Inhaltsübersicht. Häusliche Krankenpflege. Normen 37 SGB V HKP-RL. Kurzinfo

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1 Häusliche Krankenpflege Normen 37 SGB V HKP-RL Kurzinfo Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder an einem geeigneten sonstigen Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen, wenn gleichzeitig ärztliche Behandlung erforderlich ist, häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfasst die erforderliche Grundpflege (z.b. Körperpflege), Behandlungspflege (z.b. Verbandwechsel), hauswirtschaftliche Versorgung (die nötigsten hauswirtschaftlichen Tätigkeiten) sowie ambulante Palliativversorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall, kann in Ausnahmefällen jedoch verlängert werden. Versicherte erhalten an geeigneten Orten wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit i.s.d. SGB XI vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Behandlungspflege wird auch erbracht, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den 14 und 15 des SGB XI zu berücksichtigen ist. Die Krankenkasse kann in der Satzung bestimmen, dass zusätzlich auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung geleistet werden, und dabei Dauer und Umfang regeln. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall anzunehmen, wonach die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum als vier Wochen bewilligen kann, wenn der Medizinische Dienst festgestellt hat, dass dies erforderlich ist. Zur häuslichen Krankenpflege haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung i.h.v. 10 % der Kosten sowie 10,00 EUR je Verordnung zu leisten. Die Zuzahlung ist auf die ersten 28 Kalendertage der Pflege je Kalenderjahr begrenzt. Information Inhaltsübersicht 1. Leistungsvoraussetzungen und Leistungsinhalte 2. Ort der Leistungserbringung 3. Stationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe 4. Zuzahlungen 5. Rechtsprechung des Bundessozialgerichts 1. Leistungsvoraussetzungen und Leistungsinhalte Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in ihren Rundschreiben vom , , vom und vom mit der häuslichen Krankenpflege befasst. Danach kommt zunächst die Grundpflege in Betracht, z.b. Betten, Körperpflege, Hilfe im hygienischen Bereich, Temperaturmessen, Tagund Nachtwachen. Außerdem ist die Behandlungspflege vorgesehen, die insbesondere Injektionen, aok-business.de - PRO Online,

2 Verbandwechsel, Katheterisierung, Einläufe, Spülungen, Einreibungen und Wundversorgung usw. umfasst. Schließlich wird auch hauswirtschaftliche Versorgung gewährt (z.b. Zubereiten von Essen). Die Leistung ist je Krankheitsfall im Allgemeinen auf vier Wochen begrenzt. Allerdings ist eine Verlängerung erforderlichenfalls möglich. Die Behandlungspflege wird auch dann erbracht, wenn zwar keine Krankenhausbehandlung nötig ist, aber die häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich wird. Zusätzlich kann die Satzung bestimmen, dass neben der Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung gewährt wird. Aufgrund der Umstellung von Pflegestufen in Pflegegraden erfolgte durch das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz PSG II) eine Änderung des 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V dahingehend, dass Satzungsleistungen nicht mehr zulässig sind, wenn der Versicherte pflegebedürftig mit mindestens Pflegegrad 2 ist. Versicherte erhalten an geeigneten Orten wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung, soweit keine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Der Anspruch besteht auch ohne die ansonsten in der häuslichen Krankenpflege erforderliche Anknüpfung an die Erbringung von Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Ein Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege finden Sie in der Anlage 1 der SGB V 92 RL. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben einen Abgrenzungskatalog "Behandlungsund Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung" verabschiedet. Zur häuslichen Krankenpflege gehören auch Leistungen der psychiatrischen Krankenpflege. Die Verordnung ist davon abhängig, dass der Patient über eine "ausreichende Behandlungsfähigkeit" verfügt. Das bedeutet, dass die krankheitsbedingten Fähigkeitsstörungen positiv beeinflussbar sein müssen. Ist das nicht der Fall, ist die psychiatrische Krankenpflege nicht verordnungsfähig. In solchen Situationen können ggf. Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII beansprucht werden (z.b. Hilfen zum Lebensunterhalt, Hilfe zur Pflege sowie Altenhilfe). Die Leistung der häuslichen Krankenpflege wird gewährt, soweit nicht eine im Haushalt lebende Person den Kranken selbst pflegen kann. Die medizinische Notwendigkeit und den Umfang hat der Arzt auf einem vereinbarten Vordruck zu bescheinigen. Die Leistung wird entweder durch eigenes Fachpersonal der Krankenkassen oder durch karitative Einrichtungen (z.b. Sozialstationen) erbracht, mit denen entsprechende Vereinbarungen bestehen. In begründeten Fällen erstatten die Krankenkassen ihren Versicherten auch die angemessenen Kosten einer selbst beschafften Krankenpflegeperson. Soweit es für die Versorgung der oder des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erforderlich ist, kann das Krankenhaus (der Krankenhausarzt) im Rahmen des Entlassmanagements wie eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt häusliche Krankenpflege für einen Zeitraum von bis zu sieben Kalendertagen nach der Entlassung verordnen. Der Krankenhausarzt hat in geeigneter Weise im Rahmen des Entlassmanagements den weiterbehandelnden Vertragsarzt über die getätigte Verordnung so rechtzeitig zu informieren, dass das Ziel einer nahtlosen Anschlussversorgung ermöglicht wird. Diese Regelungen gelten entsprechend für Ärzte in Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation bei Leistungen nach 40 Abs. 2, 41 SGB V. Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit mit mindestens dem Pflegegrad 2 i.s.d. Pflegeversicherungsgesetzes sind die Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung i.r.d. Satzungsbestimmung nach 37 Abs. 2 SGB V nicht mehr zulässig. Bei rückwirkender Feststellung der Pflegebedürftigkeit entfallen insoweit nachträglich die Leistungsansprüche nach 37 Abs. 2 SGB V. Die Krankenkasse kann dann einen Erstattungsanspruch gegen die Pflegekasse geltend machen. Einzelheiten ergeben sich aus den Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege ( SGB V 92 RL ). Sie regeln die Verordnung häuslicher Krankenpflege sowie deren Dauer und Genehmigung durch die Krankenkassen und greifen damit unmittelbar in die Beziehungen zwischen den Vertragsärzten und den Krankenkassen ein aok-business.de - PRO Online,

3 Die Aufsichtsbehörden der Länder und des Bundes haben sich mit dem Problem der Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger Medikamente i.r.d. häuslichen Krankenpflege befasst. Auch die Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger Medikamente kann unter bestimmten Voraussetzungen eine Leistung der häuslichen Krankenpflege sein. Auf dem Verordnungsvordruck für die häusliche Krankenpflege muss der Arzt bei der Medikamentengabe klar zu erkennen geben, welche Arzneimittel durch den Pflegedienst hergerichtet bzw. verabreicht werden sollen. 2. Ort der Leistungserbringung Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht grundsätzlich dann, wenn sie im eigenen Haushalt des Versicherten erbracht wird. Ein Haushalt in diesem Sinne wird dann angenommen, wenn mindestens eine abgeschlossene Wohn- und Schlafmöglichkeit mit eigener Kochmöglichkeit, Toilette/Bad bzw. Dusche vorhanden ist. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat den Ort der Leistungserbringung um sonstige geeignete Orte, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen, erweitert. In stationären Pflegeeinrichtungen ( 71 Abs. 2 SGB XI ) oder in den in 71 Abs. 4 SGB XI genannten Einrichtungen besteht grundsätzlich kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Leistungen erhalten jedoch wohnungslose Versicherte, die nicht auf Dauer in solchen Einrichtungen wohnen, wenn sie sich vorübergehend - im Allgemeinen nicht länger als sechs Wochen - in einer solchen Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Durchführung der Behandlungspflege aufhalten (z.b. Männerwohnheime oder Frauenhäuser). Der Anspruch auf Behandlungspflege i.r.d. Sicherungspflege besteht darüber hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen i.s.d. 43 SGB XI, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die bisherige Beschränkung der Leistungen zur häuslichen Krankenpflege auf Haushalt und Familie des Versicherten hat gelegentlich zu vorschnellen stationären Einweisungen geführt. Betreute Wohnformen, deren Bewohner ambulante Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, sollen verbesserte Angebote für ambulant Pflegebedürftige darstellen. Bisher bestand beispielsweise dann kein Anspruch, wenn sich ein nicht pflegebedürftiger Patient nach einem Krankenhausaufenthalt übergangsweise in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung begeben muss, weil eine Versorgung in der eigenen Häuslichkeit noch nicht ausreichend sichergestellt ist. Auch dieser Fall soll von der Neuregelung erfasst sein. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen. 3. Stationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe Umstritten war bisher, ob und in welchem Umfang in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen gemäß 43a SGB XI ein Anspruch auf Leistungen der Behandlungspflege gegen die Einrichtung zu Lasten der Eingliederungshilfe oder gegen die Krankenkassen über Leistungen der häuslichen Krankenpflege besteht. Das Bundessozialgericht, B 3 KR 10/14 R und - B 3 KR 11/14 R, B 3 KR 16/14 R, hat festgestellt, dass Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen sind geeignete Orte zur Erbringung von häuslicher Krankenpflege sind und die Eingliederungshilfeträger für die sog. "einfachste" Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zuständig sind. Weitergehende Maßnahmen der Behandlungspflege schuldet die Einrichtung zu Lasten der Eingliederungshilfe nur, wenn sich dies aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenspektrum auch unter Berücksichtigung ihrer Zielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergibt. Dies sei durch die Krankenkasse im Einzelfall zu prüfen. Im Rahmen des Pflegestärkungsgesetzes III wurde nunmehr durch eine Ergänzung in 37 Abs. 2 SGB V klargestellt, dass Krankenkassen für Versicherte in stationären Einrichtungen im Sinne des 43a SGB XI die Behandlungspflege zu übernehmen haben, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert. Aufgrund dieser neuen Rechtslage umfasst der Leistungsanspruch seit dem unabhängig von den zugrundeliegenden Verträgen der Eingliederungshilfe auch die Behandlungspflege in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen bei Versicherten mit einem besonderen Bedarf an Behandlungspflege, der eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert. Für die "einfachsten" Maßnahmen der Behandlungspflege ist weiterhin die Eingliederungshilfe als aok-business.de - PRO Online,

4 Finanzierungsträger zuständig. Darüber hinaus ist die Eingliederungshilfe auch für weitergehende Maßnahmen der Behandlungspflege zuständig, sofern sich dies aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenspektrum auch unter Berücksichtigung ihrer Zielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergibt und es sich nicht um Maßnahmen der Behandlungspflege mit Bedarf nach einer ständigen Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft im Sinne der gesetzlichen Änderung handelt. 4. Zuzahlungen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der häuslichen Krankenpflege eine Zuzahlung i.h.v. 10 % der Kosten sowie 10,00 EUR je Verordnung zu leisten. Die Zuzahlungen für die häusliche Krankenpflege i.h.v. 10,00 EUR je Verordnung - auch für ergänzende Verordnungen und jede Folgeverordnung - werden bei Leistungsinanspruchnahme durch die genehmigende Krankenkasse erhoben. Dies gilt auch für die prozentualen Zuzahlungsbeträge für die ersten 28 Kalendertage pro Kalenderjahr der Leistungsinanspruchnahme. Die Zuzahlungsbeträge errechnen sich aus den pro Leistungsinanspruchnahme entstehenden Kosten (Kosten für die erbrachte häusliche Krankenpflege pro Tag). Die Höhe der prozentualen Zuzahlung pro Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme wird rückwirkend aus der Rechnung des Pflegedienstes ermittelt und dem Versicherten in Rechnung gestellt. Soweit die Leistungsinanspruchnahme keine 28 Tage dauerte, ist bei einer weiteren Leistungsinanspruchnahme im selben Kalenderjahr die Zuzahlung für so viele Kalendertage zu leisten, wie an der Gesamtfrist noch fehlen. Bei Jahreswechsel beginnt die prozentuale Zuzahlung bei über den Jahreswechsel genehmigten Verordnungen ebenfalls am ersten Tag der Leistungserbringung der häuslichen Krankenpflege des neuen Jahres. Wird häusliche Pflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich, so sind keine Zuzahlungen von den Versicherten zu erbringen, da 24g nicht dahingehend ergänzt wurde, dass 37 Abs. 5 SGB V entsprechend anzuwenden ist. 5. Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Medikamentengabe im Wohnheim Zur Medikamentengabe eines an einer chronischen Schizophrenie leidenden und in einer sozialtherapeutischen Wohngruppe eines Wohnheims lebenden Versicherten: BSG, B 3 KR 32/02 R. Hilfe beim An- und Ausziehen für verordnete Bewegungsbäder Zur Hilfe beim An- und Ausziehen für verordnete Bewegungsbäder für einen schwerstbehinderten Versicherten: BSG, B 1 KR 23/01 R. Insulin-Injektion außerhalb der häuslichen Umgebung Insulin-Injektionen im Kindergarten und in der Schule als häusliche Krankenpflege: BSG, B 3 KR 13/02 R. Medikamentenverabreichung nur wegen fehlender Krankheitseinsicht Zur Medikamentengabe an eine hochbetagte allein lebende Versicherte, die nicht pflegebedürftig ist: BSG, B 3 KR 14/99 R. Krankenpflege in Form von Salbeneinreibungen, Insulininjektionen sowie Blutzucker- und Blutdruckkontrollen Zur "einfachen Behandlungspflege" bei einem Pflegebedürftigen: BSG, B 3 KR 23/99 R. Vergütung für ambulante Leistungen der häuslichen Krankenpflege Zur "marktüblichen Vergütung" bei gekündigter Vergütungsvereinbarung: BSG, B 3 KR 2/03 R aok-business.de - PRO Online,

5 Medikamentengabe Medikamentengabe an einen Pflegebedürftigen: BSG, B 3 KR 9/04 R, BSG, B 3 KR 8/04 R. Häusliche Krankenpflege in einem Wohnheim für psychisch Kranke Zur häuslichen Krankenpflege in einem Wohnheim für psychisch Kranke: BSG, B 3 KR 19/04 R. Krankenbeobachtung eines schwerstbehinderten Versicherten Ganztägige Krankenbeobachtung bei einem hirngeschädigten Pflegebedürftigen: BSG, B 3 KR 38/04 R. Katheterisierung als Behandlungspflege bei Pflegestufe III Katheterisierung einer Schwerpflegebedürftigen in einer Werkstatt für behinderte Menschen: BSG, B 3 KR 42/04 R. Dauermessung des Blutzuckerwertes bei Diabetespatienten Blutzuckermessungen in Sonderfällen: BSG, B 3 KR 4/05 R. Selbst beschaffte Leistung Erstattung der Kosten für die Selbstbeschaffung von unaufschiebbaren Leistungen: BSG, B 3 KR 24/05 R aok-business.de - PRO Online,