Klinischer EDV-Arbeitsplatz/ Medizinische Dokumentation

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1 Klinischer EDV-Arbeitsplatz/ Medizinische Dokumentation QB1 WS 2009/2010 Dr. Gert Funkat Franziska Jahn Sebastian Stäubert Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie

2 Klinische Arbeitsplatzsysteme / Medizinische i i Dokumentation ti 1. Klinische Anwendungssysteme / EPA 2. Klassifikationen und Verschlüsselung 3. Einführung DRG Literaturt Vorlesungsunterlagen Leiner F et al. (2003) Medizinische Dokumentation: Grundlagen einer qualitäts-gesicherten integrierten Krankenversorgung. 4. Auflage ed., Stuttgart: Schattauer. Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 2

3 Klinische Anwendungssysteme unterstützen Patientenaufnahme/-administration administration Ärztliche/pflegerische Dokumentation Kodierung Medizinische Standards (Kataloge, Hit-Listen...) Anforderungen Leistungsstellen Ambulanzen Kommunikation Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 3

4 Nutzung klinischer Anwendungssysteme in Deutschland nur 0,81% der Krankenhäuser in Deutschland besitzen kein klinisches Anwendungssystem 1 am weitesten verbreitete klinische Anwendungssysteme: Orbis (Agfa): 18,55% Siemens Medico : 17,74% SAP for Healthcare, MySAP : 7,8% i.s.h.med (in Verb. mit SAP): 5,11% große Häuser ab 800 Betten: SAP-Systeme S (inkl. i.s.h.med): 26,08% Siemens Medico : 21,74% Orbis (Agfa): 10,14% 1 Zahlen von 2006, Quelle: Leimeister et al. (2008): IT-Management in deutschen Krankenhäusern, Norderstedt, Books on Demand GmbH Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 4

5 Das führende System am UKL SAP/R3 Industrielösung der SAP Walldorf IS-H Industrie Solution-Hospital (SAP) Patientenadministration Ambulanz/Station ti i.s.h.med Industrie Solution-Hospital/Medical (GSD) Medizinische Informationen HR/FI/MM... /MM... weitere e e Module für SAP/R3 Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 5

6 Modell des komplexen KIS Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 6

7 Identifikation von Patienten und Fällen im KIS Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 7

8 Anmeldung am System Anmelden in der Domäne Authentifizierung am KA Auswahl des Systems: Produktiv normal (im KIS) Produktiv Havarie (lokal) Testsystem t (Test/Schulung) t/shl Entwicklungssystem Rechte durch Rollen Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 8

9 Abmeldung vom System Von jeder Stelle im System möglich Warum? Alle Aktivitäten werden protokolliert! Damit ist jeder für das verantwortlich, was unter seinem Login geschieht (Haftung!) Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 9

10 Symbole und Navigation Bestätigen = Enter ohne Speichern!! Befehlszeile Speichern!! Zurück / Verlassen mit:ohne Arbeitsplatz speichern Drucken Suchen Informationen Neuer Modus / Verknüpfung Hilfe / Anpassung der Anzeige Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 10

11 Der Arbeitsplatz Zentrale Sicht: Patienten oder Fälle Arbeitsumfeld Funktionen Fall-/Patientenliste ll/p li Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 11

12 Dokumente einsehen und anlegen Dokumente können erzeugt und eingesehen werden: Arztbriefe Anamnesen allg. Berichte Überweisungen... Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 12

13 Befunddaten im Online-Zugriff Direkter Zugriff auf Befundserver Laborbefunde Radiologiebefunde auch per Web-Zugriff! Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 13

14 Teil 2: Klassifikation und Verschlüssselung Warum Codierung? Diagnosen (codiert als ICD10) Geburtshindernis durch Beckenendlage (O64.1) Tiefe Venenthrombose in der Schwangerschaft (O22.3) Schwangerschaftsdauer Woche (O09.6!) Diabetes Mellitus, Typ 1 (O24.0) Muss ich mich mit der ICD10 herumschlagen? mit Nebendiagnose: O60B 2.158,80 80 ohne Nebendiagnose: O60D 1.590,40 Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 14

15 Klassifikationen (1) Definition: Eine Klassifikation ist ein Ordnungssystem, das auf dem Prinzip der Klassenbildung beruht. In einer Klasse werden alle Begriffe zusammengefasst, zwischen denen bei der Auswertung der Dokumentation nicht unterschieden werden soll. Zur Abgrenzung einer Klasse von allen anderen Klassen dient das klassenbildende Merkmal. Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 15

16 Klassifikationen (2) Klassen sind jeweils mit einer Notation (einem Schlüssel) versehen Die Notation kann die der Klasseneinteilung zugrunde liegende Systematik (z. B. Hierarchie) ausdrücken. klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen verschlüsseln = Ermitteln und Aufzeichnen des Schlüssels (der Notation) Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 16

17 Beispiele für Klassifikationen ICD-10-GM Diagnosen; einachsig; gesetzlich verankert OPS Prozeduren, insbes. Operationen; einachsig; gesetzlich verankert TNM Tumore; dreiachsig; Forschungszwecke; Ergänzung zu ICD-O Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 17

18 Verschlüsseln und Gruppieren Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 18

19 Verschlüsselungsübung Eine 75-jährige Patientin ist beim Überqueren der Straße mit dem linken Fuß umgeknickt und mit dem Hinterkopf gegen den Bordstein gestoßen. Für das Unfallereignis hat die Patientin eine Bewusstlosigkeit für ca. 5 Minuten. Bei der Aufnahme ist sie bewusstseinsklar und völlig orientiert. Es findet sich eine 2 cm lange Kopfplatzwunde am Hinterkopf sowie ein Hämatom und Druckschmerz über der linken Außenknöchelspitze. Es erfolgt zunächst die Röntgendiagnostik. Dabei zeigt sich eine Außenknöchelfraktur kt Typ Weber A ohne Dislokation. Am Schädel keine knöchernen Verletzungen. Die Kopfplatzwunde wird in Lokalanästhesie mit 3 Einzelknopfnähten versorgt. Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 19

20 Kreuz-Stern-Verschlüsselung Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung: Kreuz-Stern-System Ätiologie (zugrunde liegende Ursache) mit Kreuz-Symbol ( ) Manifestation mit Stern-Symbol (*) Zu kodieren ist die Ätiologie-Schlüsselnummer, gefolgt von der Manifestations-Schlüsselnummer. Beispiel: E Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]: Mit Nierenkomplikationen: Nicht als entgleist bezeichnet N08.3* Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 20

21 Teil 3: DRG Diagnosis Related Groups diagnosebezogene Abbildung von Behandlungsverläufen mit ähnlichem ökonomischen Aufwand in einer Entgeltgruppe g Prozeduren zur Verfeinerung kein medizinisches Klassifizierungssystem Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 21

22 DRG-Beispiel Myokardinfarkt mit invasiver Diagnostik F 41 A 1.Stelle: Hauptdiagnose- Gruppe (MDC) Hauptdiagnose (ICD-10-GM) Stelle: Chirurgisch: 0-39 Sonstige: Medizinisch: Prozeduren (OPS) 4. Stelle: Schweregrad A, B, C, D und Z Nebendiagnosen (ICD-10-GM) 409 Basis-DRGs 661 abrechenbare-drgs Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 22

23 DRG-Grouper Grouper Hauptdiagnose Nebendiagnosen Prozeduren Alter Geschlecht Geburtsgewicht Beatmungsdauer Tagesfall... Basis-DRG und Schweregrad (PCCL) Abrechenbare DRG Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 23

24 Gruppierungsübung Diagnosen Geburtshindernis durch Beckenendlage (ICD10: O64.1) Schwangerschaftsdauer Woche (ICD10: O09.6!) Tiefe Venenthrombose in der Schwangerschaft (ICD10: O22.3) Diabetes Mellitus, Typ 1 (ICD10: O24.0) Online-Grouper: p// / / g p/ g p p p Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 24

25 Bewertung einer DRG Basisrate seit 2005 wird für jedes Bundesland eine einheitliche Basisrate vereinbart Konvergenzphase von 2005 bis 2009: Anpassung der krankenhausspezifischen Basisrate an die einheitliche Basisrate ab 2010 gilt die einheitliche Basisrate Kostengewicht ökonomischer Schweregrad des medizinischen Falles Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 25

26 DRGs als Steuerungsinstrumente von außen: durch Beeinflussung der Basisrate durch Veränderung der Relativgewichte intern: durch verbesserte Verschlüsselung durch Behandlungspfade Funkat, Jahn, Stäubert: EDV-Arbeitsplatz/Dokumentation 26

27 Vielen Vielen Dank! Dank Dr. Gert Funkat Franziska Jahn Sebastian Stäubert Institut t für Medizinische i i Informatik, Statistik ti tik und Epidemiologie i i