Screening Lungenkrebs. Lutz Freitag

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1 Screening Lungenkrebs Lutz Freitag

2 Lungenkrebs Adeno T1N0 Frühkarzinom Plattenepithel T3N2 Kleinzelliges Karzinom

3 Krebs USA 2014 CA: A Cancer Journal for Clinicians JAN 2014

4 Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) 2014 Quelle: Krebs in Deutschland, herausgegeben vom Zentrum für Krebsregisterdaten

5 Krebsmortalität in westlichen Ländern Jemal A et al, CA Cancer J Clin 2008

6 Lunge / Bronchuskarzinom Epidemiologie Weltweit häufigster Krebs des Mannes. Platz zwei bei Frauen. Tödlichster Krebs. Es sterben mehr Menschen Am Lungenkrebs als an Brustkrebs, Prostatakrebs und Darmkrebs zusammen.

7 Stadium und Prognose Goldstraw et al. J Thorac Oncol 2007

8 Prognose bleibt düster

9 Metastasen beim Bronchialkarzinom Lokalisation zum Diagnosezeitpunkt Hirn 11 % Lunge 24 % Leber 9 % Nebenniere 12 % Skelett 8 % mehrere 36 % HALLUCA Studie 2002

10 Hauptursache der schlechten Prognose Lungenkrebs wird zu spät erkannt. Die meisten Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen. Sie sind damit zunächst inoperabel. Gesamtüberlebensrate (alle Stadien) < 10 % Überlebensrate bei operierten Frühtumoren > 50% Derzeit einzige Chancenverbesserung: frühzeitiges Erkennen

11 Rationale für Krebsscreening Lokalisiert Stage shift! Regionale Ausbreitung Metastasierung Diagnose basiert auf Symptomen Diagnose basiert auf Screening

12 Strategien Röntgen Sputumzytologie Spiral CT Biomarker

13 Röntgen Sptumzytologie / Zytometrie Erfurt-Studie Probanden 3143 gescreente, Mortalität 7,6 % Kontrolle 8038 Mortalität 7,9% London Studie Probanden 86 gescreente, 5 Jül 85,1 % Kontrolle 72 5 JÜl 93% Prag Studie 6110 Probanden 217 gescreente, Mortalität 7,1% Kontrollen 183 Mortalität 6%

14 Kombinatioen der Methoden Zytologie, Biomarker und Röntgen z.b. John Hopkins Studie bei Probanden Mortalität in Studiengruppe 15% Mortalität in Kontrollgruppe 15% Mayo Klinik Studie mit Probanden 13 Jahres Ül in Studiengruppe 54 % 13 Jahres Ül in Kontrollgruppe 53 %

15 Hoffnung Biomarker Der Durchbruch steht unmittelbar bevor (seit 15 >Jahren)

16 DNA isolierung PCR Mutationsdetektion Sequenzierung Es liegt was in der Luft

17 Volatile Marker Verschiedene Fachzeitschriften

18 Atemluftanalyse c

19 Bronchialkarzinom Screening Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen: Frühe Studie der Mayo-Klinik ohne Reduktion der Mortalität Untersuchungen der Sputumzytologie ebenfalls ohne Hinweise auf Reduktion der Mortalität Weitere Diagnoseverfahren wie Bronchoskopische Methoden, Tumormarker, Biomarker oder Proteomuntersuchungen unbestätigt und ohne klare Signale für Benefits

20 Hoffnung CT

21 Frühere Spiral CT-Studien ELCAP 1000 Raucher 233 RH 27 Malignome Mayo 1520 Raucher 782 Abnorm 12 Malignome Münster 919 Personen 414 Abnorm. 13 Malignome

22 National lung screening trial (NLST) Einschlusskriterien - Alter Jahre - Raucheranamnese 30PY, aktiv oder gestoppt vor weniger als 15 Jahren Ausschlusskriterien - Lungenkarzinom in der Anamnese - Anderes Karzinom in den letzten 5 Jahren - Thorax CT vor weniger als 18 Monaten - Unerklärter Gewichtsverlust - Metallimplantate oder Geräte im Thorax/Rücken - Heimsauerstoff - Pneumonie in den letzten 3 Monaten Aberle et al. N Engl J Med 2011

23 National lung screening trial (NLST) Personen wurde in eine von zwei Gruppen randomisiert: - Niedrig-dosis CT - Thorax-Rx - 3 Screening Runden in jährlichen Intervallen - Nicht-verkalkte Noduli 4mm im CT oder von jeglicher Grösse im Rx wurden für weitere Diagnostik überwiesen - Primäres Outcome: Lungenkarzinom-assoziierte Mortalität Aberle et al. N Engl J Med 2011

24 National lung screening trial (NLST) Screening round 1 Screening round 2 Screening round 3 All screening rounds Number screened CT Number positive % Positive Number screened CXR Number positive % Positive 26,314 7, ,049 2, ,718 6, ,097 1, ,104 4, ** 23,353 1, ** 75,136 18, ,499 5, *A positive screen is one that may be suspicious for lung cancer. **A suspicious abnormality that has been stable for 3 rounds may be called negative according to protocol Aberle et al. N Engl J Med 2011

25 National lung screening trial (NLST) Aberle et al. N Engl J Med 2011

26 National lung screening trial (NLST) Aberle et al. N Engl J Med 2011

27 NLST Beim initialen Screening CT ergaben sich bei 27,3% der Teilnehmer in der CT-Gruppe und bei 9,2% derjenigen der Rö-Thorax Gruppe ein positiver Screening-Befund Sensitivität und Spezifität waren 93,8% und 73,4% in der CT-Gruppe sowie 73,5% und 91,3% in der Röntgen-Gruppe

28 NLST Beim zweimaligen Wiederholungs CT ergaben sich bei 27,9% (T2:16,8%) der Teilnehmer in der CT-Gruppe und bei 6,2% (T2: 5,0%) derjenigen der Rö-Thorax Gruppe ein positiver Screening-Befund Positiver/negativer prädiktiver Wert des CTs waren 2,4% und 99,9% zum Zeitpunkt T1 und 5,2% zum Zeitpunkt T2. Das low-dose CT war sensitiver aber der positive prädiktive Wert war geringer als derjenige der Röntenuntersuchung

29 ! National lung screening trial (NLST) Zum ersten Mal konnte im NLST eine signifikante Senkung der lungenkrebsbedingten Mortalität UND der Gesamtmortalität durch das dreimalige Screening mit einem Niedrig-Dosis CT der Lunge gezeigt werden. Denise Aberle et al., N Engl J Med 2011

30 Lead time bias Wahrgenommenes Überleben Wahrgenommenes Überleben Krebs detektiert durch Screening Krebs Entstehung Lead time Tod Krebs detektiert durch Symptome

31 Length time bias langsam wachsend schnell wachsend Screening Zeitpunkt Schnell wachsende Tumoren haben eine kürzere asymptomatische Phase als langsam wachsende Tumoren, deshalb wird Screening mehr langsam wachsende als schnell wachsende Tumoren detektieren. Falls langsam wachsende Tumoren weniger häufig zum Tode führen, dann entsteht der Eindruck, dass durch Screening entdeckte Tumoren ein besseres Outcome haben und dass Screening (fälschlicherweise) effektiv ist.

32 Overdiagnosis Tod aufgrund von Krebs Krebs- Symptome Grösse schnell wachsend langsam wachsend Sehr langsam wachsend Krebs Entstehung Zeit Kein Wachstum Tod wegen anderer Ursache Overdiagnosis kommt vor wenn «sehr langsam wachsende» oder «nicht progressive» Tumore durch Screening detektiert werden, da diese nicht zum Tode führen werden.

33 There is power is the numbers relative reduction in mortality from lung cancer with low-dose CT -screening of 20% (p=0,004). aber 25% auffällige radiologische Befunde 96,4% falsch positive Befunde

34 Screening McWilliams et al. N Engl J Med 2013

35 Jetzt fangen die Probleme erst an B

36 Wie geht es weiter? SCC CYFRA 21-1 NSE CEA =>Kein gesicherter klinischer Nutzen Resektion? Bronchoskopische Diagnostik? CT-Verlaufskontrollen? Armer Kliniker

37 Serienkiller

38 Das Rauchverhalten in Deutschland B Bayrische Jugendgesundheitsstudie

39 Kalkulation Raucherprävention in Schulen Angenommen 1 von 30 Schülern beginnt nicht zu Rauchen Raucherkarriere 60 py Durchschn. Lebenszeitverkürzung 5 J. Durchschn. Lebenserwartung im Stad. IV NSCLC = 4 Monate Durch moderne Chemotherapie = 10 Monate Wenn es durch Aufklärung gelingt, einen Schüler vom Rauchen fern zu halten, ist es 10 Mal effektiver (hinsichtlich der Lebenszeit), als ihn im Stadium IV zu chemotherapieren! c

40 Zusammenfassung Lungenkrebs ist ein häufiger und höchst tödlicher Krebs Eine Prognoseverbesserung kann durch frühzeitiges Erkennen und Therapieren erwartet werden. Alte Screening Verfahren haben enttäuscht. Eine Zeitenwende kam mit dem NLST 20 % Mortalitätsreduktion muss politische Konsequenzen haben. c

41 Zusammenfassung 2 Die hohe Anzahl falsch positiver Befunde im CT muss durch eine sinnvolle Strategie aufgefangen werden. Auf den Kliniker kommen große Probleme zu. Eine Überdiagnostik (langsam wachsende Tumore) von 18% muss einkalkuliert werden. Die Strahlenexposition ist ein Problem. Die Fachgesellschaften und die Politik müssen Stellung beziehen.

42 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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