Multiple Sklerose. PD Dr. med. Ch. Kamm. Department of Neurology
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- Gitta Hummel
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1 Multiple Sklerose PD Dr. med. Ch. Kamm Department of Neurology
2 Multiple Sklerose = Chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralen Nervensystems (=Autoimmunerkrankung) Entzündung / Demyelinisierung Degeneration Krankheitsbeginn Jahre Krankheitsdauer 30 bis 50 Jahre Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. J Neuroimmunol. 1999;98:49; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48. Dr. Ch. Kamm 2
3 Krankheitsverläufe = klinisch isoliertes Syndrom schubförmig remittierend Schubförmiger Beginn sekundär progredient primär progredient Progredienter Beginn primär progredient + Schübe Lublin and Reingold. Classification of the course of multiple sclerosis. Neurology 1996 Dr. Ch. Kamm 3
4 Therapie der Multiplen Sklerose Dr. Ch. Kamm 4
5 Schubbehandlung Hochdosierte Glukokortikoid-Therapie: 1.Solumedrol i.v. 500mg/d für 5 Tage mit peroralem Ausschleichen: Prednison 3 Tage 100mg, 3 Tage 50mg, 3 Tage 25mg, 3 Tage 12.5mg oder 2.Solumedrol i.v. 1000mg/d für 3 Tage ohne peroralem Ausschleichen Fortbestehende schwere Symptome trotz obiger Therapie: 1.Verlängerung der Gabe auf maximal 10 Tage mit iv Methylprednison 1g/Tag bzw. erneute 5- tägige Gabe von iv Methylprednison 1g/Tag. 2.Bei unveränderten Symptomen nach 1-2 Wochen: iv Methylprednison 2g/Tag für 5 Tage 3.Bei unveränderten Symptomen nach weiteren 2 Wochen: Plasmapherese (PE) oder Immunadsorption (IA) (5-6 Zyklen) Allgemeines: Infektausschluss (Labor inklusive U-Status)!! intravenöses Methylprednisolon kann durch orales Medrol (in äquivalenter Dosierung) (Le Page et al. 2015). Erstmalige Steroidtherapie unter stationären Bedingungen respektive Überwachung während der Therapie: Calcimagon D3 sowie ein Magenschutz (PPI) Blutzuckerkontrolle Dr. Ch. Kamm 5
6 Basistherapien: Schubförmige Verlaufsformen McDonalds-Kriterien klinischer Schub 1 MRI * Schubförmige MS () Sekundär progrediente MS (SPMS) * = Klinisch isoliertes Syndrom, 1 Polmann 2011 Dr. Ch. Kamm 6
7 Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif Copaxone Gilenya Aubagio Tecfidera Lemtrada Tysabri Novantron Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid Dimethyl- Fumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung (CH) 02/ / / / (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m 2 Anwendung sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation,, SPMS * ** ** SPMS** SPMS *Aktive MS **Hochaktive MS SPMS *hochaktive MS Dr. Ch. Kamm 7
8 Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif Copaxone Gilenya Aubagio Tecfidera Lemtrada Tysabri Novantron Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid Dimethyl- Fumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung (CH) 02/ / / / (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m 2 Anwendung sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation,, SPMS * ** ** SPMS** SPMS *Aktive MS **Hochaktive MS SPMS *hochaktive MS Dr. Ch. Kamm 8
9 Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif Copaxone Gilenya Aubagio Tecfidera Lemtrada Tysabri Novantron Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid Dimethyl- Fumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung (CH) 02/ / / / (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m 2 Anwendung sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation,, SPMS * ** ** SPMS** SPMS *Aktive MS **Hochaktive MS SPMS *hochaktive MS Dr. Ch. Kamm 9
10 Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif Copaxone Gilenya Aubagio Tecfidera Lemtrada Tysabri Novantron Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid Dimethyl- Fumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung (CH) 02/ / / / (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m 2 Anwendung sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation,, SPMS * ** ** SPMS** SPMS *Aktive MS **Hochaktive MS SPMS *hochaktive MS Dr. Ch. Kamm 10
11 Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif Copaxone Gilenya Aubagio Tecfidera Lemtrada Tysabri Novantron Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid Dimethyl- Fumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung (CH) 02/ / / / (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m 2 Anwendung sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation,, SPMS * ** ** SPMS** SPMS *Aktive MS **Hochaktive MS SPMS *hochaktive MS Dr. Ch. Kamm 11
12 Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif Copaxone Gilenya Aubagio Tecfidera Lemtrada Tysabri Novantron Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid Dimethyl- Fumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung (CH) 02/ / / / (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m 2 Anwendung sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation,, SPMS * ** ** SPMS** SPMS *Aktive MS **Hochaktive MS SPMS *hochaktive MS Dr. Ch. Kamm 12
13 Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif Copaxone Gilenya Aubagio Tecfidera Lemtrada Tysabri Novantron Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid Dimethyl- Fumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung (CH) 02/ / / / (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m 2 Anwendung sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation,, SPMS * ** ** SPMS** SPMS *Aktive MS **Hochaktive MS SPMS *hochaktive MS Dr. Ch. Kamm 13
14 Basistherapie Eskalationstherapie Interferon-beta Präparate Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif Copaxone Gilenya Aubagio Tecfidera Lemtrada Tysabri Novantron Substanz Interferon-β-1a, Interferon-β-1b PEG-Interferon-β-1a Glatiramer acetate Fingolimod Teriflunomid Dimethyl- Fumarat Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Zulassung (CH) 02/ / / / (CH) 2002 Dosierung 30 µg/6 MIU, 44 µg/12 MIU, 125µg/0.5ml, 250 µg/8 MIU 20 mg 0.5 mg 14 mg 240mg 12mg 300 mg 12 mg/m 2 Anwendung sc, im sc oral oral oral iv iv iv Frequenz jeden 2. Tag, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat täglich 1x/Tag 1x/Tag 2x/Tag 1x/Jahr 1x/Monat 2-6x/Jahr Indikation,, SPMS * ** ** SPMS** SPMS *Aktive MS **Hochaktive MS SPMS *hochaktive MS Dr. Ch. Kamm 14
15 Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Plazebo The IFNB MS Study Group 1993, PRISMS Study Group 1998, Jakobs et al. 1996, Comi et al. 2001, Polman et al. 2006, Kappos et al. 2010, Hartung 1998, Cohen 2010 Dr. Ch. Kamm 15
16 Primär progrediente Multiple Sklerose weiterhin keine zugelassene Therapie, aber... Dr. Ch. Kamm 16
17 Ocrelizumab ORATORIO: Phase III Study in primary progressive MS (PPMS) Diagnosis of PPMS (2005 revised McDonald criteria) 1 Age years EDSS CSF: elevated IgG index or >1 oligoclonal bands No history of, SPMS, or PRMS No treatment with other MS DMTs at screening 2:1 Randomisation # *Patients received methylprednisolone prior to each ocrelizumab infusion or placebo infusion. The blinded treatment period may be extended until database lock. # 2:1 randomisation stratified by age ( 45 vs >45) and region (US vs ROW). Continued monitoring occurs if B cells are not repleted. Dr. Ch. Kamm 17
18 Primary endpoint: Significant reduction in 12-week CDP Time to 12-week Confirmed Disability Progression 24% reduction in risk of CDP HR (95% CI): 0.76 (0.59, 0.98); p= n Placebo Ocrelizumab Dr. Ch. Kamm 18
19 Zusammenarbeit mit ambulanten Kollegen - Hilfe bei Abklärungen vor Therapiebeginn: - Laboranalysen - Rx-Thorax - Kardiale Abklärung - Wohnortnahe Koordination von Abklärungen (Augenarzt, Hautarzt etc.) - Klinische Kontrollen: - Krankheitsverschlechterung - Schübe - Progression - Symptomverschlechterung - PML (Progressive multifokale Leukenzephalopathie) - Sicherheitskontrollen während der Therapie - Laborkontrollen - Zeichen für Nebenwirkungen - Infektionen/PML etc. - Schilddrüsenerkrankungen, Hämatologische Erkrankungen. - Therapiedurchführung: - Schubtherapie - Symptomatische Therapie - Impfungen (!) - anderes Dr. Ch. Kamm 19
20 Monitoring Vorabklärung Verlaufskontrollen CAVE Interferone/ Glatiramer acetate Gilenya Aubagio Routinelabor (Hämat III, Na, K, Creatinin, Glukose, CRP, ALAT, ggt, CK, TSH, HbA1c, SS) Routinelabor Kardiologie Ophthalmologie Dermatologie VZV-Titer Routinelabor Quantiferontest 6-monatlich Routinelabor Leberwerterhöhungen, Schilddrüsenunterfunktion 3-monatlich Routinelabor Lymphozyten <0.1 G/l PML 1-3 monatlich Routinelabor, Blutdruck Leukopenien, Leberwertwerhöhungen Bluthochdruck Tecfidera Routinelabor 3-monatlich Routinelabor Magendarm- Beschwerden Hautrötungen Lymphopenie <0.5x109/l und/oder Leukopenie <3.0x109/l NW: - Dosisreduktion - Aspirin bei Flush PML Dr. Ch. Kamm 20
21 Monitoring Vorabklärung Verlaufskontrollen CAVE Lemtrada Natalizumab Rituximab Routinelabor Quantiferontest Routinelabor JC-Virustestung Routinelabor Rx-Thorax Monatlich für 4 Jahre Routinelabor Schilddrüse Petechien U-Status mit Mikroskopie 6-monatlich Routinelabor PML 3 monatlich Routinelabor Infektionen Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen (30%) Immunthrombozytopenische Purpura (ITP) (1%) Nephropathien (0.3%): Anti- Glomerulusbasalmembran- (Anti-GBM-) Nephritis (Goodpasture-Syndrom) Dr. Ch. Kamm 21
22 Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) - Reaktivierte Infektion mit dem JC-Virus Risikofaktoren Behandlungsdauer Vorherige Immunosuppressive Therapie JC-Virus Status (positiv/negativ) JC-Virus Antikörper Index Dr. Ch. Kamm 22
23 PML-Klinik Clinical Features Acute MS Relapse Occurs over several hours to days, reaches usually stable phase, and resolves spontaneously even without treatment Subacute onset PML Occurs over several weeks and is progressive Clinical presentation includes Diplopia Optic neuritis Myelopathy (eg, paraparesis, discrete sensory level) Clinical presentation includes Aphasia Retrochiasmal visual deficits Hemiparesis Seizures Cognitive or behavioral changes Features indicate the respective diagnosis without excluding the alternative Adapted from Kappos L et al. Lancet Neurol. 2011;10: Dr. Ch. Kamm 23
24 Vorgehen bei klinischem PML-Verdacht Liquor: JC-Virus PCR MRI Dr. Ch. Kamm 24
25 PML on T2W Images: Imaging Features Dr. Ch. Kamm 25
26 ... Danke für die Aufmerksamkeit... Dr. Ch. Kamm 26
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