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1 TERRAWERT Immob i I ienmanagement GmbH, B eethovenstr aß e Leipzig,Tel: , Fax: , info@tenawert-immobilien.de Selbstauskunft von Mietinteressenten frir die Wohnung : Objekt: Mietbeginn ab: Lage: folgende Selbstauskunft : Mietinteressent Ehegatte bzw. Mitmieter Name, Vomame Geburtsdatum, Geburtsort Anschrift (polizeilich gemeldeter Wohnsitz) Telefon bisheriger Vermieter (Anschrift) Unter- oder Hauptmietverhältnis Bankverbindung Arbeitgeber (Anschrift) Tätigkeitsbeginn Berufsbezeichnmg erlernter Beruf tr selbständig als I selbständig als Gesamtnettoeinkommen einschließlich Kindergeld, Beihilfen. Urlaubsgeld.

2 04107 Leipzig,TeL A , Fax: , Weihnachtsgeld u. a. monatlich monatlich Mit einziehende Kinder (bzgl. Meldung bei der Meldebehörde) Name, Vorname Geburtsdahrm, Geburtsort Sonstige Angaben zur beabsichtigten NutzunC; Q.B.Halrung von Haustieren, untergeordnete gewerbliche Tätigkeiten; Spielen von Musikinstrumenten etc.) Angaben zur Mietzahlung: Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen derzeit bei Ihnen und/oder dem/n als Vertragspartner(n) vorgesehenen Mitmieter(n) Mietrückstände? Falls ja, in welcher Höhe? _ Bestehen bei Ihnen und/oder dem/n als Vertragspartner vorgesehenen Mitmietet(n) z. Z. - laufende, regelmäßige (Ab-) Zahlungsverpflichtungen? Falls ja, in welcher Höhe/fi.ir welchen Zeitraum? cl Lagen in den letzten 3 Jahren oder liegen derzeit gegen Sie und/oder gegen den/die als Vertragspartner vorgesehenen Mitmieter akuelle Pftindungen vor? Falls ja, in welcher Höhe? Häben Sie und/oder der/die als Vertragspartner vorgesehene(n) Mitmieter in den letzten 3 Jahren eine eidesstattliche Versicherung (früher: Offenbarungseid) abgegeben? tr ja tr nein

3 TERRAWERT Immobilienmanagement GmbH, Beethovenstraße l4 0 4 I 0l Leipzig, T el: I I , F ax: 03 4 I , info@terrawert-immobilien. de Ist Ihr derzeitiges Mietverhältnis und/oder das des/der als Vertragspartner vorgesehenen Mitmieter(s) vom Vermieter/von Ihnen und/oder von dem/n als Vertragspartner(n) vorgesehenen Mitmieter(n) gekündigt worden bzrv. steht eine solche Kündigung bevor? Falls ja, aus welchem Grund? Läuft gegen Sie und/oder den/die als Vertragspaftner vorgesehenen Mitmieter derzeit ein gerichtl iches Räumungsverfahren? trja tl nein Die Mietzahlung erfolgt E pereinzugsermächtigung U per Dauerauftrag Die vereinbarte Kaution wird angelegt als tr Überweisung, sep. Kautionskonto Der/die Mietinteressent/en versichert/versichern hiermit fiir sich und fiir den/die vorgesehenen Mitbenutzer ausdrücklich und rechtsverbindlich, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Sämtliche Angaben in dieser Selbstauskr.rnft dienen der Beurteilung des/der Mietinteressenten und sind vor allem Grundlage der Entscheidung über den Mietvertragsabschluß. Dem/Den Mietinteressenten ist daher bewusst, dass unrichtige oder unvollständige Angaben im Rahmen dieser Selbstauskunft die Vermieterseite berechtigen können, entweder die Wirksamkeit eines dennoch abgeschlossenen Mielvertrages anzufechten oder diesen fristgerecht, ggf. sogar fristlos zr,r klindigen. Der Verlvender dieser Selbstauskunft erklär1 seinerseits, dass er die vorstehenden Angaben des/der N{ietinteressenten streng vertraulich behandeln und insbesondere die Bestimmungen zum Schutz personenbezogener Daten ($ 1, $ 2 Bundesdatenschutzgesetz) beachten wird.

4 0 4 I 07 Leipzig, T el: 03 4 I I , F ax: 03 4 I I , info@terrawert-immobilien. de Der/Die MietinteressenVen andererseits erklärt/erklären ausdrücklich, dass er/sie mit der Venvendung der o. a. Daten für eigene Zwecke des Verwenders einverstanden ist/sind (vgl. $ 28 Bundesdatenschutzgesetz). Beizubringende Unterlagen für den Abschluss des Nlietvertrages: ) Mietschuldenfreiheitsbescheinigung ) die letzten drei Gehaltsnachweise bzw. betriebswirtschaftliche Auswerh-rng ' I KopiePersonalausweis + Schufaauskunft Mietinteressent Ehegatte bnr. Mitmieter

5 04107 Leipzig,TeI , Fax: , VORVERMI ETERBESC HEI NIGU NG VERMIETER: (Anschrift / Telefon ) MIETER: ( Name / Anschrift ) Mietverhältnis: Mietschulden: Stand per: von tl Ja nein T (zutreffendes bitte ankreuzen) bis Höhe: Mietwidriges Verhalten: ja n E (zutreffendes bitte ankreuzen ) Stempel / Unterschrift Vermieter