Welche Maßnahmen haben Sie bisher dagegen unternommen? Erkrankungen der Augen ja/ nein welche

Transkript

1 Praxis für Osteopathie Meike Lütten Anamnesebogen für Erwachsene Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus und bringen Sie diesen zu Ihrer ersten Behandlung unterschrieben mit. Dies ist auch in Ihrem eigenen Interesse, damit chronische Erkrankungen oder bisherige Unfälle mit in die Befundaufnahme und Behandlung einbezogen werden können. Bitte bringen Sie aktuelle Laborbefunde, Röntgenbilder o.ä. mit. Wenn Sie Fragen zu einzelnen Punkten haben, können wir diese bei Ihrem nächsten Termin gerne besprechen. Name des Rechnungsempfängers Name, Vorname des Patienten Straße PLZ, Ort Geburtsdatum Telefon Mobil Behandelnder Arzt Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden Versicherung Selbstzahler Welche aktuellen Beschwerden führen Sie in unsere Praxis? Seit wann bestehen die Beschwerden? Gab es einen Auslöser? Welche Maßnahmen haben Sie bisher dagegen unternommen? Allgemeine Fragen: Kopfschmerzen/ Migräne wie oft Erkrankungen der Augen welche Erkrankungen im HNO- Bereich welche Haben Sie regelmäßig Erkältungen, Herpes, Aphten o.ä. wie oft

2 Probleme des Kiefergelenks welche Knirschen Sie mit den Zähnen Schwindel wie/ wann Tinnitus rechts/ links Funktionsstörungen der Schilddrüse welche/ seit wann Erkrankungen der unteren Atemwege welche ( Bronchitiden, Asthma bronchiale...) Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems welche Wie ist ihr Blutdruck normal/ hoch/ niedrig Durchblutungsstörungen, Venenleiden Beschwerden des Verdauugnstraktes: Schluckstörungen/ Kloßgefühl Sodbrennen/ Druckgefühl hinter dem Brustbein Magenschmerzen Magenschleimhautentzündung Magengeschwüre Gallensteine Völlegefühl Blähungen nüchtern/ nach Nahrungsaufnahme/ nahrungsunabhängig ja nein Verstopfung Stuhlfrequenz / Tag / Woche

3 Durchfall Konsistenz flüssig/ breiig/ fest/ knollig/ unverdaute Nahrungsreste Hämorrhoiden Nahrungsunverträglichkeiten welche? M. Crohn Colitis ulzerosa Störungen im Urogenitalbereich: Beschwerden beim Wasserlassen welche? Symptome einer Reizblase Inkontinenzprobleme Blasen-/ und Nierenerkrankungen welche Nierensteine Prostatabeschwerden Menstruationsbeschwerden welche Zyklusdauer - Wie ist die Blutung? hell/ dunkel/ klumpig/ stark - Zwischenblutungen Schmerzen/ Kontaktblutungen bei Geschlechtsverkehr Erkrankungen der Gebärmutter und/ oder der Eierstöcke Empfängnisverhütung welche Schwangerschaften wie viele Wechseljahrbeschwerden welche

4 Weitere allgemeine Fragen: Störungen des Schlafverhaltens welche - Können Sie gut einschlafen - Schlafen Sie durch - Wachen Sie erholt auf - Träumen Sie - Schwitzen Sie nachts - Müssen Sie häufig Wasser lassen nachts Konzentrationsschwäche Stimmungsschwankungen Angstzustände Depressive Verstimmungen chronische Erkrankungen welche Allergien ja /nein welche Nehmen Sie Medikamente ein welche Treiben Sie Sport welchen wie oft Bitte geben Sie an Körpergröße cm Gewicht kg Leben Sie nach bestimmten Ernährungsprinzipien welche Haben Sie in den letzten Wochen zu / abgenommen? Rauchen Sie wieviel

5 Trinken Sie Alkohol wie oft Wieviel und was trinken Sie Waren Sie schon einmal im Krankenhaus weshalb Hatten Sie schon einmal Unfälle/ Stürze welche Wann war Ihre letzte Vorsorgeuntersuchung Gab es Befunde Gibt es in Ihrer Familie besondere Erkrankungen Vielen Dank für Ihre Kooperation