Antrag auf Ermächtigung arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach der Strahlenschutz- und Röntgenverordnung durchzuführen

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1 Landesinstitut für Arbeitsgestaltung des Landes Nordrhein-Westfalen (LIA.NRW) Fachbereich 1.3 Strahlenschutzdienste Ulenbergstr Düsseldorf Antrag auf Ermächtigung arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach der Strahlenschutz- und Röntgenverordnung durchzuführen Hiermit beantrage ich die Ermächtigung nach der Strahlenschutz- und Röntgenverordnung Titel, Name, Vorname Geburtsdatum Praxisanschrift (Einrichtung) (Straße) (PLZ, Ort) Telefon (Praxis) Telefax (Praxis) Ort, Datum Unterschrift, Stempel 1

2 A. Allgemeiner Teil 1. Datum der Approbation*) 2. Führen Sie die 2.1 Gebietsbezeichnung ja nein Arbeitsmedizin/Arbeitshygiene*) 2.2 Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin/ Facharzt/-ärztin mit staatlicher Anerkennung als Betriebsarzt/-ärztin*) 2.3 Arbeitsmedizinische Fachkunde gemäß 6 der Unfallverhütungsvorschrift "Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit " (BGV A2)*) 2.4 andere Gebiets-/Schwerpunktbezeichnungen*) *) Bitte Fotokopie der Urkunde beifügen! 3. Ärztliche Tätigkeiten: 3.1 Bisherige Tätigkeiten: Krankenhaus / Institution Abteilung Tätigkeit (z.b.assistenz-, Oberarzt) von bis 2

3 3.2 Derzeitige Tätigkeit: 3.3 Seit wann sind Sie arbeitsmedizinisch tätig? Datum: 4. Besondere Fachkenntnisse: 4.1 Haben Sie Erfahrungen auf den Gebieten, ja nein für die Sie eine Ermächtigung beantragen? Ergänzende Angaben: 4.2 Verfügen Sie über Kenntnisse der besonderen ja nein Arbeitsbedingungen? Ergänzende Angaben: 3

4 5. Bedarfsnachweis Für welche Betriebe sind arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen? Verordnung Unternehmen/ Branche Anzahl der zu untersuchenden Arbeitnehmer zuständiger Unfallversicherungsträger 6. Führen Sie die jeweiligen Laboruntersuchungen selbst durch? ja -falls nicht: welche Praxis / welches Institut nehmen Sie in Anspruch? Name, Anschrift: nein Es dürfen nur Laboratorien in Anspruch genommen werden, die regelmäßig an der Qualitätssicherung teilnehmen. 7. Können Sie Röntgenaufnahmen anfertigen? ja nein -falls nicht: welche Praxis / welches Institut nehmen Sie in Anspruch? Name, Anschrift: 4

5 8. Verfügen Sie über folgende Geräte? ja nein EKG mit Brustwandableitungen Fahrradergometer und Defibrillator Gerät zur Prüfung der Lungenfunktion -falls ja: Fabrikat, Typ Kann mit diesem Gerät die Fluss-/Volumen-Kurve gemessen werden? Ist eine laufende Registrierung und Auswertung möglich? Gerät zur Otoskopie 5

6 Pflichten Im Zusammenhang mit diesem Antrag erkläre ich mich zur Übernahme folgender Pflichten bereit: 1. Durchführung der Untersuchungen auf der Grundlage der jeweiligen Verordnung. 2. Dokumentation der Untersuchungsbefunde und ergebnisse. 3. Bei Inanspruchnahme von Fremdleistungen ist deren ordnungsgemäße Durchführung sicherzustellen und der zuständigen Behörde ggf. nachzuweisen. Die zusammenfassende arbeitsmedizinische Beurteilung der Untersuchungsergebnisse ist in jedem Fall persönlich vorzunehmen. 4. Über die Tätigkeit als ermächtigte(r) Ärztin/Arzt ist der zuständigen Behörde nach dem der Ermächtigung beigefügtem Muster jährlich bis zum des folgenden Jahres zu berichten. 5. Sie sind verpflichtet, der zuständigen Behörde Änderungen der Ermächtigungsvoraus-setzungen mitzuteilen, insbesondere -Wechsel des Betriebsortes oder der ärztlichen Praxis, -Beendigung der ärztlichen Berufsausübung, -Verzicht auf die Ermächtigung. 6. Bei den ärztlichen Untersuchungen ist die Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) und zur Röntgenverordnung (RöV) (Arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen durch ermächtigte Ärzte, (GMBl Seite 350) zu berücksichtigen. 7. Die Gesundheitsakte ist so lange aufzubewahren, bis die Person das 75. Lebensjahr vollendet hat oder vollendet hätte, mindestens jedoch 30 Jahre nach Beendigung der Wahrnehmung von Aufgaben als beruflich strahlenexponierte Person. Sie ist spätestens 95 Jahre nach der Geburt der überwachten Person zu vernichten ( 64 Abs. 3 StrlSchV). 8. Soweit gesundheitliche Bedenken bestehen, ist der zuständigen Behörde gem. 61 Abs. 3 StrlSchV bzw. 38 Abs.3 RöV die ärztliche Bescheinigung zu übersenden. 9. Teilnahme an der Qualitätskontrolle medizinischer Laborleistungen nach den Richtlinien, die die Bundesärztekammer in Zusammenarbeit mit der Physikalisch- Technischen-Bundesanstalt und den zuständigen Behörden aufgestellt hat. Bei Laboruntersuchungen, die extern durchgeführt werden können, ist darauf zu achten, dass nur solche Laboratorien in Anspruch genommen werden, die an der Qualitätskontrolle teilnehmen. Soweit durch die/den ermächtigte/n Ärztin/Arzt im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge Fremdleistungen in Anspruch genommen werden, bleibt diese/dieser hinsichtlich der arbeitsmedizinischen Beurteilung verantwortlich. 10. Teilnahme an geeigneten arbeitsmedizinischen Fortbildungsveranstaltungen Ort, Datum Unterschrift, Stempel 6

7 ERKLÄRUNG zur Ermächtigung gem. 64 der StrlSchV und 41 der RöV 1. Hiermit erkläre ich, dass ich nicht Strahlenschutzbeauftragter- Strahlenschutzverantwortlicher bin, 2. dass ich keine, mir in meiner Eigenschaft als Strahlenschutzbeauftragter/Strahlenschutzverantwortlicher unterstellte Personen oder andere, die in einem unmittelbaren Abhängigkeitsverhältnis stehen, untersuchen werde, 3. dass ich in meiner Eigenschaft als ermächtigter Arzt unabhängig und weisungsfrei bin Ort, Datum Unterschrift, Stempel 7

8 Erklärung Ich bin damit einverstanden, dass mein Name sowie meine Anschrift, Telefonnr., Faxnr. und meine -adresse in einer Liste der ermächtigten Ärzte gemäß 64 Abs. 1 StrlSchV und 41 Abs. 1 RöV auf der Webseite des Landesinstituts für Arbeitsgestaltung des Landes NRW veröffentlicht wird. JA NEIN Falls meine Adresse von Seite 1 des Antrags abweicht, soll folgende Praxis- /Betriebsadresse im Internet veröffentlicht werden: * Titel: Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Telefon: Fax: * Bitte in Druckbuchstaben schreiben.. Ort, Datum Unterschrift, Stempel 8