DNA to peripheral muscle enhances gene transduction dramatically. This study was designed to investigate the effect of electroporation-mediated overexpression of hil-10 on acute rejection of cardiac allografts in the rat. Methods: The study was designed to evaluate the effect of hil-10 gene transfer on (a) early rejection pattern and (b) graft survival. Gene transfer was achieved by intramuscular (i.m.) injection into the tibialis anterior muscle of Fischer (F344) male recipients followed by electroporation 24 h prior to transplantation. Heterotopic cardiac transplantation was performed from male Brown Norway rat to F344. Four groups were studied (n = 6). Treated animals in groups B1 and B2 received 2.5 microg of pcik hil-10 and control animals in groups A1 and A2 distilled water. Graft function was assessed by daily palpation. Animals from group A1 were sacrificed at the cessation of the heart beat of the graft and those in group B1 were sacrificed at day 7; blood was taken for ELISA measurement of hil-10 and tissue for myeloperoxidase (MPO) measurement and histological assessment. To evaluate graft survival, groups A2 and B2 were sacrificed at cessation of the heart beat of the graft. Results: Histological examination revealed severe rejection (IIIB-IV) in group A1 in contrast to low to moderate rejection (IA-IIIA) in group B1 (p = 0.02). MPO activity was significantly lower in group B1 compared to group A1 (18 +/- 7 vs. 32 +/- 14 mu/mg protein, p = 0.05). Serum hil-10 levels were 46 +/- 13 pg/ml in group B1 vs. 0 pg/ml in group A1. At day 7 all heart allografts in the treated groups B1 and B2 were beating, whereas they stopped beating at 5 +/- 2 days in groups A1 and A2 vs. 14 +/- 2 days in group B2 (p = ). Conclusions: Electroporation-mediated intramuscular overexpression of hil-10 reduces acute rejection and improves survival of heterotopic heart allografts in rats. This study demonstrates that peripheral overexpression of specific genes in skeletal muscle may reduce acute rejection after whole organ transplantation. JGene Med 2006; 8: IF (2004): Surgical Research Unit, Department of Surgery, University Hospital Geneva Background: The aim of this study was to evaluate in vitro and in vivo functions of isolated hepatocytes after immortalization, cryopreservation, encapsulation and xenotransplantation into mice with fulminant liver failure (FLF). Methods: Rat and human hepatocytes were isolated from normal liver tissue by collagenase digestion. Human hepatocytes were immortalized using lentiviral vectors coding for SV 40 large T antigen, Bmi-1 and telomerase. Rat and immortalized human hepatocytes (IHH) were encapsulated in 400 micron alginate-pllalginate membranes and cryopreserved using a computerized device. In vitro, encapsulated hepatocytes (cryopreserved or freshly isolated) were cultured in albumin-free medium and albumin production was measured by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). In vivo, a model of FLF was established in C57/BL6 mice by acetaminophen administration (700 mg/kg i.p.) followed 15 h later by a 30% hepatectomy. Microencapsulated (cryopreserved or freshly isolated) hepatocytes were transplanted intraperitoneally to mice with FLF and the following experimental groups were performed: group 1 (n = 10) Tx of empty capsules; group 2 (n = 12) Tx of free primary rat hepatocytes; group 3 (n = 12) Tx of cryopreserved encapsulated rat hepatocytes; group 4 (n = 10) Tx of fresh encapsulated rat hepatocytes; group 5 (n = 9) Tx of cryopreserved encapsulated IHH; group 6 (n = 10) Tx of fresh encapsulated IHH. Animals were killed at regular intervals and histopathology of microcapsules and liver tissue was obtained. Results: In vitro, cryopreserved or fresh encapsulated rodent hepatocytes showed a progressively decreasing albumin secretion over 1 week in culture. In contrast, cryopreserved or fresh encapsulated IHH showed minimal, but stable albumin secretion. In vivo, FLF was achieved by combination of acetaminophen with 30% hepatectomy, resulting in a reproducible survival of 23% +/- 5%. In groups 1 and 2, survival rates were not improved significantly compared with untreated mice. In groups 3 and 4, Tx of cryopreserved or fresh encapsulated rat hepatocytes significantly increased survival rate to 66% and 80%, respectively (P < 0.01). In groups 5 and 6, Tx of cryopreserved or fresh encapsulated IHH improved survival to 50% and 55%, respectively (P < 0.05). Histopathology revealed that encapsulated hepatocytes were viable up to 2 weeks post-tx. Conclusions: These results indicate that naive and genetically modified hepatocytes can successfully be encapsulated, stored using cryopreservation, and be transplanted into xenogeneic recipients with liver failure and sustain liver metabolic functions. Xenotransplantation 2006;13: 89 IF (2004): From the Department of Visceral and Transplantation Surgery, Inselspital, University of Berne, and the 2 Swiss Group for Clinical Cancer Research, Berne Background: Past studies have identified surgeonand institution-related characteristics as prognostic factors in colorectal cancer surgery. The present work assesses the influence of the surgeon s and the hospital s caseload on long-term results of colorectal cancer surgery. Methods: The data on 2706 patients from 2, randomized, colorectal cancer trials (Swiss Group for Clinical Cancer Research [SAKK] 40/81, SAKK 40/87) investigating adjuvant intraportal and systemic chemotherapy and 1 concurrent registration study (SAKK 40/88) were reviewed. A first analysis included 1809 eligible, nonmetastatic patients from all 3 studies. A subsequent subgroup analysis included 915 eligible patients from both randomized trials. Overall survival (OS), disease-free survival (DFS), and local recurrence (LR) were analyzed in multivariate models taking into account the possible effect of clustering. The main potential covariates were surgeon s annual caseload (>5 operations/year vs #5 operations/year), hospital s annual caseload (>26 operations/year vs #26 operations/year), tumor site, T stage, and nodal status. Results: Primary analysis of all 3 studies combined found a high surgeon s caseload to be positively associated with OS (P =.025) and marginally with DFS (P =.058). Separate analysis for each trial, however, showed that a high surgeon s caseload was beneficial for outcome in both randomized trials but not in the registration study. A subgroup analysis of 915 patients with 376 rectal and 539 colonic primaries from both randomized trials, therefore, was performed. Neither age, gender, year of operation, adjuvant chemotherapy (intraportal vs systemic vs operation alone), hospital academic status (university vs nonuniversity), training status of the surgeon (certified surgeon vs surgeon-intraining), nor inclusion in 1 of the 2 randomized trials (SAKK 40/81 vs SAKK 40/87) was a significant predictor of outcome. However, both high surgeon s and high hospital s annual caseloads were independent, beneficial prognostic factors for OS (P =.0003, P =.044) and DFS (P =.0008, P =.020), and marginally significant factors for LR (P =.057, P =.055). Conclusions: High surgeon s and hospital s annual caseloads are strong, independent prognostic factors for extending overall and disease-free survival and reducing the rate of local recurrence in 2 randomized colorectal cancer trials. Surgery 2006; 139: IF (2004)

18 Research European Journal of Surgical Oncology Endovascular Isolated Hepatic Perfusion under Pneumoperitoneum Clinical Orthopaedics and Related Research Shear Does Not Necessarily Inhibit Bone Healing Transplant International Impairment of Renal Function after Islet Transplant Alone or Islet-After- Kidney Transplantation Using a Sirolimus/Tacrolimus-Based Immunosuppressive Regimen Christoforidis D, Antonescu C, Horisberger J, Kosinski M, Mosimann F, Martinet O Bishop NE, van Rhijn M, Tami I, Corveleijn R, Schneider E, Ito K Andres A, Toso C, Morel P, Demuylder- Mischler S, Bosco D, Baertschiger R, Pernin N, Bucher P, Majno PE, Buhler LH, Berney T Department of General Surgery, University Hospital of Lausanne Background: Isolated hepatic perfusion (IHP) allows loco-regional administration of high drug doses for cancer treatment. Minimally invasive endovascular occlusion techniques can be used for IHP, but control of leakage remains a major drawback. We hypothesized that the increased intraabdominal pressure generated by a CO(2)-pneumoperitoneum (PP) can reduce the leakage rate of hypoxic endovascular IHP by mechanical compression of the capillary beds connecting the liver to the systemic circulation. Methods: IHP was performed on adult pigs through laparotomy using a fenestrated double balloon-catheter placed into the retrohepatic vena cava to collect the hepatic outflow which was reinfused into the hepatic artery through an extracorporeal circulation system. Each pig underwent IHP during four consecutive phases: abdomen open (Phase I), abdomen closed under a 15 and 20 mmhg pneumoperitoneum (Phase II and III, respectively) and abdomen re-opened (Phase IV). The leakage rate from the liver to the systemic circulation was continuously monitored using a nuclear medicine technique. The systemic arterial pressure, the IHP inflow and outflow pressures and the flow rate were recorded. Results: Leakage from the hepatic extracorporeal circulation to the systemic circulation occurred in all animals during Phase I. Under PP (Phases II and III), two leakage profiles were observed: (1) a major increase of the leakage rate in two animals with a high differential pressure (>50 mmhg) between the IHP inflow and the systemic pressures; (2) no change or a decrease of the leakage rate in the other three animals who had a low or negative differential pressure (<30 mmhg). Leakage was undetectable in all animals after exsufflation of the PP (Phase IV). Conclusions: IHP under PP is feasible. Leakage is not reduced during PP. A high gradient between the IHP inflow and the systemic pressure increases systemic leakage during PP. Upon release of the PP, the leakage is most likely redirected towards the volume depleted low resistance portal territory. AO Research Institute, Davos Interfragmentary shear has been perceived as inhibitory to bone healing. We think this is because of inadequate balance between stimulatory and disruptive interfragmentary displacement magnitudes in the shear direction. We hypothesized that pure shear is not necessarily detrimental to bone healing. This was investigated by comparing bone healing under interfragmentary torsional shear, axial compression, and no applied motion. Applied motion was controlled carefully with similar interfragmentary principal strain magnitudes found to stimulate healing under axial compression. The observation period was 8 weeks. Torsional rotation stimulated intercortical mineralized callus formation with greater area than the group without applied motion, and led to a stiffness and rate of bony bridging similar to that of the no motion group. Axial compression stimulated less intercortical mineralized callus of a lower density than the no motion group, and there also was little bridging. These results support the hypothesis that interfragmentary shear does not necessarily inhibit bone healing. Cell Isolation and Transplantation Center, Department of Surgery, Geneva University Hospitals, Geneva The immunosuppressive (IS) regimen based on sirolimus/low-dose tacrolimus is considered a major determinant of success of the Edmonton protocol. This regimen is generally considered safe or even protective for the kidney. Herein, we analyzed the impact of the sirolimus/low-dose tacrolimus combination on kidney function. The medical charts of islet transplant recipients with at least 6 months follow up were reviewed. There were five islet-after-kidney and five islet transplantation alone patients. Serum creatinin, albuminuria, metabolic control markers and graft function were analyzed. Impairment of kidney function was observed in six of 10 patients. Neither metabolic markers nor IS drugs levels were significantly associated with the decrease of kidney function. Although a specific etiology was not identified, some subsets of patients presented a higher risk for decline of kidney function. Low creatinin clearance, albuminuria and long-established kidney graft were associated with poorer outcome. Eur J Surg Oncol 2006; 32: IF (2004): Clin Orthop Relat Res 2006; 443: IF (2004): Transpl Int 2005; 18: IF (2004):

19 Eduction/Research Chirurg und Forscher Chirurg oder Forscher? Stimulans zur Forschung durch Chirurgen. Alltag und Selbstbildnis benötigen eine Modifikation. Stephan Vorburger, Schon bald trifft sich die Gilde der Chirurgen in Lugano, um neuere und neuste Erkenntnisse ihres Fachgebietes auszutauschen. Dabei werden über 500 Forschungsergebnisse oder interessante Erfahrungen von knapp 1500 Mitgliedern vorgestellt. Wären unsere US-amerikanischen Kollegen, an deren akademischen Output wir uns oft messen, ebenso produktiv, würden am jährlich stattfindenden amerikanischen Chirurgenkongress über Abstracts alleine aus den Vereinigten Staaten zu präsentieren sein. Obwohl diese Betrachtung ein durchaus optimistisches Bild auf die Wissenschaftlichkeit unserer Chirurgie wirft (abgesehen davon, dass die meisten der CH-Abstracts zu Recht nie publiziert werden), wird die Realität der Chirurgie-Forschung eher durch das magere Grüppchen Teilnehmer in den Forschungs-Sessionen obgenannter Veranstaltung reflektiert. Zielorientierung ist inhärenter Bestandteil der Chirurgie und kontemplative Qualität scheinbar erst in zweiter Linie gefragt. Kurz, wir sehen uns eher als Kampfjetpiloten denn als Polit-Strategen. Insbesondere in einer Ära, in der sogar die akademischen Zentren dienstleistungsorientiert operieren, stellt sich also die Frage, wieso sich ein Chirurg besser qualifiziert, wenn sein Curriculum mit Forschung verwässert ist. Differenzierter betrachtet werden jedoch die Vorteile imminent: Die Interpretation von Publikationen und die Adaptationen von Methoden wird durch das Durchführen eigener Studien sicher vereinfacht. Wer schon selbst gegen underpowered gekämpft hat, weiss das n=200 des Kollegen sicher besser zu werten. Noch wichtiger ist jedoch, dass Fragen, die am Patienten entstehen, den Weg in die Studien und Labors finden. Dazu muss der Kliniker die Limitationen und Möglichkeiten der experimentellen Forschung kennen und wissen, wie man diese Fragen korrekt fasst. Ohne entsprechende Ausbildung kann die Brücke zwischen chirurgischem Alltag und Forschung, die schlussendlich die Chirurgie vorantreibt, nicht geschlagen werden. Nicht umsonst hat sich in den letzten fünf Jahren im Ausland ein Umdenken, das der Translational Research, das dem Mediziner/Forscher wesentlich mehr Kredit gibt, abgezeichnet. Forschen im leeren Raum kann so zielgerichtet werden. Sicher kann es nicht Ziel sein, dass jeder Chirurg mit Ambitionen auf eine leitende Position Zeit im Labor verbringt, nur um auch geforscht zu haben. Projekte auf der Basis der Chef sagt, ich sollte auch noch etwas forschen sind kaum fruchtbar. Ebenso sind Ressourcen, die aufgewendet wurden, um jemandem einen PD zu ermöglichen, der danach die Projekte brach liegen lässt, verschwendet und fehlen den integren Forschern. Auch die Feierabend-Forschung, von der vorherigen Chirurgen-Generation noch erstaunlich erfolgreich praktiziert, gehört wegen knapper finanzieller Ressourcen und Konkurrenz aus dem Vollprofi-PhD-Lager der Vergangenheit an. Gut gemachte klinische Studien, die relevante Fragen angehen, sind mindestens so wertvoll für den Fortschritt der Chirurgie wie Laborprojekte und sollten entsprechend honoriert werden. Chirurgen im Nachteil Chirurgen, die klinisch oder experimentell forschen, sind also erwünscht, sehen sich jedoch gegenüber anderen Klinikern gleich auf mehreren Ebenen benachteiligt; erstens sind chirurgische Studien selten durch Mittel der Industrie (i.e. Big-Pharma) finanzierbar und somit von sonstigen Drittmitteln abhängig (wie finanziert man eine Multizenter-Studie über Divertikulitis für 3 Jahre?); zweitens ist die chirurgische Tätigkeit dienstleistungsorientiert und zeitlich nur schwer planbar. Medizinische Kollegen dagegen können ihre Studien häufig in Kerntätigkeiten integrieren; drittens reduziert die Freistellung für Lehr- und Forschungstätigkeiten direkt die Zeit für den Ausbau der eigenen manuellen Fähigkeiten; viertens sind chirurgische Studien oft durch begrenzte Patientenzahlen limitiert und Vergleiche von Behandlungsgruppen unter anderem wegen dem Faktor Operateur erschwert; schlussendlich werden die Gelder des prestigeträchtigen Nationalfonds zunehmend weniger an Chirurgen, sondern eher an Kliniker mit PhD-ähnlicher Ausbildung vergeben. Kurz, die Chirurgen investieren für weniger Geld mehr persönliche Ausbildungs- und Freizeit, um akademisch mit den Kollegen anderer Fachrichtungen mitzuhalten. Eine zusätzliche Hürde haben wir Chirurgen selbst verschuldet. Im Gegensatz zu den Internisten, bei denen Klinik und Akademie schon früh Hand in Hand liefen, leiden die Chirurgen noch heute daran, dass bis vor einer Generation dem Handwerk absolute Priorität beigemessen wurde. Entsprechend fehlt dem interessierten Nachwuchs eine eigentliche Führung hin zur Forschung. In der Regel vermisst der Mentor selbst die nötige Ausbildung, um kompetent in Labor-Projekte oder in das Vorgehen bei klinischen Studien einzuführen. Dabei wird das durch erhebliche eigene Opfer autodidaktisch Erworbene, wenn überhaupt, ohne eigentliches Fundament weitervermittelt. Es mag ja sein, dass sich dadurch die Spreu vom Weizen trennt, dass sich nur die Hartnäckigen mit viel Zeitaufwand trotz fehlender Leitung schlussendlich behaupten. Jedoch tritt dann dieser Weizen im internationalen Umfeld, wo Mentoring, Lehre und Forschung wesentlich höheren Stellenwert geniessen, quasi als überalterter Sonderfall fast chancenlos im Wettbewerb um Gelder oder Positionen an. Auswege aus dem Dilemma In dieser Ausgabe von swiss knife zeigen zwei Artikel mögliche Auswege aus dem Dilemma: Einerseits können durch die vermehrte Koppelung der Akademie an die Industrie, die ihrerseits ausgezeichnet ausgebildete Spezialisten sucht und gerne Synergien nutzt, finanzielle Ressourcen eröffnet werden. Vorgelebt wird dieses Modell bereits in den UK. Der Erfolg der Technology Clusters, wo Industrie und Akademie auf kleinstem Gebiet eng beieinander liegen, zeigt sich in den publizierten Impact Points, in denen die Engländer den zweiten Platz belegen (17. Platz in Ausgaben für Forschung und Entwicklung). Ausser durch die Vorreiterin AO in Davos wird erst allmählich das Positive dieser Verbindungen in der Schweiz erkannt. Ein anderer Weg geht über längere Auslandaufenthalte. Diese sind wahrscheinlich die effektivste Art, um die Lücken im Mentoring von Lehre und Forschung in der Chirurgie zu schliessen. Solches akquirierte Wissen kann aber erst auf den Chirurgie- Nachwuchs übertragen werden, wenn der Wert der Lehre und Forschung für das Weiterkommen der Chirurgie erkannt und dem Handwerk gleichgestellt wird. Angesichts des noch bestehenden, zugegebenermassen attraktiven, aber realitätsfremden Jetpiloten-Selbstbildnis der Chirurgen steht uns somit eine formidable Aufgabe bevor. Sollten wir erfolgreich sein, können wir wohl in Zukunft nicht nur 700 Abstracts am SGC-Kongress bewundern, sondern auch hoffen, dass ein wesentlicher Teil davon effektiv publizierbar ist. 19

20 Education/Research A Fellowship in Surgical Oncology: Fantasy or Feasible? Ueli Güller, A fellowship in Surgical Oncology in the United States or Canada represents a tremendous opportunity for surgeons who have a keen interest in surgical treatments for cancer, coupled with a drive to excel in this therapeutic area. There are numerous advantages to completing such a fellowship: it provides a means for participants to gain profound knowledge in the pre-, peri-, and postoperative management of cancer patients and introduces them to cuttingedge diagnostic and therapeutic algorithms for different cancers. Participants are also given the opportunity to perform complex abdominal surgical procedures under expert supervision and at high volume. In addition, candidates that finish a fellowship in Surgical Oncology receive the Society of Surgical Oncology (SSO)-approved subtitle of Surgical Oncologist. However, there are only 15 medical centers in the U.S./Canada that offer a fellowship in Surgical Oncology, with a total of 46 positions for the entire surgical community, both U.S. and international. Thus, there is a significant amount of competition for the relatively few spaces available. What does it take to get accepted into a Surgical Oncology fellowship program? How does one prepare for it? When are the deadlines that must not be missed? The objective of this article is to shed some light on the sometimes complex application and interview process for a Surgical Oncology fellowship. Requirements There are only three eligibility requirements for a fellowship in Surgical Oncology: 1. Board certification in general surgery. 2. ECFMG certification (including step I, step II, and the clinical skills assessment). Please note that for some cancer centers, such as the University of Pittsburgh (Pittsburgh, PA) or Fox Chase Cancer Center (Philadelphia, PA), step III is required. For Canadian fellowships, no ECFMG certification is needed. However, I strongly encourage potential applicants to complete all relevant steps of ECFMG certification prior to beginning the application process, as this will increase the likelihood of being selected for a Surgical Oncology fellowship position. 3. Most importantly: a strong and abiding interest in academic Surgical Oncology. Application The application form can be downloaded from the SSO website (www.surgonc.org). An application packet must contain the application form, a curriculum vitae, a list of publications, a personal letter of motivation, letters of recommendation from three mentors (one of whom must be the head of the department of surgery of the applicant s residency program). The deadline for application for most programs is June 30th. Please note that some cancer centers, including University of Texas M.D. Anderson Cancer Center (Houston, TX), John Wayne Cancer Institute (Santa Monica, CA), and City of Hope National Medical Center (Duarte, CA) do not accept applications from non-u.s./ non-canadian residents. Detailed information regarding each fellowship program can be found on the SSO website (www.surgonc.org > training programs and match information > approved surgical oncology training programs > description of SSO approved programs) or can be obtained by writing directly to the SSO at: Society of Surgical Oncology, 85 W Algonquin Rd, Suite 550, Arlington Heights, IL 60005, USA. 20

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