Lungenentzündungen I N T E R N I S T I S C H E K L I N I K I. S TAT I O N F Ü R I N F E K T I O L O G I E D Á V D I S I P O S

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1 Lungenentzündungen I N T E R N I S T I S C H E K L I N I K I. S TAT I O N F Ü R I N F E K T I O L O G I E D Á V D I S I P O S 2017

2 Definition Akute Entzündung des Alveolarraums und/oder des Interstitiums.

3 Ätiologie Infektiöse Faktoren (Bakterien, Viren, Pilze) - Pneumonie Immunologische Chemische Faktoren - Pneumonitis Physikalische

4 Epidemiologie Weltweit ist die Pneumonie die häufigste registrierte Infektionskrankheit Die Haupttodesursache unter den Infektionskranheiten Inzidenz: 2-12/1000 Einwohner/Jahr In Wohnheimen 14-68/1000 Personen/Jahr

5 Abwehrmechanismen des Atemwegs Mechanische Faktoren Hustenreflex Alkoholkonzum, Stroke Schleimproduktion Mukoziliäre Clearance Rauchen, Vireninfektion, Intubation Lokale Faktoren IgA Lysozym Alveoläre Makrophagen, Lymphocyten, PMN-Zellen - Alkohol

6 Infektionsweg Tröpcheninfektion Hämatogenöse Infektion

7 Einteilung Früher: nach morphologischer Ausbreitung Bronchopnuemonie, Lobärpneumonie, interstitielle Pneumonie Nach dem Ort der Infektion Ambulant erworbene Pneumonie Nosokomiale Pneumonie Nach klinischen Symptomen Klassisch/Typisch Atypisch

8 Einteilung AEP Außerhalb des Krankenhauses/während der ersten 48 Stunden nach der Aufnahme, ohne Immunsuppression Nosokomiale Pneumonie Stunden nach der Aufnahme im Krankenhaus/innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung Beatmungspneumonie/VAP Tritt 48 Stunden nach der Intubation auf

9 Ambulant erworbene Pneumonie

10 Klinische Symtpome Klassische/typische * Atypische Husten Mit (purulentem) Auswurf inproduktiv Fieber Hoch (~40 C) mit Schüttelfrost Leichtes Fieber (<38,5 C) Beginn akut Verzögert, schleichend Brustkorbschmerzen oft Selten Allgemeinzustand abgeschlagen gut Extrapulmonale Symptome Selten (Übelkeit, Appetitlosigkeit) Oft (Hautsymptome, Durchfall, Kopf-, Glied-, Gelenkschmerzen, aseptiche Meningitis) * Fehlen bei 50% der Patienten über 80 Jahren

11 Erregerspektrum Klassische S. pneumoniae 30-50% H. influenzae 10% S. aureus 1-2% Über 65 Jahren/Grundkrankheit Aerobe gramnegative Stäbchen (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, M. catarrhalis) Atypische M. pneumoniae 5-35% C. pnuemoniae 6-18% L. pneumophilia 3-5% C. psittacci <1% C. burnetii <1% Viren (Influenza A, B, RSV, SARS)

12 Erregerspektrum Risikofaktoren Anamnese Alkoholismus Klimaanlage, Saunen, Krankenhausaufenthalt Tierkontakt Mehr Kranken in der Familie Wohnheime Chronische obstruktive Lungenerkrankung Zystische Fibrose Aspirationsgefahr Diabetische Ketoazidose Celluläre/humorale Immunstörung Erreger L. pneumophilia C. burnetii, C. psittacci, F. tularensis M. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae, K. pneumoniae, Anaeroben S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Gram negative Stäbchen P. aeruginisa, S. aureus Anäroben S. aureus, S. pneumoniae Gram negative Stäbchen, Pilze, Viren (CMV, VZV, HSV) Splenectomie Kapselartige Bakterien (S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae)

13 Diagnostik - Blutbild

14 Diagnostik - Arterielle Blutgasuntersuchung

15 Diagnose Röntgenthorax, CT

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17 Beurteilung des Schwergrades der Pneumonie C(U)RB-65 score Confusion/Verwirrtheit Urea/ > 7mmol/l Respiratory rate >30/min Blood pressure < 90 oder < 60 mmhg 65 Patient ist über 65 Jahre alt Mortalität Risiko Behandlungsort 0-1 1,5% Niedriges Meist zu Hause 2 9% Höheres Kurze Hospitalisierung % hoches Hospitalisierung/intensive medizinische Betreuung

18 Nachweis der ätiologischen Erreger Sputumkultur Hoche Kontaminationsgefahr Epithel/Leukozytenzahl (<10/>25) M. tuberculosis Blutkultur 20% S. pneumoniae Lungenentzündung Serologische Untersuchungen Atypische Erreger

19 Nachweis der ätiologischen Erreger Antigen im Urin L. pneumophyla Serogruppe 1, Pneumokokken Schnelltest für Influenza-Viren Bronchoalveoläre lavage/geschützte Bürste Nach einer erfolglosen Therapie, mit Immundefekt Ateminsuffizienz, Blutung Pleurapunktion

20 Behandlung Symptomatische Therapie Flüssigkeit Analgetika Sauerstoff Mukolytika/Antitussiva Antibiotika Altersjahr Risikofaktoren Epidemiologische Aspekte Lokale Rezistenzsituation

21 Resistenz 2-10% 18% <10%

22 Ambulante Patienten ohne Risikofaktoren/unter 65 Jahren Makrolid Monotherapie Azithromycin 1x500mg oder Clarithromycin 2x500mg Aminopenicillin +/- β-laktamase-inhibitor Amoxicillin+Clavulansäure 2x1g Cephalosporine der 2. Generation Cefuroxim-Axetil 2x500 mg Doxycyclin 2x100 mg Fluorokinolonen sind nicht empfehlenswert

23 Ambulante Patienten mit Risikofaktoren/über 65 Jahren Aminopenicillin mit ß-Lactamase-Inhibitor +/- Makrolide Amoxicillin+Clavulansäure 2x1 g Azithromycin 1x500 mg oder Clarithromycin 2x500 mg Cephalosporine der 2. oder 3. Generation +/- Makrolide Cefuroxim-Axetil 2x500 mg Monotherapie mit einem neueren Fluorochinolon Levofloxacin 1-2x500 mg, Moxifloxacin 1x400 mg

24 Hospitalisierte Patienten Parenterale β-laktam-antibiotika + Makrolide Kombination Aminopenicillin + ß-Lactamase-Inhibitor (Amoxicillin/Clavulansäure 3x1,2 g) Cephalosporine der 2. oder 3. Generation (Cefuroxim 2x500 mg, Ceftriaxon 1x2 g) Pneumokokken-wirksamen Fluorchinolone Levofloxacin 1-2x500mg, Moxifloxacin 1x400mg Risiko für P. aeruginosa Infektion (Lungenerkrankung) Pseudomonas-aktives ß-Laktam Antibiotikum (Cefepim, Piperacillin+Tazobactam, Carbapeneme) + Makrolid Pseudomonas-aktiven Fluorchinolon (Ciprofloxacin)

25 Influenza-Pneumonie Zanamivir 2x10 mg/tag für 5 Tage Oseltamivir 2x75 mg/tag für 5 Tage Varizellen-Pneumonie Sofort Aciclovir 3x10 mg/kg/tag i.v. über 5-10Tage

26 Aspirationspneumonien Störung des Rachenreflexes Neurologische Erkrankungen Alkoholismus Tracheostomie Nasogastrische Tube Erkrankungen Chemische Pneumonitis Obstruktion Bakterielle Aspirationspneumonie Akute Symptome Nekrotisierende Pneumonie, Abszess, Empyem

27 Aspirationspneumonien Erreger Orale Anaeroben (Bacteroides spp, Fusobacterium spp., Porphyromonas spp.) Anaerobe grampositive Kokken S. pneumoniae, H. influenzae Gramnegative Stäbchen

28 Behandlung der Aspirationspneumonie Aminopenicillin + ß-Lactamase-Inhibitor Clindamycin 3x600 mg iv, 3x300mg orale

29 S. aureus Pneumonie MSSA oder MRSA 1-2% der AEP Ältere Patienten, Influenza Infektion, intravenöse Drogenkonsum Panton-Valentine leukocidin toxin

30 S. aureus Klinische Symptome Akute Beginn Ateminsufizienz Blutig Auswurf Hoches Fieber Laborveränderungen Leukopenie Sehr hoche CRP-Wert Röntgenthorax Multilobuläre Infiltration Pneumatokele/Kavitation

31 S. aureus - Therapie MSSA β-laktam-antibiotika MRSA Vancomycin 2x1 g Linezolid 2x600 mg

32 Nosokomiale Pneumonie

33 Epidemiologie Die zweite häufigste nosokomiale Infektion Inzidenz: 0,5-2% Intensivstation Am häufigsten zum Tod führende nosokomiale Infektion Letalität: 20-70% Infektionsweg Mikroaspiration der orpharyngealen Flora Eingriffe Einatmung (aerosolen) Beatmungspneumonie

34 Erregerspektum S. aureus 20% H. influenzae 5-9% S. pneumoniae 0-2% Früh aufretende NP (<4 Tage) P. aeruginosa 20% Enterobacteriacea 20-30% Acinetobacter spp. 4-10% Pilze 1-7% Spät auftretende NP

35 Diagnose Neue Infiltration auf dem Röntgenbild Eines der folgenden Symptome Fieber Lukocytose oder Leukopenie Purulentes Sekret Sauerstoffversorgung (bei künstlich beatmeten Patienten)

36 Behandlung Früh auftretende NP Aminopenicillin + β-laktamase-inhibitor oder Cephalosporine der 2. oder 3. Generation oder Fluorchinolone der Gruppe 3 oder 4. Spät auftretende NP Acylpenicilline + β-laktamase-inhibitor (z.b.piperacillin+tasobactam) oder Cephalosporine der 3.Generation oder Carbapeneme (Imipenem,Meropenem) in Kombination mit Einem Fluorchinolon der Gruppe 2 (Ciprofloxacin) oder 3 (Levofloxacin)

37 Influenza/Grippe

38 Epidemiologie Weltweit bekannte Erkrankung Menschen Tieren Schweine, Pferde, Vögel Außmaß der Infektion Sporadische Infektion Epidemie (November-März) 10-20% der Bevölkerung is betroffen Pandemie Minimum 2 Kontinente Neue Viren, Mensch -> Mensch

39 Erreger - Influenzaviren Orthomyxoviren (RNS) Influenza A, B, C Haemagglutinin Verbundenheit mit Wirtzellen <- Übertragung Neuraminidase Freisetzung der Viren <- Krankheitsverlauf Ag-drift Erfolglosigkeit der Schutzimpfungen Ag-shift Reassortation -> Pandemie

40 Klinisches Bild Übertragung Tröfcheninfektion Kontaktinfektion Mit Speichel Latenzzeit 1-4 Tage Plötzlicher Beginn

41 Klinisches Bild Ausgeprägtes Krankheitsgefühl Hoches Fieber mit Schüttelfrost Kopf-, Muskelschmerzen Halsschmerzen, Husten Augentränen Appetitlosigkeit, Übelkeit, Durchfall

42 Erkältung Influenza Erkrangungsbeginn langsam Abrupt Kopfschmerzen leicht Stark Schnupfen Laufende/verstopfte Nase manchmal Fieber gering Hoches Gliederschmerzen gering Starke Muskel-, Gelenkschmerzen Husten gering trocken Halsschmerzen oft Halskratzen stark, mit Schluckbeschwerden Müdigkeit Abgeschlagenheit schwer Erkrankungsdauer 7 Tage 7 14 Tage

43 Komplikationen Sekundäre bakterielle Infektionen Meinigitis, meingoencephalitis Myositis, Rhabdomyolisis Myocarditis Primäre Influenzapneumonie Ältere Patienten, Schwangerschaft ARDS

44 Diagnose Anhand der klinischen Symptome Antigennachweis, Erregernachweis, PCR, Antikörper

45 Behandlung Symptomatisch Antivirale Therapie Neuamionidase-Hemmer <36 Stunden Zanamivir 2x10mg/Tag für 5 Tage Oseltamivir 2x75mg/Tag für 5 Tage Nachgewiesene oder vermutete Infektion + >65 Jahren Grundkrankheiten schwere Infektion Komplikationen M2-Membranprotein-Hemmer Amantadine, rimntadine

46 Vorbeugung Impfung (Viren/Ag) Über 6 Monaten mit Grundkrankheiten Über 60 Jahren Schwangere Patienten in Wohnheimen Mitarbeiter im Gesundheitswesen

47 für eure Aufmerksamkeit!