Lebermetastasen. Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten. R. Konopke

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1 Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten R. Konopke Klinik und Poliklinik für Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden Bad Elster,

2 Leber Anatomische Grundlagen Venöser Rückstrom Segmentautonomie Regeneration Dc. choledochus Leberhilus arterieller Zufluß Pfortader (2/3) A. hepatica (1/3)

3 Häufigkeit im klinischen Alltag eines kolorektalen Karzinoms Nierenzell - CA`s Mamma - CA`s neuroendokrinem Tumors

4 Diagnostik muss folgende Fragen beantworten Allgemeine Operabilität Lokale Resektabilität Funktionelle Resektabilität Onkologische Resektabilität

5 Allgemeine Operabilität Allgemeinzustand Ko-Morbidität (Nebenerkrankungen) Karnofsky-Index ASA - Score

6 Lokale Resektabilität Tumorstaging Sonographie Spiral - CT MRT PET (FDG, DOTATOC) - CT KM - verstärkte Sonographie Diagnostische Laparoskopie

7 Sonographie, CT und MRT Sonographie CT MRT

8 PET (FDG, DOTATOC) - CT Hohe Stoffwechselaktivität von Tumoren führt zur vermehrten Aufnahme (radioaktiv markierter) Substanzen Detektion von Lokalrezidiven Detektion von okkulten Metastasen

9 Diagnostik aktuell Meta Analyse 2005 / 61 Artikel Referenz: intraop. Exploration, Sonographie, Histologie Pat.-bezogen Sensitivität Läsion-bezogen CT Spiral - CT 1.0 T MRT 1.5 T MRT FDG - PET 60.2% 64.7% 75.8% 94.6% 52.3% 63.8% 66.1% 64.4% 75.9% Bipat et al. Radiology 2005

10 KM-verstärkte Sonographie Mikrobläschen von 1 10µm Stabilisierende Hülle KM Hülle Gas Gas Albunex Albumin Luft Levovist Galaktose Luft Optison Albumin Perfluropropan SonoVue Phospholipide Schwefelhexafluorid

11 KM-verstärkte Sonographie vor KM-Gabe nach KM-Gabe

12 KM-verstärkte Sonographie prospektive Studie SonoVue Referenz: intraoperativer Befund 01/ /2005 Diagnostik Pat. Sensitivität Spezifität gesamt % % % n Met. Sono ,3 p=0,004 93,1 gesamt CEUS ,8 84,4 Kolorekt. Sono 49 54,3 66,7 p=0,001 Met. CEUS 49 86,0 50,0 Nicht-kolorekt. Sono 51 60,0 96,2 Met. CEUS 51 80,0 96,2 Konopke et al. Int J colorect disease 2007

13 Laparoskopie Ausschluss: Peritonealkarzinose diffuser oder disseminierter (oberflächennaher) Leberbefall Leberzirrhose begrenzte Anwendbarkeit nach abdominaler Vor-Operation

14 Laparoskopie intraoperative Befunde Zirrhose Peritonealkarzinose diffuse Leber-Met.

15 Funktionelle Resektabilität Labor ALAT, ASAT γ-gt, AP, Bili Quick, Albumin, CHE o-gtt Leberfunktion CEA Tumor

16 Funktionelle Resektabilität Gesunde Leber Funktionstüchtiges Restparenchym: 20-30% Ausgedehnte Resektionen möglich

17 Funktionelle Resektabilität Leberzirrhose Reduktion Parenchymreserve erfahrener Chirurg ggf. Laparoskopie

18 Therapie Chance auf Heilung nur durch Resektion Transplantation bei neuroendokrinen Tumoren insgesamt aber die Ausnahme

19 Resektionsverfahren atypische Resektion anatomisch orientierte Resektion - 1, 2, 3 Segment (e) - Hemihepatektomie links - Hemihepatektomie rechts - erweiterte Hemihepatektomie links - erweiterte Hemihepatektomie rechts

20 CRC Prognosefaktoren (21 Studien) Lymphknotenmetastasen 100% Inkomplette Tumorentfernung 86% Stadium Primärtumor 47% Größe (> 5cm) 43% Anzahl (< 4 Met) 37% präoperatives CEA 29% Minagawa et al. 2000

21 rezidivfreies Überleben (%) Lebermetastasen CRC Aktuelle Entwicklungen (I) Reduktion Sicherheitsabstand Prospektive Multi-Center-Studie (Dresden, Freiburg, Münster) R1 1 2 mm 3 5 mm p = n.s. p=0.037 p= > 3 mm R1 > 1mm p= Follow up (Mo) Konopke et al. 2009

22 CRC Aktuelle Entwicklungen (II) Anzahl der Lebermetastasen 484 Patienten JÜLR 1-3 Metastasen 43% 4-7 Metastasen 38% > 8 Metastasen 24% p=0.02 > 8 Metastasen - unabhängiger Prognosefaktor für erkrankungsfreies- und Gesamtüberleben Malik et al. 2006

23 Ü b e r l e b e n (%) Lebermetastasen CRC Aktuelle Entwicklungen (III) Optionen zur Vergrößerung des funktionellen Leberrestvolumens (FLR) % --- BSC FU --- FOLFIRI/FOLFOX6 --- Cetux/Irino/5-FU/FA --- initial nicht resektabel (35%) 23% 8.5 Mo. 20 Mo. 12 Mo Follow up (Jahre) Neoadjuvante Chemotherapie

24 CRC Neoadjuvante Chemotherapie 1. FOLFOX 6 2. Operation

25 CRC Aktuelle Entwicklungen (III) Optionen zur Vergrößerung des funktionellen Leberrestvolumens (FLR) Portalvenöse Embolisation

26 CRC Überleben nach Resektion 5-JÜLR Erstmanifestation 58% 1. hepatisches Rezidiv 52% 2. hepatisches Rezidiv 38% immer Resektabilität der hepatischen Läsionen prüfen.

27 CRC Extrahepatic disease (EHD) synchron aktuelle Ergebnisse 5-JÜLR Lunge 31% - 64% Lymphknoten 2% - 25%* Peritonealkarzinose 26%** * hepatoduodenale und retropankreatische Lymphknotenmetastasen ** mit simultaner intraperitonealer Chemotherapie Lee et al, J Gastroenterol Hepatol 2008 Miller et al, J Am Coll Surg 2007 Gurusamy et al, HPB Surg 2008 Adam et al, J Clin Oncol 2008 Shen et al, Ann Surg Oncol 2008

28 CRC Wandel Resektabilitätskriterien Morphologische Kriterien der Metastasierung (Zahl, Größe, Verteilung, EHD) Möglichkeit einer vollständigen Resektion Hao et al, Eur J Surg Oncol 2006 Vauthey et al, Ann Surg Oncol 2006 Garden et al, GUT 2006

29 CRC Kriterien Irresektabilität aktuell nicht resektable EHD exzessiver Leberbefall (alle 3 Lebervenen; mehr als 75% des Lebervolumens bzw. mehr als 6 Segmente) Leberinsuffizienz oder Zirrhose Child B / C ausgeprägte Ko-Morbidität fehlendes Einverständnis zur Operation Poston et al, J Clin Oncol 2005

30 Nicht-kolorektale Lebermetastasen Prognose nach kurativer Resektion Primärtumor mediane ÜLZ 5 JÜLZ Magen - CA 34 Mo. 37% Nierenzell-CA 43% Mamma - CA 40 Mo. 40% neuroendokrine Tu 62% Takemura et al., Langenbecks Arch Chir 2012 Ruys et al., Ann Surg Oncol 2011 Chua et al., Eur J Cancer 2011

31 Transplantation

32 Transplantation Verfahren Transplantation gesamtes Organ split liver transplantation Kinder : S linkslaterale Leber Erwachsene: S 5 8 (rechter Leberlappen)

33 Split liver - Transplantation 1. Intraoperative Diagnostik Sonographische Orientierung der vaskulären Strukturen Intraop. Cholangiographie: Anatomische Varianten Gallenwege Charite Berlin

34 Split liver - Transplantation 2. CCE und Präparation Hilus Charite Berlin

35 Split liver - Transplantation 3. Leber Splitting Markierung Resektionsgrenze Durchtrennung Leberparenchym (Ultraschalldissektor) Charite Berlin

36 Split liver - Transplantation 4. Situs nach Parenchymdurchtrennung S 2-4 Lebervene A. hepatika Pfortader Gallengang Charite Berlin

37 Transplantation End zu End Anastomose 5. Rekonstruktion - Vena cava (ober- und unterhalb Leber) - Pfortader - Arteria hepatika Hepatikojejunostomie Charite Berlin

38 Palliation

39 Thermoablative Verfahren Radiofrequenzablation (RFA) / Hochfrequenzthermotherapie (HfTT) Laserinduzierte Thermotherapie (LITT) Mikrowellenablation Hochintensivierter fokussierter Ultraschall Kryotherapie

40 RFA / HfTT Indikation: Lokal irresektable Lebermetastasen Fehlende EHD Tumorzahl < 5, Durchmesser < 5cm 5 JÜLR 25% Leberzirrhose Schwere cardiovaskuläre / pulmonale Erkrankung

41 Strahlentherapie / Nuklearmedizin Extern Ganzleberbestrahlung Stereotaktische Bestrahlung Intern Interstitielle Brachytherapie Selektiv interne Radiotherapie (SIRT)

42 Interstitielle Brachytherapie

43 SIRT

44 SIRT Wasan et al, Am J Clin Oncol 2012

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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