Strukturerhebungsbogen

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1 Strukturerhebungsbogen - Angaben zu den Voraussetzungen für einen Vertragsabschluss nach 132, 132a SGB V über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, häuslicher Pflege und Haushaltshilfe - Der nachfolgend genannte Träger beantragt für seinen nachfolgend genannten ambulanten Pflegedienst den Abschluss eines Einzelvertrages nach 132 und 132a Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, häuslicher Pflege und Haushaltshilfe mit den Betriebskrankenkassen. A. Allgemeine Angaben 1. Name des Pflegedienstes Straße Postfach PLZ/Ort Geschäftsführer/in Pflegedienstleiter/in Tel.-Nr./Telefax Landkreis/kreisfreie Stadt 2. Träger des Pflegedienstes Rechtsform* Straße Postfach PLZ/Ort Tel.-Nr./Telefax Status privat öffentlich freigemeinnützig * Legen Sie bitte diesem Strukturerhebungsbogen einen amtlich aktuellen Auszug aus dem Vereinsregister (bei Vereinen) bzw. aus dem Handelsregister (bei einer GmbH) bei. 3. Besteht eine Verbandszugehörigkeit im Land Sachsen? Wenn ja, zu welchem Verband: 1

2 4. Gewünschter Termin Vertragsbeginn: B. Angaben zur Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit des Pflegedienstes - Strukturqualität - 1. Es ist sichergestellt, dass der Pflegedienst eine selbstständig wirtschaftende Einrichtung ist. 2. Der Pflegedienst verfügt über eigene in sich geschlossene Geschäftsräume. 3. Bei den Geschäftsräumen handelt es sich um Eigentum des Trägers oder ein Mietobjekt 4. Der Pflegedienst gewährleistet mindestens montags bis freitags in der Zeit von 8.00 Uhr bis Uhr ständig erreichbar zu sein (nicht Anrufbeantworter). Außerhalb dieser Zeit ist die telefonische Erreichbarkeit des Pflegedienstes für alle von ihm betreuten Patienten sichergestellt. Telefonnummer des ambulanten Pflegedienstes: 5. Der Pflegedienst hält unter der o. g. Rufnummer einen eigenständigen Telefonanschluss mit der Möglichkeit der Anrufweiterschaltung vor: 6. Alle in der häuslichen Krankenpflege verwendeten Materialien und Gerätschaften müssen fachlich geeignet und funktionstüchtig sein sowie Sicherheits- und anderen gesetzlichen Bestimmungen entsprechen. Der Pflegedienst hält als Praxis- und Betriebseinrichtung vor: - Pflegekoffer/Bereitschaftstasche einschließlich Blutdruckmessgerät, Fieberthermometer, sterile Pinzetten, Scheren, Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe - zur Versorgung bei Erstbesuchen und Notfällen benötigte Einmalspritzen und -kanülen, Pflaster, Tupfer, Verbandmaterial, Darmrohr, Irrigator mit Zubehör, 2

3 Klysma, Krankenunterlagen, Windeln, Zellstoff, Urinbeutel - zur Versorgung bei Notfällen zusätzlich Blasendauerkatheter sowie Einmalkatheter in den üblichen Größen - Blutzuckermessgerät - Steckbecken, Urinflasche mit Halter Der Pflegedienst hält alle genannten Gegenstände einer geeigneten Praxis- und Betriebsausstattung vor: 7. Die Mitgliedschaft bei der zuständigen Berufsgenossenschaft wird hiermit bestätigt: 8. Der Nachweis über die Vergabe des Institutions-Kennzeichen für die Leistungserbringung nach SGB V liegt dem ambulanten Pflegedienst vor: Es lautet: 9. Für den ambulanten Pflegedienst besteht eine ausreichende Betriebshaftpflicht für Personen-, Sach- und Vermögensschäden: 10. Der Pflegedienst stellt sicher, dass neben einer verantwortlichen Pflegfachkraft und deren Stellvertretung mindestens zwei weitere Pflegefachkräfte beschäftigt werden und die verantwortliche Pflegefachkraft und ihre Vertretung namentlich gesondert ausgewiesen werden. 10. a) Ist die ständige Verantwortung durch eine ausgebildete Pflegefachkraft gegeben? Wenn ja: Name, Vorname: Adresse: 3

4 10. b) Ist die Stellvertretung der verantwortlichen Pflegefachkraft gewährleistet? Wenn ja: Name, Vorname: Adresse: 11. a) Die verantwortliche Pflegefachkraft (PDL) des Pflegedienstes besitzt die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Krankenschwester/Krankenpfleger Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger bzw. Kinderkrankenschwester/ Kinderkrankenpfleger Altenpfleger entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung. Sonstige: Bitte Kopien des Nachweises beifügen. 11. b) Die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft (stv. PDL) des Pflegedienstes besitzt die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Krankenschwester/Krankenpfleger Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger bzw. Kinderkrankenschwester/ Kinderkrankenpfleger Altenpfleger entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung. Sonstige: Bitte Kopien des Nachweises beifügen. 12. a) Die verantwortliche Pflegefachkraft (PDL) des Pflegedienstes übt diese Tätigkeit hauptberuflich (mit einer Mindestwochenarbeitszeit von 35 Stunden) in dem Pflegedienst aus. 12. b) Die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft (stv. PDL) des Pflegedienstes übt diese Tätigkeit hauptberuflich (mit einer Mindestwochenarbeitszeit von 35 Stunden) in dem Pflegedienst aus. 4

5 13. a) Die verantwortliche Pflegefachkraft (PDL) des Pflegedienstes hat ihren unter 11. a) genannten Beruf mindestens drei Jahre innerhalb der letzten acht Jahre vor der Antragstellung in einem Krankenhaus oder im Pflegebereich einer anerkannten Einrichtung zur ambulanten Versorgung Kranker oder Pflegebedürftiger hauptberuflich (mit einer Mindestwochenarbeitszeit von 35 Stunden) ausgeübt. Wenn Ja, bitte Kopien der entsprechenden Nachweise beifügen. 13. b) Die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft (stv. PDL) des Pflege- dienstes hat ihren unter 11. b) genannten Beruf innerhalb der letzten acht Jahre mindestens zwei Jahre (mit einer Mindestwochenarbeitszeit von 35 Stunden) ausgeübt. Wenn Ja, bitte Kopien der entsprechenden Nachweise beifügen. 14. Von der verantwortlichen Pflegefachkraft (PDL) und der stellvertretenden ver- antwortlichen Pflegefachkraft (stv. PDL) sowie vom Inhaber (Träger )des Pfle- gedienstes sind die polizeilichen Führungszeugnisse, nicht älter als 3 Monate vorzulegen. 15. Die verantwortliche Pflegefachkraft (PDL) des Pflegedienstes ist im Besitz des Abschlusses einer Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl von 460 Stunden. Wenn Ja, bitte entsprechende Nachweise beifügen. 16. Der ambulante Pflegedienst beschäftigt neben der vorgenannten verantwortlichen Pflegefachkraft und ihrer Vertretung folgende zwei weitere Pflegefachkräfte : 1. weitere Pflegefachkraft Name, Vorname: Berufsbezeichnung (siehe auch Punkt 11): Beschäftigungsumfang in Wochenstunden: Stunden pro Woche 5

6 2. weitere Pflegefachkraft Name, Vorname: Berufsbezeichnung (siehe auch Punkt 11): Beschäftigungsumfang in Wochenstunden: Stunden pro Woche 17. weiteres Fachpersonal Anzahl der Mitarbeiter/innen Vollzeit Teilzeit geringfügig beschäftigt Pflege- u. Betreuungsbereich Fachgesundheits- u. Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie Krankenpfleger- u. KinderkrankenpflegerInnen für pädiatrische Intensivpflege Gesunheits- u. Krankenpfleger entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung mit psychiatrischer Zusatzausbildung/Weiterbildung Gesundheits- u. Kinderkrankenpfleger entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung mit psychiatrischer Zusatzausbildung/ Weiterbildung Altenpfleger entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung mit psychiatrischer Zusatzausbildung/ Weiterbildung C. Angaben zur Erbringung von Leistungen - Prozess- und Ergebnisqualität - 1. Allgemeine Angaben 1.1 Wird vom Träger der Pflegedienst im Einzugsbereich des Pflegedienstes auch eine voll- und/oder teilstationäre Pflegeeinrichtung betrieben? Wenn ja, Kurzzeitpflege in Tagespflege in Nachtpflege in vollstationäre Pflege in 6

7 1.2 Zusätzliche Leistungen Vom Pflegedienst bzw. seinem Träger werden weitere Leistungen angeboten. Leistungen: Leistungen nach SGB XI Kurse für häusliche Pflege Pflegehilfsmittelverleih 2. Vom Pflegedienst werden Leistungen der Behandlungspflege der Grundpflege der hauswirtschaftlichen Versorgung der Intensivpflege (24-Stunden-Beobachtung aufgrund maschineller Beatmungspflicht) der psychiatrischen Fachkrankenpflege erbracht. 3. Der Pflegedienst wird als allgemeiner Pflegedienst geführt (ohne Eingrenzung auf einen speziellen Personenkreis) 4. Werden für die Leistungserbringung Behandlungspflege der Leistungsgruppe I neben Pflegefachkräften weitere geeignete Pflegekräfte eingesetzt? 5. Der Pflegedienst richtet sich an besondere Personengruppen (Mehrfachnennung möglich) Kinder und Jugendliche Erwachsene chronisch psychisch kranke Menschen körperbehinderte Menschen geistig behinderte Menschen Apalliker AIDS-Kranke MS-Kranke Sonstige: 7

8 6. Wird im Rahmen des Ersthausbesuches eine auf die ärztlich verordnete Leistung abgestimmte Pflegeplanung erstellt? 7. Wird die Pflegedokumentation beim Patienten geführt? 8. Werden die vom ambulanten Pflegedienst erbrachten Leistungen in einem Leistungsnachweis aufgezeigt? 9. Maßnahmen zur Qualitätssicherung 9.1 Werden Maßnahmen zur internen Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festegelgt und durchgeführt? 9.2 Beteiligt sich der Pflegedienst an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung? 9.3 Werden fachspezifische Fortbildungen kontinuierlich geplant und durchgeführt? Die Richtigkeit der Angaben einschließlich der beigelegten Nachweise wird hiermit versichert. Änderungen zu den hier vorgenommenen Angaben werden den Betriebskrankenkassen, vertreten durch den BKK Landesverband Mitte, Landesvertretung Sachsen, Tiergartenstraße 32 in Dresden vom Träger des Pflegedienstes angezeigt. Die erforderlichen Nachweise werden unaufgefordert beigelegt. Ort, Datum Unterschrift Träger 8