Komplikationen Blutverlust - Anämie - Thrombose

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1 Blutverlust - Anämie - Thrombose BNGO Fortbildungscurriculum nach BÄK Für Arzthelfer/-innen in der gyn. Onkologie Dr. Alexandra Coumbos GYN ZENTRUM BERLIN Zentrum für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Diagnostik Dr. Alexandra Coumbos, Prof. Dr. W. Kühn und Kollegen

2 Blutverlust Eine Blutung, auch Hämorrhagie (altgriechisch: αἱµορραγία - Blutfluss, Blutsturz (αἷµα - Blut), latinisiert: Hämorrhagie), ist das Austreten von Blut aus einem beliebigen Bereich der Blutbahn bzw. des Blutkreislaufs. Blutungen können nach außen aus dem Körper austreten oder nach innen in den Körper (innere Blutung) einbluten und einen Bluterguss bilden. Sie sind aus allen Gefäßen des Körperkreislaufs oder des Lungenkreislaufs möglich. Wenn der Blutverlust groß ist (Hypovolämie), kann er sehr schnell zum Schock und schließlich zum Tod führen (Verbluten). Erhöhte Blutungsneigungen werden als hämorrhagische Diathese bezeichnet. Nach der Größe unterscheidet man punktförmige (Petechien), fleckenartige (Ekchymosen), münzgroße (Sugillationen) und großflächige Blutungen (Suffusionen).

3 Blutverlust AKUT: Operation Postoperative Phase (Nachblutung) CHRONISCH: Blutende Ulzera Magen-Darm-Trakt Blutende Karzinome FOLGE: Anämie

4 Anämie- Definition Männer: < 13,5g% Frauen: < 11,5 g% Prävalenz 20-60% der onkologischen Patienten Inzidenz /Ausprägung in Abhängigkeit vom Alter Anwesenheit / Abwesenheit von Komorbiditäten Histologie / Stadium der Erkrankung Therapie

5 Anämie- Definition - Als Anämie bezeichnet man einen verminderten Hämoglobin Gehalt des Blutes oder einen zu niedrigen Anteil der Erythrozyten am Blutvolumen (Hämatokrit). - Als Vergleichswert dient der Standard einer Population. Die Folge ist eine zu geringe Transportkapazität für Sauerstoff. - Messparameter: Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Hkt), Erythrozyten

6 Anämie - Symptome FOLGEN DER ANÄMIE: die insuffiziente Versorgung des Körpers mit Sauerstoff Blässe Schwäche Dyspnoe Kopfschmerzen.

7 Anämie-Schweregrade - Definition

8 Anämie Ätiologie / Pathophysiologie Myelosuppression durch Chemotherapie und / oder Strahlentherapie Verringerte EPO-Produktion: renale Toxizität von Chemotherapie tumorbedingte Anämie Verringerte EPO-Sensitivität: inflammatorische Zytokine (TNF, IL1, IL6), Knochenmarksinfiltration

9 Anämie Ätiologie / Pathophysiologie

10 Anämie - Formen in der Onkologie Tumor-induzierte Anämie = anemia of chronic disease (ACD) Chemotherapie-Induzierte Anämie Radiotherapie-induzierte Anämie

11 Anämie-Inzidenz

12 Anämie bei Chemotherapie

13 Anämie bei Radiotherapie Radiotherapie supprimiert die Erythropoese (Knochenmark) in Abhängigkeit vom Bestrahlungsfeld Langzeitschäden des hämatopoetischen Zellpools ( Erythrozyten Leukozyten, Thrombozyten)

14 Anämie bei Radiotherapie

15 Anämie und Prognose

16 Anämie und Prognose Blohmer et al. : Sequential adjuvant radio-chemotherapy with vs.without Erythropoietin for patients with high risk cervical cancer Second analysis of a prospective randomized open and controlled AGO- and NOGGO-intergroup study: Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20; Abstr. 823 Hb spielt eine große Rolle für eine bessere Prognose der Erkrankung

17 Anämie - Therapie

18 Anämie - Therapie - Transfusion

19 Anämie - Therapie - Transfusion

20 Anämie - Therapie - Transfusion

21 Anämie - Therapie - Transfusion

22 Anämie - Therapie - Transfusion

23 Anämie - Therapie

24 Anämie - Therapie - Erythropoietin

25 Anämie - Therapie - Erythropoietin

26 Anämie - Therapie - Erythropoietin

27 Anämie - Therapie - Erythropoietin

28 Anämie - Therapie - Erythropoietin DEFINITION ANSPRECHEN Anstieg HB > 2g% Erreichen eines Hb von 12g% Cave Mehr Thrombosen bei Hb > 12g%, d.h. Therapie dann absetzen Reduktion des Transfusionsbedarfs Verbesserung der QoL

29 Anämie - Therapie - Erythropoietin

30 Anämie - Therapie Pro s und Con s

31 Anämie - Therapie Pro s und Con s

32 Anämie - Therapie Je nach Anämie Diagnostik ggf. auch Eisensubstitution

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34 Thrombose - Definition Thrombose = Gerinnselbildung in Gefäßen Venös arteriell VIRCHOW TRIAS: Viskositätserhöhung Hämostase Endothelschaden

35 Thrombose - Definition Thrombosen können in allen Gefäßen auftreten. Sehr häufig ist eine Thrombose der Venen (Phlebothrombose) speziell der tiefen Beinvenen Arterielle Thrombosen sind deutlich seltener. Ein Thrombus entsteht durch Blutgerinnung, ein Vorgang, der eigentlich ein Schutzmechanismus ist. Nach einer Verletzung schützt das Gerinnungssystem den Körper vor dem Verbluten, das Blut verklumpt und schließt die Wunde. In den unverletzten Blutgefäßen aber soll das Blut nicht verklumpen, sondern ungehindert fließen. Hier ist ein Gerinnsel ein störendes Hindernis für den Blutstrom und als Quelle für eine Lungenembolie gefährlich. Das Risiko für Thrombose und Embolie wird größer, wenn die natürliche Gerinnungsfähigkeit des Blutes krankhaft ansteigt.

36 Thrombose Risikofaktoren - Alter - Trauma - Antibabypille - Thrombophilie - Übergewicht - Malignom - Immobilisation - OP - Reisethrombose

37 Thrombose Risikofaktoren altersabhängiges Thromboserisiko jährliche Inzide enz (%) 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 y = 0,0006e 0,0921x R² = Lebensalter in Jahren REGENSBURG.DE

38 Thrombose Risikofaktoren Orthopädische OP 16 fach Gipsbehandlung 37 fach Muskeltrauma 5 fach Bauch-BeckenOP 16 fach Malignom 4 fach +Chemo 6,5 fach Pille 6 fach

39 Thrombose Risikofaktoren Faktor V Leiden PAI-1-4 G MTHFR C607T FH-20210A Faktor VIII Protein S Mangel Protein C Mangel AT III Mangel Homocystein Lipoprotein A fach 10 fach 10 fach 2,8 5 fach 1,8 fach 10 fach 10 fach fach 2,5 fach 1,6 3,2 fach

40 Thrombose Diagnostik KLINISCH: Schwellung Schmerz Atemnot Fieber Ggf. livide Verfärbung Pulslosigkeit (Phlegmasia caerulea dolens) APPARATIV: Doppler-Sonografie Angio-CT Phlebografie

41 Thrombose Therapie Unterschenkelthrombose: Kompressionstherapie, Antikoagulation NMH 1 Woche Kniekehle(Popliteal) und Oberschenkelthrombose: Kompressionstherapie, Antikoagulation mit gewichtsadaptiertem NMH, überlappend Marcumarisierung 6-12 Monate Beckenvenen- Cavathrombose: Kompressionstherapie, Antikoagulation mit gewichtsadaptiertem NMH, überlappend Marcumarisierung 12 Monate, Hospitalisation, ggf. lokale Lysetherapie oder Thrombektomie Cavathrombose suprarenal/phlegmasia caerulea dolens: OP Indikation notfallmäßig, Thrombektomie, av Fistel gewichtsadaptierte Antikoagulation mit NMH Kompressionstherapie Marcumarisierung für mind. 12 Monate

42 Thrombose / Pathophysiologie in Onkologie Gerinnungsaktivierung durch Tumorzellen: Diese Aktivierung des Gerinnungssystems ist kein zufälliges Nebenphänomen, sondern wird von der Tumorzelle gezielt in Gang gesetzt. Sie induziert die Bildung von Thrombin und Fibrin. Thrombin ist ein Wachstums-Faktor und steigert die Resistenz der Tumorzellen gegen Zytostatika. Durch Fibrin werden zirkulierende Tumorzellen "klebrig", so dass sie besser an der Gefäßwand anhaften und Metastasen bilden können. Außerdem fördert Fibrin die Neoangiogenese im Tumorgewebe

43 Thrombose / Pathophysiologie in Onkologie Gerinnungsaktivierung durch Chemotherapie: Wenn Chemotherapie und Bestrahlung zum Absterben von Tumorzellen (und umgebendem gesundem Gewebe) führt, wird DNA freigesetzt. Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass diese DNA die Gerinnung aktivieren kann

44 Thrombose / Pathophysiologie in Onkologie RISIKOFAKTOREN: - Höheres Lebensalter - Immobilität bei Tumorpatienten (red. AZ, Schmerzen, Schwäche) - Gerinnungsfaktoren sind höher nach Operationen - Intravenöse Fremdkörper (Katheter, Ports) - Kompression von Gefäßen (Lymphome) - Aufklärung u.u. mangelhaft man muss Symptome kennen und die Problematik zu erkennen (Schwellung, Schmerzen, Spannungsgefühl in den Beinen, neue Luftnot, Tachykardie) aufgeklärt werden.

45 Thrombose- Empfehlungen In der klinischen Praxis sollte vor einer Therapie mit thrombophilen Substanzen der Patient bzgl. persönlicher und familiärer Risikofaktoren befragt und ggf. zusammen mit einem hämostaseologisch erfahrenen Arzt über die weitere Diagnostik und prophylaktische Antikoagulation entschieden werden. Wahrscheinlich kann man bei Patienten mit Risikofaktoren (Spontanthrombose in der Vergangenheit, positive Familienanamnese, bekannte Thrombophilie, etc.) nicht auf bestimmte Therapien verzichten, weil das Ziel der Tumorkontrolle höherrangig ist. Man wird aber verstärkt auf klinische Thrombosezeichen achten.

46 Thrombose Merke: Thrombosen sind bei Patienten mit Tumorerkrankungen häufig. Es gibt nicht nur einen Pathomechanismus; dies macht es unwahrscheinlich, dass man in naher Zukunft einen Wirkstoff oder ein Therapieverfahren entwickeln kann, dass alle genannten Risikofaktoren abdeckt.

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