Antrag auf Hinterbliebenenversorgung

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1 Mitgl.Nr. W 436 / Anschrift des Antragstellers: Postanschrift: Postfach , München Verwaltungsgebäude: Arabellastraße 31, München Telefon: (089) Telefax: (089) brastv@versorgungskammer.de Internet: Straße:... Wohnort:... Telefon:... Steuer-Identifikationsnummer (Persönliche Identifikationsnummer des Bundeszentralamts für Steuern): _ Antrag auf Hinterbliebenenversorgung Ich stelle Antrag auf Hinterbliebenenversorgung: 1. Name des Antragstellers:... Vorname:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... Tag der Eheschließung/Begründung der eingetragenen Lebenspartnerschaft: Name des verstorbenen Mitglieds:... Vorname:... Geburtsdatum:... Sterbetag: Im Zeitpunkt des Todes vorhandene Kinder des Mitglieds: a) Kinder unter 18 Jahren b) Kinder über 18 Jahren nur anführen, wenn sie sich noch in Berufsausbildung befinden oder wenn sie dauernd erwerbsunfähig sind und das 30. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Vor- und Zuname Geburtsdatum Persönliche Steuer- Identifikationsnummer a) b) Ergänzende Fragen, in jedem Fall zu beantworten: Steht der Tod des Mitglieds in Zusammenhang mit einem Schadensereignis (z.b. Unfall), aufgrund dessen Sie einen Schadensersatzanspruch gegen Dritte haben? nein ja noch ungeklärt Hat das Verstorbene Mitglied Mitgliedschafts-/Versicherungszeiten bei einem nicht-deutschen Versorgungsträger i.s.d. Verordnung (EG) Nr. 883/2004 (EU, EWR oder Schweiz) sowie der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung oder einem anderen deutschen berufsständischen Versorgungswerk erworben? nein ja (wenn ja, bitte zusätzlich beiliegendes Formblatt ausgefüllt zurücksenden)

2 Ich bitte, die Bezüge auf das Konto Nr. IBAN BLZ BIC bei der in Kontoinhaber zu überweisen. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Ich verpflichte mich, - jede Änderung meiner Anschrift und meines Kontos sowie den Tod einer Waise - als Bezieher von Witwen- oder Witwergeld eine erneute Heirat - als Bezieher von Waisengeld die Beendigung oder das Abbrechen einer Ausbildung - sowie einen Wechsel der Krankenkasse unverzüglich mitzuteilen...., den (Ort) (Datum) (Unterschrift des Antragstellers) Allgemeine Hinweise für die Antragstellung Wir bitten, den Antrag auf Einweisung der Hinterbliebenenversorgung unter Verwendung dieses Formblattes zu stellen und die erforderlichen Unterlagen beizufügen. Nachweise, von denen jetzt bereits feststeht, dass sie zur Bearbeitung des Antrages benötigt werden, haben wir nachstehend gekennzeichnet: Sterbeurkunde Heiratsurkunde Krankenkassen-Ermittlungsblatt - Anlage 1 (siehe nachstehend Hinweis zur Ermittlung der Krankenkasse) Ermächtigung zur Rückforderung von ohne Rechtsgrund geleisteten Versorgungsleistungen - Anlage 2 (siehe nachstehend Hinweis zur Rückforderung von Versorgungsleistungen) Angaben zur Einleitung eines zwischenstaatlichen Rentenverfahrens - Anlage 3 Geburtsurkunde für jedes Kind, für das Versorgungsleistungen beantragt werden Zusätzlich für jedes noch in Berufsausbildung befindliche oder dauernd erwerbsunfähige Kind über 18 Jahre: Nachweis über die Berufsausbildung sowie tabellarische Darstellung der bisherigen beruflichen Ausbildung oder Nachweis über die dauernde Erwerbsunfähigkeit (bei einem Studium Studienbescheinigung, bei anderweitiger Ausbildung entsprechende Nachweise; bei dauernder Erwerbsunfähigkeit des Kindes ärztliches Gutachten neuesten Datums im Original oder in beglaubigter Ablichtung, aus dem der Zeitpunkt des Eintritts der Erwerbsunfähigkeit hervorgehen muss)...

3 Die Berechnung und Einweisung der Hinterbliebenenversorgung ist erst nach Eingang aller Unterlagen möglich. Es liegt daher im Interesse des Antragstellers, alle erforderlichen Unterlagen so bald als möglich beizubringen. Gemäß 44 der Satzung der Bayerischen Rechtsanwalts- und Steuerberaterversorgung ist das Mitglied oder die/der Leistungsberechtigte verpflichtet, einen Schadensersatzanspruch gegen einen Dritten insoweit auf die Architektenversorgung zu übertragen, als diese aufgrund des Schadensereignisses Versorgungsleistungen zu erbringen hat, die dem Ausgleich eines Schadens gleicher Art dienen. Das Recht auf Versorgungsleistung kann erst geltend gemachten werden, wenn der Schadensersatzanspruch übertragen worden ist. Der Antrag ist vom Antragsteller selbst zu unterschreiben. Bei einer Behinderung ist diese und die Vertretungsbefugnis nachzuweisen. Hinweis zur Steuer-Identifikationsnummer (Steuer-ID) Bitte beachten Sie, dass Sie Ihre Steuer-ID angeben müssen. Ohne die korrekte Angabe der Steuer-ID kann Ihr Antrag auf Versorgungsbezüge nicht bearbeitet werden. Wir sind verpflichtet, Ihre Versorgungsbezüge jährlich an die Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) zu melden ( 22 a Abs. 3 Einkommensteuergesetz). Für diese Meldung ist die Angabe der Steuer-ID unerlässlich. Hinweis zur Rückforderung von Versorgungsleistungen Um Versorgungsleistungen, die ohne Rechtsgrund über den Tod hinaus bereits ausgezahlt wurden, von Ihrem Kreditinstitut zurückerhalten zu können, bitten wir Sie, die Ermächtigung zur Rückforderung von Versorgungsleistungen (Anlage 2) zu unterzeichnen und zurückzusenden. Hinweis zur Ermittlung der Krankenkasse Die Bayerische der Bayerischen Rechtsanwalts- und Steuerberaterversorgung ist als Zahlstelle von Versorgungsbezügen vom Gesetzgeber verpflichtet, die für Versorgungsempfänger zuständige Krankenkasse zu ermitteln ( 202 SGB V). Diese prüft die Beitragspflicht aus den Versorgungsbezügen zur Krankenversicherung und zur Pflegeversicherung. Beitragspflicht besteht, wenn Sie z. B. aufgrund des Bezugs einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung einer gesetzlichen Krankenkasse (z. B. AOK, Ersatzkasse, Betriebskrankenkasse) angehören. Die Verpflichtung der Beitragsabführung an die Krankenkasse ergibt sich aus 256 Abs. 1 SGB V. Sie sind verpflichtet uns Ihre Krankenkasse und einen Kassenwechsel anzuzeigen. Von Ihrem Versorgungswerk können leider keine Zuschüsse zur Kranken-und Pflegeversicherung gezahlt werden. Bitte richten Sie weitergehende Fragen dazu zuständigkeitshalber direkt an Ihre Krankenkasse Hinweis nach Art. 16 Abs. 3 des Bayerischen Datenschutzgesetzes: Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung von Versorgungsleistungen vorliegen. Rechtsgrundlage ist 41 der Satzung der Bayerischen Rechtsanwalts- und Steuerberaterversorgung Datenschutzrechtlicher Hinweis zur Ermittlung der Krankenkasse: Die Daten werden aufgrund von 202 SGB V erhoben und unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Vorschriften verarbeitet.

4 (Familienname, Vorname) W 436 / (Mitgliedsnummer) Anlage 1 zum Antrag vom Ich bin in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert nein ja, und zwar bei folgender Krankenkasse: (Name der Krankenkasse) (Anschrift der Krankenkasse) (Sozialversicherungsnummer) Ich bin bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert und es besteht Elterneigenschaft im Sinne des Kinder-Berücksichtigungsgesetzes nein ja (wenn ja, bitte Nachweis, z.b. Geburtsurkunde beifügen) Bei Hinterbliebenenanträgen, mit denen Waisengeld beantragt wird, bitte auch diese Versorgungsberechtigten aufführen: (Name, Vorname, Geb.datum) zuständige Krankenkasse genaue Anschrift der Kasse Sozialversicherungsnummer a) b) c) Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben., den (Ort) (Datum) (Unterschrift des Antragstellers)

5 W 436 / (Familienname, Vorname) (Mitgliedsnummer) Anlage 2 zum Antrag vom Ich ermächtige die Bayerische Rechtsanwalts- und Steuerberaterversorgung, gesetzlich vertreten durch die Bayerische Versorgungskammer, Versorgungsbezüge, die für Zeiträume nach meinem Tod ohne Rechtsgrund überwiesen worden sind, vom jeweils kontoführenden Geldinstitut zurückzurufen., den (Ort) (Datum) (Unterschrift des Antragstellers)

6 (Familienname, Vorname) W 436 / (Mitgliedsnummer) Anlage 3 zum Antrag vom Ergänzende Angaben zur Einleitung eines zwischenstaatlichen Rentenverfahrens im Sinne der VO (EG) Nr. 883/2004 und der VO (EG) Nr. 987/ Haben Sie Beiträge zu einem Versicherungsträger in einem anderen Staat gezahlt? Es sind auch Zeiten in einem Sondersystem für Beamte oder ihnen gleichgestellte Personen in der EU (Belgien, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Vereinigtes Königreich, Irland, Italien, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden, Spanien, Estland, Lettland, Litauen, Ungarn, Polen, Tschechien, Slowakei, Slowenien, Malta, Zypern, Rumänien, Bulgarien, Kroatien) bzw. im EWR (Island, Liechtenstein und Norwegen) sowie in der Schweiz anzugeben. nein ja vom bis Versicherungsträger / Versorgungssystem: Staat: Ausländische Versicherungszeiten / Versicherungsnummer / Aktenzeichen: 2. Haben Sie sich nach Vollendung des 15. Lebensjahres in den Niederlanden bzw. nach Vollendung des 16. Lebensjahres gewöhnlich in einem der folgenden Länder aufgehalten: Dänemark, Finnland, Island, Liechtenstein, Norwegen, Schweden, Schweiz? nein ja vom bis Staat: 3. Falls Sie die Ziffern 1 oder 2 mit ja beantwortet haben, haben Sie auch Zeiten in der gesetzlichen Rentenversicherung z.b. aufgrund einer Beschäftigung, Arbeitslosigkeit, Pflegetätigkeit oder eines Wehr- oder Zivildienstes etc. in Deutschland zurückgelegt? nein ja vom bis Versicherungsträger (z.b. Deutsche Rentenversicherung Bund, Land, Knappschaft): 4. Haben Sie Anwartschaften, die nicht durch Beitragsüberleitung oder Beitragsrückgewähr erloschen sind, bei einem anderen deutschen berufsständischen Versorgungswerk erworben? nein ja vom bis Name und Anschrift des Versorgungswerkes: Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers