ANAMNESEBOGEN ANGABEN ZU IHRER PERSON VORNAME, NAME. Liebe Patientin, Lieber Patient,

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1 ANAMNESEBOGEN ANGABEN ZU IHRER PERSON VORNAME, NAME STRASSE GEBOREN AM PLZ, ORT BERUF TELEFON Liebe Patientin, Lieber Patient, ein ganzheitlicher Ansatz hilft in der Naturheilkunde mögliche Zusammenhänge von Gesundheitsstörungen zu ergründen und wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Je umfassender Sie auf die Fragen eingehen, desto individueller kann ich die Therapie auf Ihre Bedürfnisse anpassen. Selbstverständlich handelt es sich hier um Daten, die von mir vertraulich behandelt werden. Zum leichteren Ausfüllen sind bereits viele Angaben vorgegeben. Trifft eine der Aussagen auf Sie zu, streichen Sie sie bitte einfach durch. Für weitere Angaben verwenden Sie das freie Feld. Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? IHR AKTUELLES BEFINDEN KÖRPERGRÖSSE GEWICHT RAUCHER? Was sind Ihre akuten Beschwerden? Haben Sie Schmerzen? Markieren Sie bitte mit x den Ort und geben Sie daneben die Zahl der Schmerzskala von 1 bis 10 an. Dabei steht 1 für leichte, 10 für extrem starke Schmerzen: Wie würden Sie diese beschreiben: hell stechender, dumpf bohrender Schmerz, aufsteigend, kontinuierlich, sonstiges: Seit wann haben Sie die Beschwerden, wann treten sie gehäuft auf?

2 Welche Erwartungen haben Sie von meiner Behandlung? Wie viele Ärzte, Therapeuten, Heilpraktiker suchten Sie bereits auf? Welche Behandlungen gegen die Beschwerden wurden bereits angewendet? Wie war der Erfolg: sehr gut, gut, mäßig, schlecht, sehr schlecht? Was hat Ihnen am besten geholfen? Was war unmittelbar vor den ersten Beschwerden wie Kummer, Ängste, Operation, Erkrankung? Welche Laborwerte waren in Ihrem letzten Blutbild verändert? Letzte Blutbefunde bitte mitbringen! Welche Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zur Zeit ein? Antibiotika, Antidepressiva, Blutdruckmittel, Cortison, Herzmittel, Marcumar, Hormonpräparate usw. Welche Allergien oder Unverträglichkeiten liegen vor? [bitte alle angeben oder Allergiepass mitbringen] Haben Sie in letzter Zeit auffallend an Gewicht verloren oder zugenommen? Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich? Schwitzen Sie leicht? Schwitzen Sie Nachts? Kalter, warmer Schweiß? Sind es nur Hände oder Füße? Frieren Sie schnell? Haben Sie kalte Hände oder Füße? KOPF Leiden Sie häufig, selten, nie unter Kopfschmerzen an Stirn-Augen-Schläfenregion, Hinterhaupt, halbseitig links, halbseitig rechts, beidseitig, wandernd, morgens, abends, nach dem Essen, sonstiges:

3 ZÄHNE/KIEFER Häufige Zahnarztbesuche, Erschwerter Durchbruch der Weisheitszähne, Empfindliche Zähne auf heiß, kalt, vorhandene Wurzelbehandlungen, Implantate, Amalgamfüllungen? HAARE Leiden Sie an kreisrundem oder vereinzeltem Haarausfall, seit wann? AUGEN Leiden Sie an grünem, grauen Star, erhöhtem Augeninnendruck, oft an Konjunktivitis, Gerstenkorn, tragen eine Brille wegen Kurz-, Weitsichtigkeit oder liegen andere Beschwerden vor? NASE/MANDELN/OHR Leiden Sie häufig an Nebenhöhlenentzündung, verstopfte Nase, Ohrendruck, Ohrgeräusche, Schwindel, Mittelohrentzündungen, Schmerzen, Mandelentzündungen, sonstiges: SCHILDDRÜSE Besteht eine Unter-, Überfunktion, Hashimoto, M. Basedow, Knoten, Kropf, sonstiges: LUNGE Leiden Sie häufig an Bronchitis, Atemnot, Husten, oder sonstigen Beschwerden? Seit wann? BRUSTDRÜSEN Liegen Erkrankungen, Beschwerden vor oder gab es Operationen? HERZ Leiden oder litten Sie an Beschwerden wie Stechen, Beklemmung, Rhythmusstörungen, Infarkt? MAGEN/DARM Liegen Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Aufstoßen, Infektionen, Gastritis, Hernie, Magengeschwür, Blähungen, Koliken, Operation, Divertikel, Hämorrhoiden oder andere Beschwerden vor? Ist der Stuhlgang täglich, jeden 2.-3.Tag, seltener, unregelmäßig, Neigung zu Verstopfung, Durchfall? Wie ist die Konsistenz? Hell, dunkel, übelriechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, sonstiges? LEBER/GALLE Leiden Sie an Entzündungen, Hepatitis, Gallensteinen, Koliken, Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit, seit wann oder hatten Sie Operationen? NIERE/BLASE Bestehen Nierensteine, häufige Entzündungen, Zysten, Nierenerkrankungen? Wie ist der Harn? Viel, wenig, häufig, hell-, dunkelgelb, bräunlich, kann nicht gehalten werden, riecht: HAUT/NÄGEL Geschwüre, Hautjucken, Schuppenflechte, Neurodermitis, Warzen, Pilze, Narben? BEWEGUNGSAPPARAT Bestehen Verletzungen, Rheuma, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hände, kalte Füße, Krampfadern, Taubheitsgefühl, Narben, Operationen? Bitte geben Sie auch genau an wo:

4 SEXUALITÄT Ist die Sexualität vermindert, verstärkt, gibt es Geschlechtskrankheiten, wenn ja welche? PROSTATA Auffälligkeiten wie Vergrößerung, Entzündungen, Beschwerden beim Wasserlassen? GYNÄKOLOGIE Schmerzen bei Geschlechtsverkehr, Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Fehlgeburten, Abtreibungen, Tumore, Zysten, Myome, Mensis-, Wechseljahresbeschwerden Wie viele Geburten, davon Kaiserschnitte vorhanden? Wie sind die Blutungen hell, dunkel, klumpig, braun, regelmäßig, unregelmäßig? Wie ist der Ausfluss stark, weiß, gelb, wundmachend, färbt die Wäsche, Trockenheit? EMOTIONEN Leiden Sie derzeit unter Stress? Wenn ja, welcher Art? Leiden Sie unter Ängsten oder Konflikten? Schildern Sie bitte kurz: Ist Ihre Reizbarkeit verstärkt? Mangelt es an Konzentration? Sind Sie müde und erschöpft? Wie würden Sie die Beziehung zu Ihren Eltern beschreiben? Haben, wünschen Sie sich einen Lebenspartner? Wie beschreiben Sie Ihre Beziehung zu einander? Haben Sie Kinder? Wie beschreiben Sie Ihre Beziehung zu einander? Wie glücklich und zufrieden fühlen Sie sich? SCHLAF Ist ihr Schlafplatz auf Geopatische und Elektrosmok-Belastungen untersucht worden? Befinden sich schnurlose Telefone, Internet, elektrische Geräte oder ein Wasserbett im Schlafzimmer? Können Sie gut einschlafen, durchschlafen? Wie ist Ihr Schlaf? Knirschen Sie mit den Zähnen? Wie häufig wachen Sie auf? Nächtliches Wasserlassen? Geben Sie die Uhrzeiten des Erwachens an. Schlafen Sie am liebsten auf dem Bauch, Rücken, zusammengerollt oder links/rechts seitlich?

5 ERNÄHRUNG Essen Sie Milchprodukte, Süßigkeiten, Zucker, Backwaren, Eier, Nüsse, Süßungsmittel? Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? Wie oft pro Woche verzehren Sie Backwaren Vollkornprodukte Fast Food Fertiggerichte Fisch Fleisch Süßwaren Milchprodukte Obst Salat Gemüse Zucker Wie oft nehmen Sie pro Woche zu sich Wasser Cola/Limo Tee Energydrinks Fruchtsäfte Kaffee Alkohol Welche Abneigungen bei Lebensmitteln haben Sie? Haben Sie ein Verlangen nach süß, sauer, pikant, bitter, salzig, scharf, Fleisch, Obst, Fisch, Eier? Ernähren Sie sich nach bestimmten Richtlinien? Wenn ja, welche? IHRE KRANKHEITSGESCHICHTE Hatten Sie Infektionskrankheiten wie Masern, Mumps, Röteln, Scharlach, Windpocken, Malaria, Tetanus, Pfeiff. Drüsenfieber, Keuchhusten, Tuberkulose, Tripper (Gonorrhoe), Syphilis, HEV, Hepatitis, andere? Welche sonstige Operationen hatten Sie bereits? Welche Krankheiten und Allergien treten in der Familie (Mutter, Vater, Großeltern) gehäuft auf? Asthma, Allergien, Bluthochdruck, Herzkrankheit, Depression, Diabetes, Epilepsie, Erbkrankheit, Fettstoffwechselstörung, Krebs, Schuppenflechte, Suizidalität, Tuberkulose, Hashimoto. Welche Impfungen haben Sie? Tuberkulose (BCG), Röteln, Polio (Kinderlähmung), Cholera, Diphterie Gelbfieber, Tetanus, Hepatitis, HIB, Pocken, Keuchhusten, Grippe, Masern. [bitte zutreffendes durchstreichen, sonstiges angeben] Gibt es etwas, was Sie mir noch mitteilen möchten? Datum Ihre Unterschrift bei Kindern der Erziehungsberechtigte Bitte bringen Sie zu unserem Termin mit: Ihr letztes Blutlabor Letzten Befundberichte Bilder von Röntgenaufnahmen, MRT, CT Allergiepass