Name und Vorname Geburtsdatum Telefon (P/G/Natel) Wann erreichbar? Fahrzeugart (PW, MR, LKW etc.) Fabrikmarke Kennzeichen

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1 Schadenanzeige für Ereignisse verursacht durch unbekannte und nicht versicherte Motorfahrzeuge und Fahrräder (SVG 76) Art. 76 des Strassenverkehrsgesetzes (SVG) in Verbindung mit Art. 52 der Verkehrsversicherungsverordnung (VVV) Geschädigter Name und Vorname Geburtsdatum Telefon (P/G/Natel) Wann erreichbar? Adresse Fahrzeugart (PW, MR, LKW etc.) Fabrikmarke Kennzeichen Bank- oder PC-Konto Wann hat sich der Schadenfall ereignet? Am Uhrzeit Unfallort Strasse

2 Genaue Beschreibung des Unfallherganges Skizze Name, Adresse und Telefon des Lenkers Ihres Fahrzeuges Name und Adresse des Lenkers und/oder Halters des andern am Unfall beteiligten Fahrzeuges Kennzeichen Mit welcher Geschwindigkeit Trifft den Lenker Ihres wurde Ihr Fahrzeug gefahren? km/h Fahrzeuges ein Verschulden? JA NEIN

3 Trifft eine andere Person ein Verschulden? Wen? Welche Personen fuhren in bzw. auf Ihrem Fahrzeug mit? Sind diese Personen mit Ihnen verwandt? Welche Personen, ausser den Insassen, können als Augenzeugen des Vorfalles angegeben werden? Namen, Adressen und Telefon Von welcher Polizeidienststelle wurde ein Rapport aufgenommen/name des Rapportierenden? Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung? Wurde der Fall angemeldet? Welche? angemeldet? JA NEIN Bei Körperverletzungen oder Tötung von Personen Name und Vorname Zivilstand Geburtsdatum Adresse und Telefon Beruf Arbeitgeber

4 Art der Verletzungen? Adresse und Telefon des behandelnden Arztes oder Spitals? Unfallversicherung (UVG)? Bei welcher Gesellschaft? Telefon? Krankenversicherung (KVG)? Bei welcher Gesellschaft? Telefon? Beschädigung Ihres Fahrzeugs/Sache Was wurde beschädigt (bei Motorfahrzeugen Marke und Kennzeichen?) Name, Adresse und Telefon des Halters/Eigentümers Wann und durch wen wird die Reparatur ausgeführt? Telefon? Besteht eine Kollisions-Kaskoversicherung? Bei welcher Gesellschaft? Selbstbehalt? Besteht eine Parkschadenversicherung? Bei welcher Gesellschaft? Deckungsbetrag? Selbstbehalt?

5 Besteht eine Reiseversicherung? Bei welcher Gesellschaft? Deckungsbetrag? Selbstbehalt? Bemerkungen des Geschädigten

6 Für Sachschaden unterzeichnen Sie bitte diese Vollmacht: Der/die Unterzeichnete(n) ermächtigt(en) den Nationalen Garantiefonds Schweiz (NGF) und seine Vertreter (Art. 53, Abs. 1, VVV), im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus der Schadenabwicklung ergeben, zu bearbeiten und an die vom Schaden betroffenen Dritten im In- und Ausland, insbesondere an Mit- und Rückversicherer, zur Datenbearbeitung im Sinne des Datenschutzgesetzes zu übermitteln. Der Nationale Garantiefonds Schweiz (NGF) und seine Vertreter (Art. 53, Abs. 1, VVV) werden ermächtigt, bei Amtsstellen sachdienliche Auskünfte einzuholen sowie in amtliche Akten Einsicht zu nehmen. Ferner sind der Nationale Garantiefonds Schweiz (NGF) und seine Vertreter (Art. 53, Abs. 1, VVV) im Falle eines Rückgriffes auf einen haftpflichtigen Dritten ermächtigt, die für die Durchsetzung des Regressanspruches erforderlichen Daten dem haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Haftpflichtversicherer mitzuteilen. Der/die Unterzeichnete(n) hat/haben das Recht, über die Bearbeitung der ihn/sie betreffenden Daten Auskunft zu verlangen. Der Nationale Garantiefonds Schweiz (NGF) und seine Vertreter (Art. 53, Abs. 1, VVV) verpflichten sich, die erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Ort und Datum Unterschrift des Halters oder Lenkers Unterschrift des Eigentümers Für Sach- und Körperschaden unterzeichnen Sie bitte diese Vollmacht: Der/die Unterzeichnete(n) ermächtigt(en) den Nationalen Garantiefonds Schweiz (NGF) und seine Vertreter (Art. 53, Abs. 1, VVV), im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus der Schadenabwicklung ergeben, zu bearbeiten und an die vom Schaden betroffenen Dritten im In- und Ausland, insbesondere an Mit- und Rückversicherer, zur Datenbearbeitung im Sinne des Datenschutzgesetzes zu übermitteln. Der/die Unterzeichnete(n) ermächtigt(en) die behandelnden Medizinalpersonen und deren Hilfspersonen, dem Nationalen Garantiefonds Schweiz (NGF) und seinen Vertretern (Art. 53, Abs. 1, VVV),bzw. deren medizinischen Diensten, alle im Zusammenhang mit dem Schadenereignis und der Schadenabwicklung erforderlichen Auskünfte bekannt zu geben und entbindet(n) zu diesem Zwecke diese Personen ausdrücklich von deren Geheimhaltungspflicht. Den Nationale Garantiefonds Schweiz (NGF) und seine Vertreter (Art. 53, Abs. 1, VVV), werden ermächtigt, bei Amtsstellen sachdienliche Auskünfte einzuholen sowie in amtliche Akten Einsicht zu nehmen. Ferner sind der Nationale Garantiefonds Schweiz (NGF) und seine Vertreter (Art. 53, Abs. 1, VVV), im Falle eines Rückgriffes auf einen haftpflichtigen Dritten ermächtigt, die für die Durchsetzung des Regressanspruches erforderlichen Daten dem haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Haftpflichtversicherer mitzuteilen. Der/die Unterzeichnete(n) hat/haben das Recht, über die Bearbeitung der ihn/sie betreffenden Daten Auskunft zu verlangen. Der Nationale Garantiefonds Schweiz (NGF) und seine Vertreter (Art. 53, Abs. 1, VVV) verpflichten sich, die erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Ort und Datum Unterschrift des Halters oder Lenkers Unterschrift des Eigentümers Bitte melden Sie diesen Schadenfall auch Ihrer Haftpflicht-Versicherungsgesellschaft (insbesondere Kasko-, Sach-, Reise und/oder Unfall-/Kranken-Versicherung).!

Name des Halters Vorname des Halters Beruf. Telefon Mobiltelefon E-Mail. Telefon Mobiltelefon E-Mail. Name des Halters Vorname des Halters Beruf

Name des Halters Vorname des Halters Beruf. Telefon Mobiltelefon E-Mail. Telefon Mobiltelefon E-Mail. Name des Halters Vorname des Halters Beruf Schadenanzeige für Ereignisse mit im Ausland immatrikulierten Fahrzeugen Art. 74 des Strassenverkehrsgesetzes (SVG) in Verbindung mit Art. 41 der Verkehrsversicherungsverordnung (VVV) Fragen zum ausländischen

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