Firma Sonst. 1 Straße Hausnummer, PLZ Ort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen)

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1 IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe Antrag auf Lebensversicherung Angebotsanfrage zur Lebensversicherung Mit der Unterzeichnung der gewünschten Angebotsanfrage bitten Sie die IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Ihnen unverbindlich ein Versicherungsangebot zukommen zu lassen. Dieses Angebot können Sie innerhalb von vier Wochen nach Zugang bei Ihnen annehmen. Die Erstellung des Angebotes ist für Sie kostenlos. Betriebliche Altersversorgung/Direktversicherung (Gilt nur für vor dem erteilte Versorgungszusagen) Belegnummer Bereits Kunde? nein ja Versicherungsnummer RINR (s. Seite intern ) Versicherungs-/Kundennummer: Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. 1 Antragsteller (Versicherungsnehmer (Arbeitgeber))/Anfragender (Arbeitgeber) Firma Sonst. Firmenname 1 Straße Hausnummer, PLZ Ort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Rechtsform Geschäftssitzland 2 Telefon-Nr. * 3 Telefax-Nr. * 4 Adresse * 5 Mobilfunk-Nr. * * freiwillige Angaben Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag/dieser Anfrage unter den Ziffern 1, 2, 3, 4, 5 für die Brief-, Telefon-, Fax-, - und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen meinen Versicherungsvertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe gerichtet sind. Die Einwilligung nach diesem Absatz kann ich ohne Einfluss auf den Vertrag auch in Teilen streichen oder jederzeit widerrufen. 2Versicherte Person (Arbeitnehmer) Herr Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Familienstand Frau Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Wohnsitzland Steuer-Identifikationsnummer Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche voll berufstätig, Angestellter Arbeiter Gesellschafter/Geschäftsführer 3 Versicherungsumfang/gewünschter Versicherungsumfang - siehe Erläuterungen überwiegend tätig: körperlich kaufmännisch/leitend Diensteintritt am Produktgruppe Collect oder Classic: Antragstellung/Angebotserstellung über Kollektivvereinbarung: (GPNR: / ). Der Antragsteller/Anfragende bestätigt, zum berechtigten Personenkreis zu gehören (ggf. Mitgliedschaft beantragt). Gesundheitserklärung und Angaben zur beruflichen Tätigkeit beifügen (bei Antrag: Formular-Nr xx/bei Angebotsanfrage: 22012xx) (Produktgruppe Classic: siehe Seite 2, Ziffer 8) Hauptversicherung Produkt Produktgruppe Comfort (311) Sofern nichts angekreuzt Collect (312) ist, gilt Comfort. Classic (334) ( ) Beitragszahlungs-/ Versicherungs- Abweichende Versicherungsbeginn Dauer Endalter Beitragszahlungsoder Dauer Endalter oder Der Beitrag für die Versicherung wird finanziert: vom Arbeitgeber durch Entgeltumwandlung teilweise vom Arbeitgeber, teilweise durch Entgeltumwandlung Versicherungssumme in EUR (bei KLVA: Anfangsversicherungssumme) Bei KLVA: Alter bei Beginn der Abrufphase Beitragszahlung während der Abrufphase ohne mit Dauer der Abrufphase in Jahren Standard oder 5 Versicherungssumme am Ende der Abrufphase in EUR Zahlung des Jahresbeitrages Einmalbeitrag Gesamtbeitrag in EUR (Beitragsrate bzw. Einmalbeitrag) in... Raten monatl. 1/4-j. 1/2-j. 1/1-j. Arbeitgeberfinanzierter Beitrag in EUR durch Entgeltumwandlung finanzierter Beitrag in EUR Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 30-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten/gewünschten Beginn der Versicherung. Änderungen der Beitragsanteile müssen dem Versicherer schriftlich mitgeteilt werden. Bis dahin sind die im Versicherungsschein/Nachtrag ausgewiesenen Beitragsanteile maßgeblich. Überschussverwendung: Es gilt die jeweilige Standardvereinbarung, sofern nicht eine der Alternativen angekreuzt ist. KLV, KLVA: Gewinnbonus TFV: Leistungsbonus BUZ, PBUZ, EUZ: Erlebensfallbonus Verzinsliche Ansammlung Leistungsbonus (nicht bei Fondsanlage) Fondsanlage (gilt auch für eine evtl. eingeschlossene BUZ, PBUZ, EUZ) Zusatzversicherungen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ und PBUZ), Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ) BUZ Premium BUZ (PBUZ) EUZ Berufsgruppe Beitragsbefreiung Beitragsbefreiung und monatl. Rente EUR mit verlängerter Leistungsdauer der Beitragsbefreiung Bei Fondsanlage die Anlagefonds: HANSAdynamic Class S Anteil % HANSAcentro Class S Anteil % HI Topselect W Anteil % HI Topselect D Anteil % Fondsauswahl (s. Erläuterungen) Falls keine Prozentsätze angegeben sind, werden die Anteile gleichmäßig auf die gewählten Fonds verteilt. falls abweichend von der Hauptversicherung Beitragszahlungs- Versicherungs- Leistungs- Dauer Endalter Dauer Endalter Dauer Endalter oder oder oder Jan09 Seite 1 von 5

2 Versicherte Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) 4 Bezugsberechtigung - siehe Erläuterungen Bezugsrechtsformen Standardbezugsrecht bei Entgeltumwandlung: Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung: Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt Alternativ möglich unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt widerrufliches Bezugsrecht Verfügung für den Todesfall Für alle Bezugsrechtsformen gilt folgende Verfügung für den Todesfall: Beim Tode der versicherten Person ist die Versicherungsleistung zu zahlen an: 1. den überlebenden Ehegatten oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt, 2. die Kinder zu gleichen Teilen, 3. die Eltern, 4. die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). 5 Rahmenvertrag gemäß 40 b Absatz 2 Satz 2 EStG zur Pauschalierung der Beiträge von Direktversicherungen Besteht bereits ein (gemeinsamer) Rahmenvertrag bei der SIGNAL IDUNA Gruppe oder einem anderen Versicherer? nein ja, bei Soll ein (gemeinsamer) Rahmenvertrag vereinbart werden? falls ja: Formular Rahmenvertrag über nein ja Soll diese Versicherung mit einbezogen werden? } Direktversicherung erforderlich nein ja 6 Lastschrifteinzug/Überweisung (gilt nur im Falle des Zustandekommens des Vertrages) 7 Sonstige Vereinbarungen (gilt nur im Falle des Zustandekommens des Vertrages) 7.1 Vereinbarung zur Lohnsteuerpauschalierung gemäß 40 b EStG a. F. Es wird unwiderruflich vereinbart, dass während der Dauer des Dienstverhältnisses eine Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaft und eine Abtretung von Rechten aus diesem Vertrag auf den versicherten Arbeitnehmer bis zu dem Zeitpunkt, an dem der versicherte 7.2 Übertragung der Versicherungsnehmereigenschaft bei Ausscheiden der versicherten Person Scheidet die versicherte Person aus den Diensten des Arbeitgebers aus und hat sie eine unverfallbare Anwartschaft nach 1 b des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG) erworben oder besteht eine vertragliche Unverfallbarkeit, so erklärt der Arbeitgeber, dass er der versicherten Person Der Versicherungsnehmerwechsel ist dem Versicherer gegenüber erst wirksam, wenn der Arbeitgeber ihm das Ausscheiden schriftlich anzeigt. 7.3 Zusatzvereinbarung bei Entgeltumwandlung Das Recht zur Verpfändung, Abtretung oder Beleihung der Direktversicherung durch den Arbeitgeber wird ausgeschlossen. 8 Vorversicherung, Arbeitsfähigkeit - nur bei Produktgruppe Classic Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung mit zusätzlicher Entgeltumwandlung: - Für den arbeitgeberfinanzierten Teil Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt Alternativ möglich unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt - Für den durch Entgeltumwandlung finanzierten Teil Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Andernfalls ist beim Tode der versicherten Person die Versicherungsleistung zu zahlen an (namentlich bezeichnen, ggf. auch Geburtsname): Die von der versicherten Person getroffene Verfügung für den Todesfall ist widerruflich. Lastschrifteinzug Sofern zu diesem Antrag/dieser Anfrage ein Vertrag zustande kommt, sollen die Beiträge bis auf Überweisung nach Zahlungsaufforderung Widerruf jeweils zum Ersten des Fälligkeitsmonats von folgendem eigenen Konto eingezogen werden. (nicht bei monatlicher Zahlungsweise) Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, Ort nein ja Arbeitnehmer sein 59. Lebensjahr vollendet, insoweit ausgeschlossen ist, als die Beiträge vom Versicherungsnehmer (Arbeitgeber) entrichtet worden sind. unter Anwendung des 2 Absatz 2 BetrAVG die Rechtsstellung des Versicherungsnehmers überlässt. Damit erwirbt die versicherte Person das Recht zur Fortführung des Vertrages mit eigenen Beiträgen. Die versicherte Person stimmt diesem Wechsel hiermit zu. Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen nachfolgend in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß, vollständig zu beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Falls Sie die gestellten Fragen nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantworten, gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer berechtigen (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen, anzupassen oder die Anfechtung zu erklären, was zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Einzelheiten dazu finden Sie in der vor der Unterschriftszeile abgedruckten Rechtsfolgenbelehrung bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach 19 Abs. 5 VVG. Fragen an die versicherte Person 8.1 Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Anträge auf Lebens-, Berufsbzw. Erwerbsunfähigkeitsversicherungen bei anderen Versicherungen zu erschwerten Bedingungen angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt? Wenn ja, bei welcher Versicherung? Bitte ggf. Versicherungsnummer angeben. 8.2 Beziehen oder bezogen Sie eine Rente aus gesundheitlichen Gründen, wegen eines Unfalls oder ist eine solche beantragt? Wenn ja, seit wann und aus welchen Gründen? nein ja 8.3 Haben Sie in den letzten 5 Jahren aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt? Wenn ja: Wann und weshalb? 8.4 Sind Sie voll arbeitsfähig? Bei Einschluss einer Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente oder Überschreitung der Summengrenzen ist eine Gesundheitserklärung und Angaben zur beruflichen Tätigkeit (Formular-Nr ) erforderlich. 9 Sonstiges Tarifvertragskennzeichen (TVKZ) Jan09 Seite 2 von 5

3 Versicherte Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Erklärungen des Versicherungsnehmers und der versicherten Person zum Antrag Einwilligung in die Verwendung Ihrer Daten in besonderen Fällen Gesundheitsdaten Risikobeurteilung Vertragsschluss Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann die Erstellung des gewünschten Versicherungsvertrages zumindest verzögern, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt. Prüfung der Leistungspflicht Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Erklärungen des Anfragenden und der zu versichernden Person zur Angebotsanfrage Einwilligung in die Verwendung Ihrer Daten in besonderen Fällen Gesundheitsdaten Risikobeurteilung Vertragsschluss Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor der Angebotsanfrage/der Abgabe meiner Vertragserklärung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Angebotsanfrage/der Abgabe meiner Vertragserklärung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann die Erstellung des gewünschten Angebotes zumindest verzögern, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt. Prüfung der Leistungspflicht Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Erklärung des Versicherungsnehmers/Anfragenden zum Geldwäschebekämpfungsgesetz Informationen zum Vermittler Die Informationen nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden. Diese Erklärungen zur Prüfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Leistungsfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann zur Verzögerung der Leistungsprüfung, Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise begründen lässt. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- /Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Diese Erklärungen zur Prüfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Leistungsfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Die Entscheidung für diese Alternative kann zur Verzögerung der Leistungsprüfung, Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise begründen lässt. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus meiner Angebotsanfrage oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Angebotsanfrage-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Angebotsanfrage-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Angebotsanfrage vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt. ja nein, dann Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) ausfüllen Jan09 Seite 3 von 5

4 Versicherte Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Rechtsfolgenbelehrung bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach 19 Abs. 5 VVG Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen: Je nachdem, ob Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich, grob fahrlässig, leicht fahrlässig oder schuldlos verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag anpassen. Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Außerdem ist in diesem Fall der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Sofern Sie diese Anzeigepflicht verletzen, ohne dass Sie vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt haben, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend und bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden. Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom Versicherer wirksam angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 5 die Wichtigen Hinweise, die Bezugsberechtigung und die Erläuterungen. In den Hinweisen sind u.a. die Vertragsgrundlagen (Bedingungen usw.) aufgeführt. Sie sind wichtiger Bestandteil des Antrages. Durch Ihre Unterschrift machen Sie die Wichtigen Hinweise zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 5 bestätigen. Widerrufsrecht des Antragstellers Meine Vertragserklärung kann ich ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von 30 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie der weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 VVG ohne Angaben von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Hamburg. Über mein Widerrufsrecht und die Widerrufsfolgen werde ich in dem mir zugehenden Versicherungsschein nochmals ausdrücklich belehrt. Bevor Sie diese Angebotsanfrage unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 5 die Wichtigen Hinweise zur Aufgabe bestehender Versicherung, die Bezugsberechtigung und die Erläuterungen. Die Versteuerung der Beiträge erfolgt nach 3 Nr. 63 EStG. Abweichungen werden dem Versicherer mitgeteilt. Eine Zweit- und Drittschrift (zur Weiterleitung an die versicherte Person), zusammen mit der Seite 5 Wichtige Hinweise, Bezugsberechtigung und Erläuterungen erhält der Antragsteller/ Anfragende sofort nach der Unterzeichnung dieses Antrages/dieser Angebotsanfrage ausgehändigt. Datum Firmenstempel und eigenhändige Unterschrift des Versicherungsnehmers/Anfragenden (Arbeitgeber) Eigenhändige Unterschrift der versicherten Person (Arbeitnehmer) Die Unterschriften müssen den Vor- und Zunamen (ggf. auch den Geburtsnamen) enthalten. Empfangsbestätigung (nur bei Stellung eines Antrages) Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich am Vertragsunterlagen gemäß beiliegender Empfangsbestätigung gemäß folgender Aufstellung erhalten. Bezeichnung Produktvorschlag(-vorschläge) inkl. Modellrechnung, Werteverläufe und Kosteninformation Broschüre(n) weitere Verbraucherinformationen Formularnummer/Version, Druckdatum Die Auslieferung der Unterlagen erfolgt mit meinem Einverständnis in Unterschrift des Antragstellers Papierform elektronischer Form. Die Informationen sollen mir zusammen mit dem Versicherungsschein nochmals zugesandt werden. Erklärung und Unterschrift Vermittler Angabe gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Die Richtigkeit der Unterschriften und der Angabe gemäß GwG wird bescheinigt. Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler HV Hamburg HV Dortmund Aushändigung durch HV FD Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler Jan09 Seite 4 von 5 IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Sitz: Hamburg, HR B 2740, AG Hamburg Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Michael Johnigk, Ulrich Leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: info@signal-iduna.de Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund, Telefon: (02 31) , Telefax: (02 31) Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, Hamburg, Telefon: (0 40) , Telefax: (0 40)

5 Wichtige Hinweise, Bezugsberechtigung und Erläuterungen Versicherte Person (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Wichtige Hinweise Vertragsgrundlagen (nur bei Stellung eines Antrages) Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland, den jeweiligen Versicherungsbedingungen und dem Versicherungsschein. Mit Annahme des Antrages werden Sie Mitglied der IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, deren Satzung Ihnen auf Wunsch übersendet wird. Geschäftsgrundlage (nur bei Stellung eines Antrages) Geschäftsgrundlage des Versicherungsverhältnisses sind die bei Vertragsabschluss geltenden rechtlichen Bestimmungen und Vorgaben insbesondere aus dem Arbeits-, Steuer- und Sozialversicherungsrecht. Sollten sich diese Vorschriften schwerwiegend ändern, kann der Vertrag im Rahmen der rechtlichen Vorgaben angepasst werden um z. B. die steuerliche Förderung nicht zu gefährden. Sollte ein solcher Anpassungsbedarf bestehen, wird der Vertragspartner entsprechend informiert. Aufgabe bestehender Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Bezugsberechtigung Unwiderrufliches Bezugsrecht ohne Vorbehalt Die versicherte Person ist sowohl für den Todes- als auch den Erlebensfall sowie für eine eventuelle Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit unwiderruflich bezugsberechtigt. Die Abtretung oder Beleihung des unwiderruflichen Bezugsrechts wird ausgeschlossen. Unwiderrufliches Bezugsrecht mit Vorbehalt 1 Die versicherte Person ist sowohl für den Todes- als auch den Erlebensfall sowie für eine eventuelle Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit unwiderruflich bezugsberechtigt. Die Abtretung oder Beleihung des unwiderruflichen Bezugsrechts wird ausgeschlossen. 2 Dem Arbeitgeber bleibt das Recht vorbehalten, alle Versicherungsleistungen für sich in Anspruch zu nehmen, wenn - das Arbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat zu diesem Zeitpunkt das 25. Lebensjahr vollendet und die Versicherung hat mindestens 5 Jahre bestanden, - die versicherte Person Handlungen begeht, die den Arbeitgeber berechtigen, die Versicherungsansprüche zu mindern oder zu entziehen. 3 Dem Arbeitgeber bleibt das Recht vorbehalten, während der Dauer des Arbeitsverhältnisses mit Zustimmung der versicherten Person nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen eine Vorauszahlung auf die Versicherungsleistung in Anspruch zu nehmen, wobei der Arbeitgeber den Bezugsberechtigten bei Eintritt des Versicherungsfalles jedoch so stellt, als ob die Vorauszahlung nicht erfolgt wäre. Widerrufliches Bezugsrecht Bei Ablauf der Versicherung bzw. bei Versicherungsleistungen während der Vertragsdauer ist die versicherte Person bezugsberechtigt; bei Tod der versicherten Person gilt das in Ziffer 4 angegebene Bezugsrecht. Standardbezugsrecht bei arbeitgeberfinanzierter Versicherung mit zusätzlicher Entgeltumwandlung Für den arbeitgeberfinanzierten Teil gilt das unwiderrufliche Bezugsrecht mit Vorbehalt. Für den durch Entgeltumwandlung finanzierten Teil gilt das unwiderrufliche Bezugsrecht ohne Vorbehalt. Erläuterungen Hauptversicherungen Bei Versicherungen gegen Einmalbeitrag wird die jeweilige Kurzbezeichnung durch den Buchstaben "E" ergänzt. Kapitallebensversicherung (KLV) Die versicherte Summe wird fällig, wenn die versicherte Person den Ablauftermin erlebt oder vor diesem Termin stirbt. Kapitallebensversicherung mit Abrufoption (KLVA) Die versicherte Summe wird fällig, wenn die versicherte Person den Ablauftermin erlebt oder in der Abrufphase die Versicherung abruft oder wenn sie vor dem Ablauftermin stirbt. Todesfallversicherung (TFV) Die versicherte Summe wird beim Tode der versicherten Person fällig. Die Beitragszahlungsdauer ist kürzer als die Versicherungsdauer; sie endet spätestens bei Erreichen des 85. Lebensjahres der versicherten Person. Zusatzversicherungen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ und PBUZ) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der BUZ/PBUZ berufsunfähig (auch infolge Pflegebedürftigkeit), so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung für die Dauer der Berufsunfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der Beitragsbefreiung. Eine mitversicherte Berufsunfähigkeitsrente wird längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BU-Rente gezahlt. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ) Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer der EUZ erwerbsunfähig (auch infolge Pflegebedürftigkeit), so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung für die Dauer der Erwerbsunfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der Beitragsbefreiung. Eine mitversicherte Erwerbsunfähigkeitsrente wird längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der EU-Rente gezahlt. Beteiligung an den Überschüssen und Bewertungsreserven Hauptversicherung Die jährlichen Überschussanteile werden zur Bildung von Bonussen, das sind zusätzliche beitragsfreie Versicherungssummen, verwendet. Es gibt folgende Formen von Bonussen: den Gewinnbonus, den Erlebensfallbonus und den Leistungsbonus. Der Gewinnbonus und der Erlebensfallbonus werden nur dann in voller Höhe fällig, wenn die versicherte Person nicht vor Ablauf der Versicherungsdauer stirbt. Der Leistungsbonus wird gezahlt bei Eintritt des Versicherungsfalls während der Versicherungsdauer, spätestens bei Erleben des Ablaufs der Versicherung. Alternativ können die Überschussanteile auch zur Fondsanlage verwendet werden. Der Versicherungsnehmer überträgt das Recht der Fondsauswahl und das Recht auf Fondswechsel auf die versicherte Person. Bei der Fondsanlage können die Überschussanteile in folgende Fonds insgesamt oder im Verhältnis aufgeteilt angelegt werden: HANSAdynamic Class S, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (etwa 90 % werden in internationale Aktienfonds und ca. 10 % in Offene Immobilienfonds investiert). HANSAcentro Class S, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (ca. 50 % werden in internationale Aktienfonds angelegt, ca. 35 % in internationale Rentenfonds und ca. 15 % in Offene Immobilienfonds). HI Topselect W, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (etwa 50 % werden in Aktienfonds angelegt, der Rest in sicherheitsorientierte Renten- und Geldmarktfonds). HI Topselect D, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (100 % werden in Aktienfonds investiert). Die Fondsentwicklung kann nicht garantiert werden; das Anlagerisiko tragen der Versicherungsnehmer und die versicherte Person. Aufgrund der Fondsentwicklung kann bei Fälligkeit der Leistung ggf. kein Geldwert der Fondsanteile vorhanden sein. Bei Ablauf des Vertrages, Tod der versicherten Person oder vollständiger Kündigung des Vertrages wird die Versicherung außerdem an den Bewertungsreserven beteiligt. Diese werden ausgezahlt. Zusatzversicherungen Die jährlichen Überschussanteile einer beitragspflichtigen Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeits- Zusatzversicherung werden verzinslich angesammelt. Ist für die Hauptversicherung die Überschussverwendung Fondsanlage vereinbart worden, so werden die Überschussanteile der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung ebenfalls zur Fondsanlage verwendet. Bei Ablauf des Vertrages, Tod der versicherten Person oder vollständiger Kündigung des Vertrages wird die Versicherung außerdem an den Bewertungsreserven beteiligt. Diese werden ausgezahlt. Beitragszahlungsdauer, Versicherungsdauer Ist für den Ablauf der Beitragszahlungsdauer ein Endalter angegeben, ergibt sich die Beitragszahlungsdauer als Differenz zwischen dem Endalter und dem Eintrittsalter. Entsprechendes gilt für die Versicherungsdauer. Die Beitragszahlungsdauer kann kürzer sein als die Versicherungsdauer. Hinweis auf Überzahlung Für versicherte Personen mit höherem Eintrittsalter kann als Folge des im Beitrag enthaltenen hohen Risikoanteils und insbesondere bei Einschluss von Zusatzversicherungen die Summe der insgesamt zu zahlenden Beiträge die versicherte Leistung nicht unwesentlich übersteigen. Rückkaufswert Der Rückkaufswert ist das vorhandene Deckungskapital. Der Rückkaufswert ist jedoch mindestens der Betrag des Deckungskapitals, das sich bei gleichmäßiger Verteilung der Abschlusskosten auf die ersten 5 Jahre der Versicherungsdauer ergibt (Mindestrückkaufswert). Sofern die Versicherungsdauer weniger als 5 Jahre beträgt, werden die Abschlusskosten auf die Versicherungsdauer verteilt. Dieser Betrag wird vermindert um einen Rückkaufsabzug. Beitragsrückstände werden vom Rückkaufswert abgezogen. Zusätzlich zum oben genannten Rückkaufswert wird eine Beteiligung am Überschuss und an den Bewertungsreserven fällig Jan09 Seite 5 von 5 Datum Eigenhändige Unterschrift des Versicherungsnehmers/Anfragenden (Arbeitgeber) Eigenhändige Unterschrift der versicherten Person (Arbeitnehmer)

6 Versicherungsnummer Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB * Firmenschl. ADVNR 1 Teil. 1 ADVNR 2 Teil. 2 ADVNR 3 Teil. 3 * Verbandsschlüssel, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA Name ADV Telefonnummer ADV Recherche FD / Antragsprüfung FD Checkliste geprüft Recherche telefonisch Recherche persönlich Antrag gemäß Anweisung geprüft und an HV weitergeleitet. Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr. Hinweis: Die RINR ist bei Neuanträgen nur von der HV einzutragen. Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Erklärung des Antragsvermittlers bei Neuabschluss/Vertragsänderung/Beitragsvorauszahlung Transaktion erfolgt auf fremde Veranlassung Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und/oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung, bzw. der Kunde wurde hierzu von einem Dritten beauftragt. Name, alle Vornamen des veranlassenden/ beauftragenden Dritten: Meldeanschrift: Beziehung zum Konto- / Depotinhaber: Herkunft der Gelder: Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung / Transaktionen auf fremde Veranlassung erfolgen (kurzer Bericht): Ort, Datum Unterschrift des Außendienstpartners Jan09 (intern)