PRO Ganzhirn: Indikation wann und mit welcher Technik?

Transkript

1 DKTK PRO Ganzhirn: Indikation wann und mit welcher Technik? Prof. Dr. med. Anca-L. Grosu Direktorin Klinik für Strahlenheilkunde Universitätsklinikum Freiburg

2 1. GHB (+/-RC) und Überlebenszeit These: GHB(+/-RC) hat, in einer Subgruppe von Patienten, einen Impakt auf die ÜLZ (Aoyama et al., Studien zur PCI bei SCLC etc.). Antithese: GHB(+/-RC) hat keinen Impakt auf die ÜLZ (Kocher et al., Yamamoto et al., Mulvenna et al. etc.).

3 Stereotactic Radiosurgery With or Without Whole-Brain Radiotherapy for Brain Metastases: Secondary Analysis of the JROSG 99-1 Randomized Clinical Trial (Aoyama et al.) JAMA Oncol. 2015;1(4): brain metastases Figure Legend: Overall Survival of Patients With Non Small-Cell Lung Cancer, With DS-GPA Scores of 2.5 to 4.0 and 0.5 to 2.0DS-GPA indicates diagnosis-specific Graded Prognostic Assessment; SRS, stereotactic radiosurgery; and WBRT, whole-brain radiotherapy.

4 Kocher M et al. (2011) JCO

5 a/b 10: Gy a/b 2: 30 Gy

6 1. GHB (+/-RC) und Überlebenszeit FAZIT: 1-3 (4) Hirnmetastasen: RC Welche Subgruppen profitieren von GHB? > 4 Hirnmetastasen: GHB Impakt auf die ÜLZ?

7 2. GHB und lokale Tumorkontrolle These: Die lokale Tumorkontrolle nach alleiniger GHB liegt bei ca. 20%-50%.

8 WBRT+SRS: KPI improved and steroids reduced (p<0.05)

9

10 2. GHB und lokale Tumorkontrolle FAZIT: Die lokale Tumorkontrolle nach GHB ist reduziert. Sie kann mit SFRT und/oder RC signifikant verbessert werden (ca. 80%). Die bessere lokale Tumorkontrolle hat in einer Subgruppe von Patienten (bessere Prognose) einen Impakt auf die ÜLZ!

11 3. GHB und distante zerebrale Progression These: Die GHB reduziert die distante zerebrale Progression. Antithese: Die GHB reduziert die distante zerebrale Progression nicht.

12

13 GHB reduziert die zerebrale distante Progression!

14 Kocher M et al. (2011) JCO Local relapse Distant relapse S 59% 42% RS 31% 48% S + WBRT 27% 23% RS + WBRT 19% 33% After SURGERY, at 2 years, WBRT reduced the probability of relapse at initial sites from 59% to 27% (p 0.001) and at new sites from 42% to 23% (p 0.008) After RADIOSURGERY, at 2 years, WBRT reduced the probability of relapse at initial sites from 31% to 19% (p 0.04) and at new sites from 48% to 33% (95% CI, 24% to 43%; p 0.02)

15

16

17 2015

18

19 3. GHB und distante zerebrale Progression FAZIT: Die GHB reduziert die distante zerebrale Metastasierung. Eine bessere Kontrolle der intrazerebralen Metastasierung könnte zu einer besseren ÜLZ (und QoL?) führen?

20 4. GHB und Kognition These: GHB hat einen negativen Impakt auf die kognitive Leistung. Antithese: 1. GBH hat, durch die Kontrolle der zerebralen Tumorerkrankung, einen positiven Impakt auf die kognitive Leistung. 2. Die GHB+Hippocampusschonung (GHB-HCS) verbessert die kognitive Leistung (im Vergleich zu GHB).

21 Chang EL et al. (2009), Lancet Oncol

22

23

24

25

26

27 Neurocognitive Outcomes In Patients Treated With Radiotherapy For Five Or More Brain Metastases (NAGKC 12-01), NCT WBRT 30 Gy/3 versus Gamma Knife SRS This study has been withdrawn prior to enrollment. (Insufficient staff) Sponsor: University of California, San Francisco Collaborator: North American Gamma Knife Consortium Information provided by (Responsible Party): University of California, San Francisco ClinicalTrials.gov Identifier: NCT First received: November 7, 2012 Last updated: March 10, 2017 Last verified: March 2017

28 NSC / Astrozyte /Progenitor Z. Neuronale Z. Oligodendrogliale Z. Adulte Astrozyten SVZ SGZ

29 Conformal avoidance of the hippocampus during WBRT is associated with preservation of memory and QOL as compared with historical series (Mehta et al. JCO 2003). Phase III under development

30 GHB: neue Behandlungskonzepte Neues Konzept in der Definition des ZVs für die GHB: GTV: makroskopischen Hirnmetastasen (SFRT, RC) CTV: Hirngewebe und die Liquorräume (GHB) Risikoorgane: Hippocampus + (GHB-HCS ) Die GHB reduziert die distante zerebrale Metastasierung.

31 HIPPORAD-Study (NOA-14 / ARO ) Whole-brain irradiation with hippocampal sparing and dose escalation on metastases: neurocognitive testing and biological imaging (4-10 brain metastases) Arm Arm A: HA-WBRT A with Arm concomitant B boost to the metastases and with hippocampal sparing Arm B: WBRT with concomitant boost to the metastases without hippocampal sparing Arm C: RS or SFRT in 4 10 brain metastases Primärer Endpunkt: Neurokognitive Funktion vor und 3 Monaten nach Strahlentherapie Sekundärer Endpunkt: Morphologische Veränderungen im MRT Lokale Tumorkontrolle Neue Hirnmetastasen (v. a. im Bereich der Hippocampi) Gesamtüberleben Tod aufgrund von Hirnmetastasen Lokales progressionsfreies Überleben Depression Neurokognitive Funktion an verschiedenen Zeitpunkten im Vergleich zu vor der Strahlentherapie Lebensqualität Prospective randomized phase II trial 12 centers, 96 patients

32 HIPPORAD-Study (NOA-14 / ARO ) Whole-brain irradiation with hippocampal sparing and dose escalation on metastases: neurocognitive testing and biological imaging (4-10 brain metastases) Arm Treatment A arm Arm B A: Experimental intervention: HA-WBRT with concomitant boost to the metastases, total dose to whole brain (PTV= WB- (Hippocampi + 7mm) PTV brain metastases) 30Gy, 2.5Gy/fraction, 5x/week, dose to individual PTV brain metastases 51Gy, 4.25Gy/fraction on 95% of volume, 5x/ week (PTV brain stem metastases: 3.5Gy/fraction) Treatment arm B: Control intervention: WBRT with concomitant boost to the metastases but without hippocampal sparing, total dose to whole brain (PTV whole brain = WB-PTV brain metastases) 30Gy, 2.5Gy/fraction, 5x/week, dose to PTV individual brain metastases 51Gy, 4.25Gy/fraction on 95% of volume, 5x/ week (PTV brain stem metastases: 3.5Gy/fraction)

33 1 y LC: 65% (13/20P) 73%(20/74L) (GHB 13%) 1 y PFS: 45.3% (GHB 10%) 1 OS: 60% (GHB 27%) Hippocamp metastases 10% (2/20 P)

34 HIPPORAD-Pilotstudie Erste Ergebnisse Hippocampusschonende (SIP) GHB verhindert eine Atrophie der Hippocampi Oehlke, Frings, Grosu et al., 2017

35 S2 Leitlinien DGN (Weller et al )

36 Das Freiburger Therapiekonzept 1-3 Hirnmetastasen (kleiner als 3.5 cm): RC + MRT alle 3 Mo oder OP + SFRT(Resektionshöhle) 4-10 Hirnmetastasen: HIPPORAD Studie!!! > 10 Hirnmetastasen: KI>70% und CECD GHB+HCS+Boost auf relevante Läsionen oder GHB KI<70% und/oder PD-ECD RC/SFRT auf relevante Läsionen (selten GHB!) Die Leitlinien müssen neu geschrieben werden!

37

38 AUFGABEN für die FORSCHUNG Welche Patienten profitieren von der GHB? CAVE: distante zerebrale Metastasierung! Welche Dosis braucht CTV (GHB+RC)? Welche Rolle spielt die Systemische Therapie (+/- GHB)? - Wirkung und Nebenwirkungen? Biomarker für das Risiko einer Hirnmetastasierung zu identifizieren? Welche Hirnareale sind für Kognition relevant und wie können sie geschont werden? Andere Behandlungsoptionen: TTF Wirkung auf Tumor und QoL?

39 DANKE!!!