4.1.2 Erlösorientierte Budgetierung nach Thiex-Kreye u. a. (2004)

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1 Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Weiterleitung und das Einstellen der Daten in interne oder externe Netzwerke. medhochzwei Verlag GmbH, Alte Eppelheimer Str. 42/1, Heidelberg, Tel.: / , info@medhochzwei-verlag.de. Abgerufen am von anonymous medhochzwei Management Handbuch DRGs 4 Modelle des Erlössplittings 6 Seit der DRG Einführung im Jahr 2004 haben sich verschiedene Erlössplittingverfahren in der Praxis etabliert. Um einen Überblick der Verfahren zu vereinfachen, werden diese nachfolgend in drei Kategorien in Bezug auf ihre Basisdaten aufgeteilt. Die Einteilung erfolgt dabei nach folgenden Kriterien: - Modelle auf Basis von Leistungsdaten - Modelle auf Basis von InEK-Referenzdaten - Modelle auf Basis von Kostenrechnungssystemen 7 Beispiele für diese drei Arten von Verfahren und ihren jeweiligen Vorteilen werden im Folgenden dargestellt. 4.1 Modelle auf Basis von Leistungsdaten 8 Bei diesen Verfahren werden die Erlöse bei Fällen, die nach Fallpauschalen abgerechnet werden und bei denen eine oder mehrere Verlegungen während des Krankenhausaufenthaltes zwischen einzelnen Kliniken bzw. Fachabteilungen vorgenommen werden (DRG-Verlegungsfälle), mittels gewichteter Verweildaueranteile aufgeteilt AKVD-Methode (Aufwandskorrigierte Verweildauermethode) 9 10 Die AKVD-Methode besteht im Wesentlichen aus drei Schritten. Im ersten Schritt wird für jede Fachabteilung ein Abteilungs-Case-Mix-Index (Abt.-CMI) kalkuliert. Der Abteilungs-CMI gibt Auskunft über den durchschnittlichen Schweregrad der Behandlung pro Fachabteilung. Hier werden nur die Daten der nicht intern verlegten Fälle berücksichtigt, um festzustellen welche medizinische Behandlung alleine von der jeweiligen Fachabteilung erbracht wurde. Im ersten Schritt werden für eine Fachabteilung die CM-Punkte ihrer nicht intern verlegten Fälle addiert und durch die Anzahl der entsprechenden Behandlungsfälle dividiert. Im zweiten Schritt werden die einzelnen fachabteilungsbezogenen Äquivalenzverweildauern eines Falles berechnet. Dabei wird die Anzahl der in einer Fachabteilung angefallenen Belegungstage mit dem dazugehörigen Abteilungs-CMI multipliziert. Abschließend wird die Fallpauschale anteilig auf die behandelten Fachabteilungen verteilt. Diese Aufteilung erfolgt, indem die fachabteilungsbezogenen Äquivalenzverweildauern ins Verhältnis zur Gesamtsumme aller, für den Fall relevanten Äquivalenzziffern gesetzt werden. Die AKVD-Methode ist eine relativ einfache, ohne Kostenrechnungssysteme einsetzbare Methode. Allerdings geht von ihr eine gewisse Unschärfe, bei Abteilungen mit geringer Zahl nicht verlegter Fälle (z. B. Intensiv) aus. Zudem findet die Liegezeit eines Falls bei der Berechnung der Abteilungs- CMIs keine Berücksichtigung, daher wirkt sich beispielsweise eine Verweildauersenkung der unverlegten Patienten innerhalb der Regelverweildauer nicht auf die Höhe des Abteilungs-CMIs aus und dem entsprechend auch nicht auf die Erlösverteilung Erlösorientierte Budgetierung nach Thiex-Kreye u. a. (2004) Seite 1 von 5

2 Abgerufen am von anonymous Die erlösorientierte Budgetierung nach Thiex-Kreye u. a. 1 wurde in Anlehnung an die oben beschriebene AKVD-Methode entwickelt. Als erstes wird für jede Fachabteilung anhand der nicht intern verlegten Fälle ein Abteilungs-CMI berechnet. Der Unterschied zur AKVD-Methode besteht darin, dass die Summe der Effektivgewichte nicht intern verlegter Fälle einer Fachabteilung, nicht durch die Anzahl der Fälle sondern durch die hierfür angefallenen Belegungstage dividiert wird. Das Ergebnis ist ein durchschnittliches Relativgewicht pro Tag, welches in anderen Methoden auch als Day-Mix-Index (DMI) bezeichnet wird. Im nächsten Schritt wird ein internes Relativgewicht berechnet, ähnlich der Kalkulation der Gesamtsumme der Äquivalenzverweildauern eines Falles in der AKVD-Methode. Die in einer Fachabteilung angefallenen Belegungstage eines Falles werden mit dem entsprechenden Abteilungs-CMI multipliziert. Das Produkt ist ein Relativgewicht für eine Fachabteilung und stellt ein Teilergebnis des gesamten internen Relativgewichts dar, welches analog für jede betroffene Fachabteilung berechnet wird. Im Anschluss wird die Fallpauschale entsprechend ihrem prozentualen Anteils, auf die relevanten Fachabteilungen verteilt. Obwohl die erlösorientierte Budgetierung und die AKVD-Methode erhebliche Gemeinsamkeiten bezüglich ihres Ansatzes und der Berechnung aufweisen, können die Anreizwirkungen kaum unterschiedlicher sein. Das Kalkulationsverfahren nach Thiex-Kreye u. a. 2 weist eine verweildauerabhängige Komponente in der Berechnung des tagesbezogenen durchschnittlichen Relativgewichts auf. Hierdurch wird einer Fachdisziplin der Anreiz gegeben, die ausschließlich auf ihrer Abteilung behandelten Fälle möglichst zu Beginn der Regelverweildauer zu entlassen. Durch diese Maßnahme lässt sich das tagesbezogene Relativgewicht des Fachbereiches steigern, was wiederum zu einem höheren Anteil bei der Aufteilung des Erlöses der Verlegungsfälle führt Aufwandsorientiertes DRG-Erlössplitting Das von Hansen und Syben 3 (2005) entwickelte Modell des aufwandsorientierten Erlössplittings erweitert das Spektrum durch die Berücksichtigung des fallgruppenbezogenen Behandlungsaufwandes. Das Grundprinzip des Kalkulationsverfahrens beruht darauf, den gesamten Erlös der DRG zunächst einer festgelegten Fachabteilung zuzuordnen. Mögliche Varianten für die primäre Erlöszuordnung wären optional die Haupt-, Aufnahme-, oder Entlassabteilung zu nennen. Hansen und Syben 4 (2005) empfehlen aufgrund eingehender Studien, den Gesamterlös primär der Entlassabteilung zuzuordnen, da hier die höchste Korrelation zwischen tagesbezogenen Kosten und den mittleren Erlös vorliegt. Nach erfolgter Festlegung der primären Abteilung, muss jene für alle nicht selbst erbrachten Pflegetage, Erlöse an die am Behandlungsprozess beteiligten Fachdisziplinen abgeben. In diesem Splittingverfahren wird der durchschnittliche Behandlungsaufwand eines Falles mit dem festgelegten Zuschlag der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (OGVD) bewertet. Der 1 Zur AKVD Methode, vgl. u. a. Rapp: Praxiswissen DRG. 2010, S. 189 f. 2 Zur Methode nach Thiex-Kreye, vgl. u. a. Rapp: Praxiswissen DRG. 2010, S. 191 f. 3 Zum Aufwandsorientierten DRG-Erlössplitting, vgl. u. a. Rapp: Praxiswissen DRG. 2010, S Vgl. Rapp: Praxiswissen DRG. 2010, S Seite 2 von 5

3 Abgerufen am von anonymous Erlösanteil der mitbehandelnden Fachabteilungen ergibt sich aus der Multiplikation der Anzahl der Belegungstage er jeweiligen Fachdisziplin mit dem OGVD-Aufschlag der entsprechenden DRG Durch die Bewertung mittels des Langliegerzuschlags wird ein fallgruppenspezifischer Behandlungsaufwand dargestellt. Da grundsätzlich keine weitere Differenzierung innerhalb der verschiedenen Fachbereiche stattfindet, wird hier von einem identischen Behandlungsaufwand ausgegangen. Eine Ausnahme stellt der Bereich der Intensiv- bzw. Intensivüberwachungsstation dar. Hier wird ein tagesbezogener Aufschlag auf den OGVD-Zuschlag der DRG addiert. Dieser beträgt für eine Intensivstation mit 24-stündiger Arztpräsenz 0,09 CM Punkte pro Tag, sowie 0,045 CM Punkte pro Tag für eine Intensivüberwachungsstation. Zusätzlich existiert ein Mindestverrechnungssatz pro Tag für die Intensivstation, welcher sich aus dem Langliegerzuschlag einer niedrigbewerteten Beatmungs-DRG ableitet. Das aufwandsorientierte DRG-Erlössplitting gibt dem Anwender verschiedene Optionen in der Zuordnung der primären Erlöse. Zudem kommt es hier zu einer differenzierten Betrachtung der kostenaufwändigen Intensivstation. Ein weiterer wesentlicher Vorteil besteht darin, dass die Verrechnungssätze einheitlich aus dem entsprechenden Fallpauschalenkatalog entnommen werden können und somit hier schon mal ein Konfliktpotenzial bei der Bewertung vermieden wird. Dies kann allerdings auch direkt ein Nachteil sein, da nicht für alle DRG s OGVD-Zuschläge kalkuliert wurden. Ein weiterer Kritikpunkt ist die Tatsache, dass die Pflegetage nicht mit einer fachbereichsspezifischen Größe anhand des Ist-Aufwandes bewertet werden. 4.2 Modelle auf Basis von InEK-Referenzdaten 17 Bei diesen Verfahren wird der InEK-Referenzkostenmatrix als Kalkulationsansatz eine zentrale Rolle eingeräumt. Die prozentualen Verteilungen der Kosten sind die Grundlage für die Erlösverteilung Dual Day-Mix-Index Methode (DDMI-Methode) Die DDMI-Methode, entwickelt von Focke u. a. 5 (2006), stellt einen sehr komplexen Ansatz zur leistungsgerechten Aufteilung der DRG Erlöse bei internen Verlegungen dar. Bei diesem Modell werden die kostenintensiven OP-Anteile einer DRG differenziert betrachtet. Focke u. a. entwickelten hierzu einen verweildauerunabhängigen Verteilungsalgorithmus in Anhängigkeit der Anzahl der gruppierungsrelevanten Prozeduren und Partitionen. Zunächst wird eine DRG mit Hilfe der InEK-Referenzkostenmatrix in einen OP- und einen Nicht- OP-Anteil differenziert, in dem die Summe der einzelnen OP-Kostenstellen in ein Verhältnis zu den Gesamtkosten gestellt werden. Als OP relevant wurden von den Autoren die Kostenstellen OP- Bereich, Anästhesie und Kreissaal definiert sowie aufgrund ihrer ähnlichen Kostenstruktur zudem noch die Kardiologische Diagnostik und Therapie. Nach erfolgter Aufteilung werden nun in einem ersten Schritt die Dual-Day-Mix-Indizes (DDMI) berechnet. Hierfür ist es zunächst erforderlich, das OP- und Nicht-OP-Relativgewicht zu definieren. 5 Vgl. dazu u. a. Rapp: Praxiswissen DRG. 2010, S Seite 3 von 5

4 Abgerufen am von anonymous Für die Berechnung des OP-Relativgewichtes wird der prozentuale Anteil einer DRG mit dem entsprechenden nominalen Relativgewicht gemäß Fallpauschalenkatalog multipliziert. Dementsprechend ergibt sich das Nicht-OP-Relativgewicht aus der Subtraktion des Effektivgewichtes der DRG mit dem OP-Relativgewicht. Für die Berechnung des DMIs werden analog zu Thiex-Kreye u. a. (2004) 6, nun nur die intern verlegten Fälle der einzelnen Fachbereiche betrachtet. Die OP- und Nicht-OP-Anteile der einzelnen Fachbereiche werden separat aufsummiert und durch die dort angefallenen Behandlungstage dividiert. Als Ergebnis erhält man Nicht-OP-DMIs und OP-DMIs pro Fachabteilung In der zweiten Kalkulationsstufe werden die DRG Erlöse der internen Verlegungsfälle anhand von fachabteilungsspezifischen Leistungsindizes aufgeteilt. Die Nicht-OP-Leistungsindizes ergeben sich aus der Multiplikation der dort angefallenen Behandlungstage mit dem entsprechenden Nicht- OP-DMI des zutreffenden Fachbereiches. Die Kalkulation der OP-Leistungsindizes erfolgt grundsätzlich unabhängig von den Verweildauertagen, wenn mindestens eine relevante OPS- Prozedur für den Verlegungsfall dokumentiert ist. Das OP-Relativgewicht wird dann der Fachabteilung zugesprochen, welche die Prozedur erbracht hat. Bei mehreren gruppierungsrelevanten Prozeduren, wird das OP-Relativgewicht zu gleichen Teilen auf die Fachbereiche aufgeteilt, für welche DRG relevante Eingriffe dokumentiert sind, die unter die Operating-Room-Prozeduren fallen. Die Aufteilung der DRG Erlöse eines Falles ergibt sich aus dem Verhältnis der einzelnen Leistungsindizes eines Fachbereiches zum jeweiligen Gesamtleistungsindex, jeweils aufgeteilt in OP- und Nicht-OP-Leistungsindizes. Der Vorteil der DDMI-Methode liegt in ihrer separaten Berücksichtigung des kostenintensiven Operationsanteils. Allerdings hat sich herausgestellt, dass diese sehr komplexe Methode in der Praxis kaum umzusetzen ist. Ein weiterer Kritikpunkt ist die Tatsache, dass hier auf InEK Referenzdaten zurückgegriffen wird, welche nicht zwingend den eigenen Kostenstrukturen des Hauses entsprechen. Ebenso muss das Krankenhaus eine stringente Dokumentation der OPs Prozeduren auf Fachabteilungsebene umsetzen Ergebnisorientierte Erlösrechnung (EER) Das Kalkulationsverfahren der ergebnisorientierten Erlösrechnung beruht auf den Daten der InEK- Kostenmatrix pro DRG. Es stellt einen sehr komplexen Ansatz dar, welcher als Grundlage für die Erlösverteilung das Verhältnis der jeweiligen Kostenbereiche hernimmt. Ergänzend ordnet die EER jedem Kostenbereich der InEK-Matrix ein weiteres Modul mit einem detaillierten Algorithmus der Erlösaufteilung zu. Zur Veranschaulichung des Modells dient das Modul OP-Bereich. Im ersten Schritt wurde untersucht, ob für den entsprechenden Fall ein OPS-Kode verschlüsselt wurde. Liegt kein OPS- Kode vor, wird nach dem Modul Normalstation verteilt. Sind die OPS-Kodes nur einem Fachbereich zugeordnet, wird der komplette Erlös an diese ausgeschüttet. Werden die OPS-Kodes in mehreren Fachabteilungen dokumentiert, findet eine Differenzierung der OPS-Schlüssel nach Operationen (5er Kodes) und allen weiteren fallbezogenen kodierten Prozeduren statt. Wenn keine 6 Vgl. Rapp: Praxiswissen DRG. 2010, S. 194 ff. Seite 4 von 5

5 Abgerufen am von anonymous operative Leistung verschlüsselt wurde, findet eine paritätische Aufteilung der Erlöse auf alle leistungserbringenden Fachbereiche statt. Bei der Dokumentation eines 5er Kodes, erhält die operative Fachabteilung zunächst 40 % des OP-Erlöses. Die restlichen 60 % werden gleichmäßig auf alle Fachbereiche verteilt, für die ein OPS-Kode verschlüsselt wurde Diese Darstellung des OP-Moduls zeigt die Komplexität des Kalkulationsverfahrens. Für einige Module ist außerdem die interne Leistungsverrechnung von Bedeutung. Das ERR Modell ist ein äußerst komplexes Verfahren zur Erlössplittung. Hierdurch wird eine sehr genaue Aufteilung der Erlöse durch die krankenhausindividuelle Anpassung des Systems erreicht. Allerdings muss zwingend im Vorfeld eine interne Leistungsverrechnung installiert werden, welche in ihrem Ausmaß fast einer Kostenträgerrechnung nach InEK gleichkommt. 4.3 Modell auf Basis von Kostenrechnungssystemen 28 Im Gegensatz zu den zuvor dargestellten Ansätzen handelt es sich bei diesen Modellen um Ansätze, die direkt auf die individuelle Kostenträgerrechnung und insbesondere die darin ermittelten Strukturen des Hauses zurückgreifen und auf dieser Basis auch eine Verteilung der Erlöse vornehmen Kölner Verteilungsmodell Das Kölner Verteilungsmodell, entwickelt von Uick u. a. 7 (2008), stellt eine Weiterentwicklung der bestehenden Methoden dar. Der Kernpunkt des Verfahrens, ist die Abkehr von den InEK- Referenzkosten, die beispielsweise der DDMI-Methode zugrunde liegen. Die Idee war, dass die InEK-Daten Durchschnittsdaten darstellen, die nicht repräsentativ für alle Krankenhäuser verwendet werden können. Durch die Nutzung einer Kostenträgerrechnung ersetzt das Kölner Verteilungsmodell die Durchschnittswerte der InEK-Matrix mit den tatsächlich angefallenen Kosten. Gegensätzlich zur DDMI Methode werden hier nur die Kostenstellen OP-Bereich und Anästhesie als OP- Kostenstellen deklariert. Die angefallenen Kosten der OP-Kostenstellen werden den leistungserbringenden Abteilungen direkt als Erlös zugeordnet. Entsprechend der erlösorientierten Budgetierung nach Thiex-Krexe (2004) 8 werden die restlichen Kosten anhand von Abteilungs-DMIs auf die behandelnden Fachdisziplinen verteilt. Mit dem Bezug zu den tatsächlich angefallenen Kosten des Krankenhauses als Bezugsgröße zur Erlösverteilung, wird die Abbildungsgenauigkeit der DDMI-Methode hier erheblich verbessert. Durch die Kombination aus Kostenträgerrechnung und Erlössplitting erlangt das Krankenhaus eine sehr hohe Transparenz im Bereich der einzelnen Fachabteilungen. Allerdings ist das auch genau das Manko der Methode. Um das Erlössplittingverfahren umzusetzen, benötigt eine Klinik erstmal eine funktionierende Kostenträgerrechnung, welche mindestens eins bis zwei Jahre Arbeit erfordert und viele personelle Ressourcen bündelt. 7 Vgl. dazu u. a. Rapp: Praxiswissen DRG. 2010, S Vgl. Rapp: Praxiswissen DRG. 2010, S Seite 5 von 5