14.1 Gestationsdiabetes (GDM) Kindliche Morbidität und Mortalität

Transkript

1 14 Diabetes mellitus Zu unterscheiden ist der Gestationsdiabetes, der während der Schwangerschaft durch eine periphere Insulinresistenz bedingt ist, vom bereits manifesten Diabetes, der im reproduktiven Alter meist durch einen Untergang von B-Zellen bedingt ist. Anamnestische Hinweise Polyurie, Polydypsie, Pruritus vulvae, gehäufte Infekte Zustand nach: fetalen Missbildungen, intrauterinem Fruchttod, habituellen Aborten 14.1 Gestationsdiabetes (GDM) Risikokollektiv 2 % aller Schwangeren!! (Häufigkeitsangaben schwanken von < 1 % 20 %, je nach Bewertungskriterien für den GDM) > 30 Jahre Übergewicht diabetische Verwandte 1. Grades Makrosomie oder Totgeburt in der Anamnese Risiken in der SS Mütterliche Morbidität Akute Folgen und Risiken Langzeitfolgen erhöhte Anfälligkeit für Harnwegsinfekte, Zervix- und Scheideninfekte in bis zu 30 % schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie Hypoglykämien unter Therapie erhöhte Sectiorate und Rate an vaginal-operativen Entbindungen bei der Geburt Manifestation eines latenten Diabetes 10 Jahre post partum in % (meist durch eine periphere Insulinresistenz = Typ II-Diabetes) erhöhtes Risiko für manifesten Diabetes nach GDM: nüchtern Glc kapillär > 95 mg/dl oder venös > 105 mg/dl Insulinpflicht Diagnose des GDM vor der 24. SSW GDM bereits in früherer SS eingeschränkte Glucosetoleranz im postpartalen ogtt Übergewicht Kindliche Morbidität und Mortalität bereits bei eingeschränkter Glucosetoleranz (ein erhöhter Wert im Glucosetoleranz-Test) fetale Morbidität, wie beim GDM perinatale Mortalität 2 4 % kindliche Fehlbildungen erhöht

2 Diabetes mellitus letale Fehlbildungen 2- bis 3-mal höher als bei stoffwechselgesunden Frauen (5,4/1000 vs. 1,8/1000) in 28 % der pränatalen Todesfälle muss von einem unerkannten GDM ausgegangen werden Neonatale Morbidität und Mortalität Langzeitfolgen eines unzureichend behandelten GDM diabetische Fetopathie cushingoid Makrosomie (> 4500 g) Hepatokardiomegalie (Glykogenspeicherung) Erythroblastose (Erythroblastenvermehrung von /mm 3 durch eine gesteigerte Erythropoese als Gegenregulation bei einer Hämolyse) Frühgeburtlichkeit vor der vollendeten 37. SSW (29 vs. 11 %) Hyperglykämie der Mutter fi Hyperglykämie des Fetus fi Makrosomie durch Hyperinsulinismus des Fetus fi Komplikationen bei der Geburt (z. B. Schulterdystokie) unreife Leber fi Gefahr der Hyperbilirubinämie unreife Lunge fi Gefahr des Atemnotsyndroms (12 vs. 3 %) postpartale Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie Schulterdystokie (2,5 vs. 0,6 %) intrauterine Schädigung der fetalen B-Zellen durch Hyperinsulinismus fi erhöhtes Risiko bereits in der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter Übergewicht oder eine Glucosetoleranzstörung/Diabetes mellitus zu entwickeln Screening 2003 wurde die Aufnahme des GDM-Screenings in die Mutterschaftsrichtlinien wegen einer nicht ausreichenden Datenlage abgelehnt. Es sollte auf den Abschluss einer weltweiten Studie gewartet werden. Diese wurde jedoch nicht wie erwartet 2004 beendet, sondern wird erst 2007 abgeschlossen sein. Mit Ergebnissen ist 2008 zu rechnen (HAPO-Studie). fi zurzeit laut Mutterschaftsrichtlinien nur Urin-Glucosescreening (Sensitivität 9,5 %!!) Im Rahmen des DMP-Diabetes und Vorliegen zweier 2005 abgeschlossenen Studien, die zeigen, dass ein unbehandelter GDM mit einem beträchtlichen Risiko für das Kind verbunden ist, haben sich verschiedene Krankenkassen zur Finanzierung eines Screenings bereit erklärt Indikation alle Schwangeren von der vollendeten 24. SSW (24 + 0) bis zur vollendeten 28. SSW (27 + 6) bei Risikofaktoren im 1. Trimenon (1 Faktor reicht) Übergewicht (Body-Mass-Index vor der SS 27,0 kg/m 2 Körperoberfläche) Diabetes bei Eltern/Geschwistern GDM in der Anamnese Geburt eines makrosomen Kindes ( 4500 g) Z. n. IUFT schwere kongenitale Fehlbildungen in einer vorangegangenen SS habituelle Abortneigung ( 3 Fehlgeburten hintereinander)

3 Gestationsdiabetes (GDM) 177 bei Vorliegen mindestens eines Risikofaktors Test im 1. Trimenon Test wie bei allen Schwangeren Test zwischen der 32. und 34. SSW, wenn alle vorherigen Tests negativ waren diagnostischer ogtt (75 g) immer bei: Blutglucose 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) Diabetes-Symptomen (Durst, Polyurie, Gewichtsabnahme unklarer Ursache) Glukosurie in der Frühschwangerschaft Methodik Suchtest mit 50 g Glucose (zweizeitiges Vorgehen) diagnostischer 75 g ogtt (einzeitiges Vorgehen) unabhängig von der Tageszeit unabhängig von vorheriger Nahrungszufuhr 50 g Glucoselösung (200 ml) innerhalb von 3 5 min trinken körperliche Ruhe, nicht rauchen BZ-Kontrolle nach 1 h Bewertung: BZ 140 mg/dl ( 7,8 mmol/l): V. a. GDM fi diagnostischer ogtt mit 75 g Glucose morgens, nach mindestens 8 h Nahrungskarenz mindestens 3 Tage vor dem Test keine Einschränkung der KH-Aufnahme Screeningwert beim 50 g-test 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) zunächst nur Nüchtern-BZ kapillär 90 mg/dl ( 5,0 mmol/l) bzw. venös 95 mg/dl ( 5,3 mmol/l) fi auf Test kann verzichtet werden, Diagnose GDM ist gesichert kapillär 110 mg/dl ( 6,0 mmol/l) bzw. venös 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l) fi Test nicht durchführen, Zuweisung zum diabetologischen Schwerpunkt 75 g Glucoselösung (300 ml) innerhalb von 3 5 min trinken körperliche Ruhe, nicht rauchen BZ-Kontrollen nüchtern vor dem Test, nach 1 und 2 h empfohlen wird die sofortige kapilläre BZ-Bestimmung mit einer qualitätsgesicherten Methode alternativ Versand von Kapillarblut als Hämolysat oder venösem Plasma in Versandbehältern mit Zusatz von Na-Fluorid zur Glykolysehemmung, Lagerung bei 4 C Bewertung: nur ein Wert überschritten fi eingeschränkte Glucosetoleranz = IGT (Wertung bezüglich der Behandlungsbedürftigkeit wie GDM) Überschreitung von mindestens zwei Werten fi GDM gesichert die Grenzwerte in Tab erfassen nicht das kindliche Risiko, sondern das Risiko der Mutter, einen manifesten Diabetes zu entwickeln Evaluierung der Grenzwerte für eine erhöhte kindliche Morbidität in der HA- PO-Studie (Ergebnisse ) Tabelle 14.1 Diagnostischer 75 g ogtt; pathologische Werte Messzeitpunkt kapilläres Vollblut venöses Plasma nüchtern 90 (mg/dl), 5,0 mmol/l 95 (mg/dl), 5,3 mmol/l nach 1 Stunde 180 (mg/dl), 10,0 mmol/l 180 (mg/dl), 10,0 mmol/l nach 2 Stunden 155 (mg/dl), 8,6 mmol/l 155 (mg/dl), 8,6 mmol/l

4 Diabetes mellitus Diagnose: Schwangerschaft Risiko sofort o. B. IGT/GDM SSW o. B. IGT/GDM SSW o. B. IGT/GDM BMI > 27 kg/m 2 Diabetes Eltern/ Geschwister GDM vorangehend Kind > g Z. u. Totgeburt Fehlbildungen vorangehend Habitueller Abort Nüchtern erhöht: kein Wert o. B. einzeitig 75-g oggt Diagnose-Test nü 1 h 2 h > 90 k/95 v ein Wert IGT mg/dl zwei Werte GDM Einstellungsziel Nüchtern/präprandial mg/dl postprandial < 120 mg/dl Therapie BZ-Selbstkontrolle/Ernährungsumstellung/Bewegung kein Risiko SSW zweizeitig zu jeder Tageszeit V. a. GDM > g Screening-Test mg/dl > 200 < 126 Nüchtern > 126 < 140 o. B. Insulin Abb ). Gestationsdiabetes Screening (modifiziert nach AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG, Dezember Ungeeignet zum Screening Handmessgeräte zur Screeningmessung (Messmethode muss qualitätsgesichert sein) HbA1c und Fructosamin einzelne Nüchtern- oder Gelegenheits-BZ-Werte Procedere bei GDM und IGT BZ-Zielwerte in der Schwangerschaft BZ nüchtern 90 mg/dl ( 5,0 mmol/l) 1 h postprandial 140 mg/dl ( 7,8 mmol/l) 2 h postprandial 120 mg/dl ( 6,7 mmol/l) sind die Werte diätetisch nicht zu erreichen fi Insulintherapie (Entscheidung nach 1 2 Wochen) Insulintherapie fi präprandialer Wert nicht unter 60 mg/dl (3,3 mmol/l) keine Einstellung auf BZ-Mittelwerte < 87 mg/dl bzw. < 4,8 mmol/l (aus 3 präund 3 postprandialen Werten eines Tagesprofils); ansonsten Verdopplung der Gefahr eines hypotrophen Fetus Einstellung nach BZ-Selbstkontrolle HbA1c und Fructosamin spielen als retrospektive Parameter eine untergeordnete Rolle (Bestimmung bei Diagnosestellung)

5 Gestationsdiabetes (GDM) Diabetologische Betreuung Nach Diagnose eines GDM sofortige Überweisung an eine ambulante diabetologische Schwerpunkteinrichtung. Schulung Orale Antidiabetika Insulintherapie Schulung sofort: Ernährungsberatung Erstellen eines Protokolls Umgang mit dem Handmessgerät Erstellen eines Tagesprofils Bewegung und Sport Ernährungsberatung Kalorienmenge im 2. und 3. Trimenon 30 kcal/kgkg Body-Mass-Index > 27 kg/m 2 am Beginn der SS fi Reduktion der Kalorienmenge auf 25 kcal/kgkg eine gezielte Gewichtsabnahme ist zu vermeiden Stagnation oder Reduktion um 1 2 kg ist zu Beginn unbedenklich Anteil der KH-Menge am Gesamtanteil der Kalorien < 50 %, jedoch nicht < 40 % fettarme Ernährung Zucker weglassen viel Ballaststoffe Selbstkontrolle mit Dokumentation BZ-Werte vor den 3 Hauptmahlzeiten und je 1 h nach Beginn der Mahlzeit ggf. Anpassung der Häufigkeit und der Intervalle Überprüfung der Messgenauigkeit Referenzmessung im Labor beim Erstbesuch, Folgebesuch und dann alle 4 Wochen Messergebnisse sollen im Bereich von mg/dl (3,3 7,8 mmol/l) nicht > 10 % von der Labormessung abweichen individuelle Planung der Wiedervorstellung, jedoch keine Intervalle größer 2 Wochen Kontrolle der Keton-Körper im Urin mittels Messstreifen ++ oder +++ fi Überprüfung der Tageskalorienmenge, insbesondere des KH- Anteils (besonders bei gleichzeitiger Gewichtsabnahme) Bewegung und Sport Senkung der Insulinresistenz Senkung der Blutglucose durch direkten Energieverbrauch Ausdauersportarten unter Beachtung der Kontraindikation in der SS sind geeignet (vgl. Kap ) idealerweise postprandial Nach derzeitigem Kenntnis- und Erfahrungsstand kontraindiziert. wenn Einstellungsziel sonst nicht erreichbar Entscheidung nach 1 2 Wochen insulinfreiem Management mindestens zwei präprandial und/oder postprandial erhöhte Werte pro Tagesprofil an mindestens 2 Tagen innerhalb einer Woche nur grenzwertig erhöhte Werte Entscheidung zur Insulintherapie von Makrosomie abhängig AU > 90. Perzentile fi Insulintherapie die Arbeitsgruppe um Weiß empfiehlt die Bestimmung des fetalen Insulins im Fruchtwasser mittels Amniozentese zur Indikationsstellung für eine Insulintherapie

6 Diabetes mellitus die Insulineinstellung kann ambulant erfolgen Einsatz von Humaninsulinen Insulinanaloga (NovoRapid, Lantus, Humalog) sind in der SS nicht zugelassen begrenzte Erfahrungen gibt es mit dem Insulinanalogon Humalog Geburtshilfliche Betreuung Während der Schwangerschaft Unter der Geburt übliche Schwangerschaftsvorsorge bei diätetisch eingestelltem GDM ohne zusätzliche Komplikationen Insulinpflichtiger GDM fi Überwachung, wie bei manifestem Diabetes (s. Kap. 14.2) nach Diagnosestellung differenzierter US zum Ausschluss von Fehlbildungen ab der 24. SSW monatliche Fetometrie zum Ausschluss einer Makrosomie Ultraschall vor der Entbindung zur Erhebung des Schätzgewichtes Dopplersonographie nur bei Vorliegen entsprechender zusätzlicher Risiken insbesondere auf Anzeichen eines Harnwegsinfektes, einer Vaginalinfektion sowie eines Hypertonus und einer Präeklampsie achten RDS-Prophylaxe mit Glucocorticoiden und b-mimetika (Tokolyse) können zur BZ-Wert-Dekompensation führen stationäre Aufnahme 2 Wochen vor der Entbindung ist bei komplikationslosem GDM nicht notwendig Entbindungstermin gute BZ-Einstellung, keine Makrosomie fi ET abwarten, ggf. Einleitung gute BZ-Einstellung, Makrosomie, Hydramnion fi Einleitung ab der 39. SSW mäßige BZ-Einstellung, Makrosomie, Hydramnion fi Einleitung ab der vollendeten 37. SSW schlechte BZ-Einstellung, Makrosomie, fetale oder maternale Pathologie fi Einleitung vor der vollendeten 37. SSW, primäre Sectio Klinik sollte über besondere diabetologische Erfahrung verfügen keine Indikation zur vorzeitigen Einleitung oder geplanten Sectio bei unkompliziertem GDM Überschreitung des Termins bei insulinpflichtigem GDM vermeiden bei unbefriedigender Stoffwechseleinstellung ggf. vorzeitige Einleitung bei insulinpflichtigem GDM Entbindung in Klinik mit Neonatologie am Morgen vor geplanter Sectio kein Insulin bei Geburtseinleitung nur kurz wirksame Insuline (Normalinsulin = Altinsulin, 2 8 h wirksam, Einsetzen der Wirkung nach min), zur besseren Steuerbarkeit (z. B. Actrapid, Huminsulin) bei Beginn der Wehentätigkeit soll kurz wirksames Insulin nur nach vorheriger BZ-Messung injiziert werden alternativ Infusion von Glucose und Altinsulin (1 IE Altinsulin/3 g Glucose) zweistündliche BZ-Kontrolle, ggf. häufiger Zielwert unter der Geburt liegt bei mg/dl (3,8 6,1 mmol/l) Betreuung des Neugeborenen Probleme (besonders bei ungenügend behandeltem GDM oder mangelhaft eingestelltem Diabetes) erhöhte Rate an Azidosen vermehrt Asphyxien kardiopulmonale Anpassungsstörungen

7 Gestationsdiabetes (GDM) 181 Abb Basis- und Kontrollschema zur postnatalen Bestimmung der Blutglucose bei Neugeborenen diabetischer Mütter (modifiziert nach AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG, Dezember 2003). Basisschema: Blutglukosebestimmung nach 1, 3, 6 und 12 Stunden präprandial aus Kapillarblut Für jeden Zeitpunkt dieses Schemas gilt für die Bewertung folgendes Kontrollschema: < 35 mg/dl (1,9 mmol/l) Verlegung Neonatologie mg/dl (1,9 2,5 mmol/l) Füttern > 45 mg/dl (> 2,5 mmol/l) Basisschema Kontrolle 1 h postprandial < 35 mg/dl mg/dl > 45 mg/dl Verlegung Neonatologie Füttern Basisschema Kontrolle 1 h postprandial < 45 mg/dl > 45 mg/dl Verlegung Neonatologie Basisschema Frühgeburtlichkeit Makrosomie Fehlbildungen Herzhypertrophie in 30 % der Kinder Hypoglykämie Polyglobulie Hypokalzämie Hypomagnesiämie Procedere Vorstellung beim Neonatologen sofort bei Auffälligkeiten spätestens nach 24 h Zustandsbeurteilung durch erfahrene Pflegekraft zu jeder Mahlzeit Dokumentation von: Hautfarbe, Atemfrequenz, Trinkverhalten Hinzuziehen des Neonatologen und Bestimmung des BZ-Wertes bei: Zittrigkeit, Apathie und Krampfanfällen Blutglucosebestimmungen 1, 3, 6, 12 h präprandial aus Kapillarblut Verlegung in die Neonatologie bei: BZ < 35 mg/dl (1,9 mmol/l) am 1. Lebenstag trotz Füttern mehr als zwei grenzwertige BZ-Werte am 1. Lebenstag (35 45 mg/dl = 1,9 2,5 mmol/l) BZ < 45 mg/dl (2,5 mmol/l) am 2. Lebenstag Frühfütterung Maltodextrin 15 % oder Formula-Nahrung 3 ml/kgkg alle 3 h ab der 3. Lebensstunde (am 1. Lebenstag)

8 Diabetes mellitus Tabelle 14.2 Blutzucker-Kontrolle am 2. postpartalen Tag Messzeitpunkt kapilläres Vollblut venöses Plasma Bewertung mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l nüchtern < 100 < 5,5 < 110 < 6,0 normal ,6 5, ,1 6,9 gestörte Nüchternglucose 110 6, ,0 Diabetes mellitus nach 2 Stunden 140 7, ,8 normal ,9 11, ,9 1,0 gestörte Glucosetoleranz , ,1 Diabetes mellitus Glucoselösungen sind nicht geeignet Verlängerung der Fütterungsintervalle fi Verkürzung der BZ-Kontrollintervalle Stillen ist kein Problem erstes Anlegen bereits im Kreißsaal jeweils vor der Nahrungsgabe Kontrolle von Hkt, Calcium und Bilirubin nur bei klinischen Symptomen weiterführende Diagnostik nach klinischem Bild Echokardiographie Schädel- und Nierensonographie entwicklungsneurologische Verlaufskontrolle Nachsorge BZ-Kontrolle am 2. postpartalen Tag diabetologische Weiterbehandlung bei Nüchtern-BZ 110 mg/dl ( 6,1 mmol/l) 2 h nach dem Frühstück 200 mg/dl (11,1 mmol/dl) normale BZ-Werte postpartal fi ogtt 6 12 Wochen post partum (unabhängig davon, ob gestillt wird oder nicht) Bewertung: erneute Durchführung bereits nach einem Jahr GDM mit hohen Nüchtern-Glucosewerten Insulinpflichtiger GDM Diagnose des GDM bereits im 1. Trimenon Adipositas postpartal gestörte Nüchtern-Glucose und/oder gestörte Glucosetoleranz ansonsten Wiederholung alle 2 Jahre Rat zu: Gewichtreduktion Ausdauersport Nikotinabstinenz Hinweis im Kinderheft, dass Mutter GDM hatte für Kind besteht erhöhtes Risiko bezüglich Diabetes und Adipositas

9 Manifester Diabetes Manifester Diabetes Risiken (s. a. GDM; Kap ) Verschlechterung eines manifesten Diabetes Verschlechterung einer Retinopathie und/oder einer Nephropathie Hypoglykämien unter Therapie Disposition zur Pfropfpräeklampsie (30 %) Plazentainsuffizienz durch eine Angiopathie Ketonkörper bei schlechter Einstellung wirken evtl. in der SSW teratogen letale Fehlbildungen 2- bis 3-mal häufiger vorzeitige Wehen (Frühgeburtlichkeit beträgt fast 20 %) perinatale Mortalität 3 4 % (in Perinatalzentren < 2 %) neonatale Morbidität vor allem durch diabetische Fetopathie (s. o.) Information der Diabetikerin, dass sich viele der Risiken durch eine präkonzeptionelle normoglykämische Einstellung minimieren lassen Kontraindikation zur SS Diabetikerin nach Herzinfarkt relativ fortgeschrittene Nephropathie schwere Retinopathie ausgeprägte arterielle Verschlusskrankheit der Beckenarterien Tabelle 14.3 Modifizierte Diabetes-Klassifikation nach White (nach Baltzer et al., Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2004). A B C D F G R RF H T nicht-insulinpflichtiger Diabetes Diabetes-Dauer < 10 Jahre oder Manifestation nach 20. Lebensjahr Diabetes-Dauer Jahre, Manifestation Lebensjahr Diabetes-Dauer > 20 Jahre oder Beginn vor 10. Lebensjahr oder benigne Retinopathie Nephropathie mit Proteinurie (> 0,5 g/24 h), arterielle Hypertonie multiple Komplikationen in der Schwangerschaft (habituelle Aborte und/oder Totgeburten) proliferative Retinopathie oder Glaskörperblutung diabetische Nephro- und Retinopathie koronare Herzerkrankung nach Nierentransplantation Klasse E mit Kalzifizierung der Beckenarterien ist nicht mehr gebräuchlich

10 Diabetes mellitus Diabetologische Betreuung Präkonzeptionell Information über Probleme der diabetischen Schwangerschaft Ernährung Blutzuckerselbstkontrolle/-korrektur Optimierung der Stoffwechseleinstellung (HbA 1c < 6) und der Lebensführung evtl. Therapieoptimierung (s. u.) Absetzen oraler Antidiabetika Normalisierung des Blutdrucks Absetzen von ACE-Hemmern und Austausch gegen ein in der SS zugelassenes Anti-Hypertensivum (vgl. Kap ) Kontrolle der übrigen Begleitmedikation bezüglich Kontraindikationen in der SS Abklärung der Schädigung des Augenhintergrundes, ggf. Lasertherapie Kontrolle der Nierenfunktion (Kreatinin, Albuminurie) Mikroalbuminurie ( mg/l) ist Indikator für: beginnende diabetische Nephropathie Prädiktor weiterer Komplikationen im Gefäßbereich Kontaktaufnahme mit einem spezialisierten Frauenarzt/Frauenklinik Therapieziele HbA 1c (glykosyliertes Hb): Norm: < 8 % (4,8 6,0 %) in der Schwangerschaft sollte ein Wert < 6 % angestrebt werden HbA 1c >9fi Fehlbildungsrate + 18 % (nicht bei GDM) der Wert ist erst nach mindestens 8-wöchiger Hyperglykämie erhöht und frühestens 2 Wochen nach verbesserter Therapie rückläufig HbA 1c in der 1. SS-Hälfte oberer Normbereich, aber < 5,3 % HbA 1c in der 2. SS-Hälfte unterer Normbereich Insulintherapie bereits präkonzeptionell sollten normoglykämische Werte angestrebt werden fi Missbildungsrate (bis auf Herzvitien) normal frühzeitige Umstellung von oralen Antidiabetika auf Normalinsulin Tabelle 14.4 Blutzucker-Zielwerte nüchtern (mg/dl) präprandial (mg/dl) postprandial (mg/dl) vor dem Schlafen (mg/dl) nachts (mg/dl) vor der Schwangerschaft h h Schwangerschaft h h Patientin mit Hypoglykämie-Risiko h h

11 Manifester Diabetes 185 intensivierte Insulintherapie 4 5 Injektionen/d Insulinpumpe, wenn keine Normwerte erreichbar Normalinsulin als Bolus präprandial, Verzögerungsinsulin zur Nacht Insulinbedarf steigt nach 1. Trimenon bis zur 36. SSW an gelegentlich sind niedrige Morgenwerte nur durch eine zusätzliche Dosis Normalinsulin in der zweiten Nachthälfte zu erreichen Kontrollen Vorstellung beim Diabetologen alle 2 Wochen HbA 1c -Kontrolle monatlich BZ-Selbstkontrolle (6-mal pro Tag) morgens nüchtern h nach 1. Frühstück vor dem Mittagessen h nach dem Mittagessen vor dem Abendessen vor dem Schlafengehen Urinstix auf Ketonurie täglich, positv bei: nächtlichen Hypoglykämien unzureichendem Kohlenhydratgehalt der Kost Ernährung ausreichender Kaloriengehalt in der 2. SS-Hälfte ist wichtig Faustregel: prägravides Idealgewicht in kg = kcal/d bei adipösen Schwangeren sollten 1500 kcal nicht unterschritten werden Nahrungszusammensetzung Kohlenhydratanteil % Fett < 35 % Eiweiß ca. 15 % Klinikeinweisung nicht einstellbare Stoffwechsellage schwere Hypoglykämie Ketoazidose andere internistische Indikation, z. B. akute Pyelonephritis Komplikationen Diabetische Retinopathie ophtalmologische Fundusuntersuchung in Mydriasis mindestens 1 /Trimenon geringe, nicht-proliferative Retinopathie fi Prognose gut schwere, nicht-proliferative und proliferative Retinopathie fi Verschlimmerung im Laufe der SS möglich fi regelmäßige Augenfunduskontrollen notwendig ggf. Lasertherapie

12 Diabetes mellitus Diabetische Nephropathie evtl. Abraten von einer Schwangerschaft bei Kreatinin > 2,0 und Z. n. Nierentransplantation Überwachung von: Eiweißausscheidung (Proteinurie) Anstieg der Proteinurie ist oft postpartal reversibel Serumkreatinin Blutdruck: tägliche Blutdruckselbstkontrollen ob die SS den Verlauf einer Nephropathie verschlechtert, ist nicht gesichert erhöhtes Risiko einer Pfropfgestose erhöhtes Risiko einer IUGR ACE-Hemmer absetzen Geburtshilfliche Betreuung Vorstellung beim Gynäkologen alle 2 Wochen Ultraschall SSW zur Feststellung der SS Missbildungs-US in der SSW Kontrollen alle 4 Wochen, im 3. Trimenon alle 2 Wochen Fetometrie und Fruchtwassermenge fetale Zustandsdiagnostik ab der 28. SSW: fetale Bewegungen (Kineto-CTG) CTG ab der 32. SSW 2 /Woche ab der 35. SSW 3 7 /Woche Dopplersonographie bei Wachstumsretardierung und/oder Hypertonie Klinikeinweisung großzügige Indikation bei Komplikationen routinemäßig 1 2 Wochen vor dem Entbindungstermin geburtshilfliche Überwachung Diabetesbehandlung Geburtsplanung Risikopatientinnen Geburtsvorgang Bei folgenden Patientinnen sollte bei Progredienz der Erkrankung die Entbindung deutlich vor dem Termin angestrebt werden: labiler Stoffwechsel proliferative Retinopathie Nephropathia diabetica (Kimmelstiel-Wilson) Koronarsklerose Z. n. Nierentransplantation (Fehl- oder) Totgeburt in der Anamnese Makrosomie vorzeitiger Blasensprung Präeklampsie bei einem auftretenden Hypertonus in Kombination mit einer Proteinurie ist sowohl an eine Nephropathia diabetica als auch an eine Präeklampsie zu denken komplikationsloser SS-Verlauf fi vaginale Entbindung anstreben Gefahr der Plazentainsuffizienz fi keine Überschreitung des Termins; ggf. Einleitung mit Prostaglandin oder Oxytocin

13 Manifester Diabetes 187 Dauer-CTG unter der Geburt großzügige Sectioindikation Entbindung in Klinik mit Neonatologie am Morgen vor geplanter Sectio kein Insulin bei Geburtseinleitung nur kurz wirksame Insuline (Normalinsulin = Altinsulin, 2 8 h wirksam, Einsetzen der Wirkung nach min), zur besseren Steuerbarkeit (z. B. Actrapid, Huminsulin) bei Beginn der Wehentätigkeit soll kurz wirksames Insulin nur nach vorheriger BZ-Messung injiziert werden alternativ Infusion von Glucose und Altinsulin 1 IE Altinsulin/3 g Glucose zweistündliche BZ-Kontrolle, ggf. häufiger Zielwert unter der Geburt liegt bei mg/dl (3,8 6,1 mmol/l) Versorgung des Neugeborenen s. Kap Procedere wie bei insulinpflichtigem GDM