Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Hilfsmittelleistungserbringern Was ist zulässig, was nicht?

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1 Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Hilfsmittelleistungserbringern Was ist zulässig, was nicht? 1. Sinn und Zweck des 128 SGB V und damit verbundener Regelungen Ziel des 128 SGB V ist es, unzulässige Zuwendungen zu verhindern und die ärztliche Unabhängigkeit bei der Zusammenarbeit mit Dritten zu wahren. Der Patient soll darauf vertrauen können, dass sich der Arzt bei der Verordnung von Hilfsmitteln oder der Empfehlung eines Leistungserbringers nicht von finanziellen Interessen, sondern ausschließlich von medizinischen Notwendigkeiten leiten lässt. Insofern soll 128 SGB V auch fragwürdige Formen der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Leistungserbringern unterbinden. Außerdem schützt 128 SGB V das Wahlrecht der Patienten unter den versorgungsberechtigten Leistungserbringern. Patienten sollen ihre Entscheidung zur Wahl ihres Leistungserbringers unbeeinflusst treffen können. Somit schützt die Norm auch den freien Wettbewerb, denn es soll vermieden werden, dass sich Leistungserbringer (z. B. durch Depots) Wettbewerbsvorteile verschaffen. Da das Handeln des Leistungserbringers oftmals mit dem Verhalten des Arztes korrespondiert, gelten die Regelungen des 128 SGB V konsequenter Weise auch für den Arzt insbesondere über 128 Abs. 5 a und 73 Abs. 7 SGB V. Darüber hinaus enthalten auch die berufsrechtlichen Vorschriften weitere Regelungen die den gleichen Schutzzweck haben. 2. Was ist verboten? a) Für Leistungserbringer relevant Adressat der Verbotsnormen des 128 Abs. 1 und 2 SGB V ist vor allem der Leistungserbringer. Depotverbot 128 Abs. 1 SGB V Maßgeblich für Leistungserbringer ist in erster Linie das Depotverbot des 128 Abs. 1 SGB V. Dieses untersagt grundsätzlich die Abgabe von Hilfsmitteln über Depots bei Ärzten. Auch wenn in dieser Konstellation der Arzt auf Basis eines durch ihn ausgestellten Rezepts das Hilfsmittel aus dem Depot an den Patienten abgibt, gilt diese Norm für den Leistungserbringer. Denn dieser befüllt im Vorfeld das Depot mit Hilfsmitteln auf und rechnet die tatsächlich abgegebenen Hilfsmittel mit dem Rezept gegenüber der Krankenkasse ab. Ausführlichere Ausführungen zum Depotverbot enthalten die Hinweise des GKV- Spitzenverbandes der Krankenkassen zur Umsetzung des 128 Abs. 1 SGB V (Hilfsmittelabgabe über Depots) vom 31. März 2009, die im Übrigen auch Gegenstand der Verträge der AOK PLUS sind. Ausnahmen vom Depotverbot bestehen z. B. bei Notfallversorgungen. Näheres hierzu finden Sie unter Ziffer 3. Was ist erlaubt?. Hinsichtlich der Notfallversorgung ist der Hinweis wichtig, dass den Leistungserbringer bei der Abrechnung der Leistungen eine gewisse Prüfpflicht hinsichtlich der Akutsituation trifft. Diese orientiert sich nach der Rechtsprechung an dem Verhalten eines redlich handelnden Leistungserbringers. Beteiligungsverbot 128 Abs. 2, S. 1, Alternative 1 SGB V Nach dem Beteiligungsverbot dürfen Leistungserbringer Vertragsärzte sowie Ärzte in Krankenhäusern oder anderen medizinischen Einrichtungen nicht gegen Entgelt oder die Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen. Untersagt sind damit alle Tätigkeiten von Ärzten im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung Seite 1 von 6

2 gegen jedwede wirtschaftlichen Vorteile. Grundsätzlich ist die Tätigkeit der Ärzte und die der Leistungserbringer strikt voneinander zu trennen. Zuwendungsverbot 128 Abs. 2, S. 1, Alternative 2 SGB V Leistungserbringer dürfen Ärzten keinerlei Zuwendungen im Zusammenhang mit der Hilfsmittelverordnung gewähren. Hierzu zählen nicht nur Entgelte, sondern auch die Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile, somit Zuwendungen in weitestem Sinne. Der Gesetzgeber sieht mit dieser Regelung Strafen nicht nur für den Nehmenden, den Arzt, vor, sondern auch für den Gebenden, den Leistungserbringer. Beispiele für unzulässige Zuwendungen des Leistungserbringers an den Arzt sind in erster Linie Provisionen, Prämien, Geschenke oder sonstige wirtschaftliche Vorteile. Darüber hinaus nennt das Gesetz weitere Beispiele: - die unentgeltliche (kostenfreie) oder verbilligte (kostengünstigere) Überlassung von Geräte oder Materialien (Materialsponsoring), - die unentgeltliche oder verbilligte Durchführung von Schulungsmaßnahmen (Sponsoring von Fortbildungen), - die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür. Auch die Beteiligung von Ärzten an Gesellschaften der Leistungserbringer kann eine unzulässige Zuwendung sein, sofern der Arzt hieraus Einkünfte erzielt, die er durch sein Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflusst. Verbot der Vergütung zusätzlicher privatärztlicher Leistungen 128 Abs. 2, S. 2 SGB V Unzulässig ist die Zahlung einer Vergütung durch den Leistungserbringer für zusätzliche privatärztliche Leistungen (IGeL), wenn die Leistung im Rahmen der Hilfsmittelversorgung von Vertragsärzten erbracht wird. Leistungserbringer dürfen demnach nicht die Kosten für den Patienten übernehmen, der diese Leistung in Anspruch nimmt. Verschaffung von Wettbewerbsvorteilen und jegliche Einschränkung des Patientenwahlrechts Nach dem Schutzzweck der Norm darf der Leistungserbringer sich darüber hinaus (in Zusammenwirken mit dem Arzt) keine Wettbewerbsvorteile verschaffen. Ausreichend hierfür kann bereits sein, dass der Leistungserbringer mit dem Arzt derart zusammenwirkt, dass dieser unter Verletzung seiner berufsrechtlichen Pflichten (siehe unten unter Buchst. b) dem Leistungserbringereinen Wettbewerbsvorteile verschafft und dieser letztlich davon profitiert. Ein Beispiel hierfür ist die Weitergabe der Rezepte und/oder Trittspuren vom Arzt an den Leistungserbringer. Wobei das Unrechtsverhalten des Leistungserbringers darin liegt, dass er diese Rezepte und/oder Trittspuren in dem Wissen ihrer unrechtmäßigen Weiterleitung annimmt. Darüber hinaus darf der Leistungserbringer (in Zusammenarbeit mit dem Arzt) das Wahlrecht der Patienten hinsichtlich eines Hilfsmittelleistungserbringers nicht einschränken. Rechtlicher Anknüpfungspunkt für die Gewährung der Wahlfreiheit ist über 128 SGB V und die berufsrechtlichen Vorschriften des Arztes hinaus die Regelung des 33 Abs. 6 S. 1 SGB V. Nach dieser Norm können Patienten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Beispiele hierfür sind die unten aufgeführten Steuerungen der Patienten durch den Arzt, wenn der Leistungserbringer diese kennt (oder kennen muss) und hiervon profitiert. Seite 2 von 6

3 b) Für Ärzte relevant für Leistungserbringer gut zu wissen: Adressat der Verbotsnormen des 128 Abs. 5 a und des 73 Abs. 7 SGB V ist vor allem der Arzt. Darüber hinaus schränkt auch die jeweilige Berufsordnung für Ärzte mögliche Kooperationen ein. Für den Leistungserbringer ist es jedoch unerlässlich, auch diese Vorschriften zu kennen, da sein eigenes Verhalten in der Zusammenarbeit mit Ärzten unmittelbar damit verbunden ist. Verbot der Forderung oder Annahme unzulässiger Zuwendungen 128 Abs. 5 a Alternative 1 SGB V Nach dieser Regelung verstoßen Vertragsärzte gegen ihre ärztlichen Pflichten, wenn sie unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen. Verbot der Beeinflussung zur Inanspruchnahme von privatärztlichen Leistungen anstelle der GKV-Leistungen 128 Abs. 5 a Alternative 2 SGB V Gleiches gilt, wenn Ärzte Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung (IGeL-Leistungen) anstelle der ihnen zustehenden GKV-Leistung beeinflusst. Beteiligungsverbot 128 Abs. 2, S. 3, Alternative 3 SGB V Das Beteiligungsverbot gilt für Leistungserbringer und Ärzte gleichermaßen. Für letztere speziell über 128 Abs. 2 S. 3 SGB V. Diese Vorschrift verbietet eine gesellschaftsrechtliche Beteiligung des Arztes an Unternehmen von Leistungserbringern (Apotheken, Physiotherapeuten, Sanitätshäusern etc.), wenn dieser seine Einkünfte aus der Beteiligung durch sein eigenes Verordnungsund Zuweisungsverhalten maßgeblich beeinflusst. Ein solcher Zusammenhang zwischen den Einkünften des Arztes und seinem Verordnungs- und Zuweisungsverhalten besteht, wenn: - die Gewinnbeteiligung des Arztes unmittelbar von der Zahl der Zuweisungen abhängt. In der Regel wird der Arzt dabei dem Patienten aktiv, ohne dessen Nachfrage, einen konkreten Leistungserbringer empfehlen und die Patienten damit zuweisen. Hierbei erfolgt eine bewusste Steuerung der Versicherten durch die Ärzte (Zuweisung durch aktive Empfehlung des Hilfsmittelleistungserbringers). - sich der Arzt an einem Unternehmen beteiligt, das sich in unmittelbarer Nähe (gleicher Ort, gleiches Gebäude) seiner Arztpraxis befindet und eine nicht unerhebliche Anzahl von Patienten diesen Leistungserbringer zwangsläufig auch ohne weiteres Zutun des Arztes frequentiert/aufsucht (faktische Zuweisung durch räumliche Nähe). - zusätzlich zu einer gewissen räumlichen Nähe auch eine fachliche Nähe zwischen dem Arzt und dem Leistungserbringer besteht - Beispiel: Beteiligung eines Augenarztes an einem Augenoptiker, Beteiligung eines Orthopäden an Orthopädieschuhtechnikunternehmen (faktische Zuweisung durch fachliche Nähe). Maßgeblich sind somit die zurückzuführenden Gewinne und der Einfluss des Arztes darauf. Im Übrigen hat auch die Rechtsprechung die Kriterien des Beteiligungsverbots weiter konkretisiert. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH), auf welches sich der Gesetzgeber in seiner Begründung zum 128 SGB V bezieht, sind maßgebliche Kriterien für das Vorliegen einer Beeinflussung des Gewinns durch das Verordnungs- und Zuweisungsverhalten: - die Gesamthöhe des Umsatzes, - die Höhe der Beteiligung des Arztes, - der Anteil der Verweisungen und - die Gesamthöhe der Einkünfte für den Arzt, wenn diese in spürbarer Weise vom eignen Verordnungsverhalten abhängen. Seite 3 von 6

4 Im Übrigen gilt das Beteiligungsverbot nach der Rechtsprechung des BGH, auch wenn Strohleute oder Treuhänder (auch Familienangehörige bis 3. Grades, wie z. B. Ehefrauen, Kinder und Enkel) als Beteiligte eingesetzt werden. Zuweisungsverbot (ggf. gegen Entgelt) 73 Abs. 7 SGB V in Verbindung mit der Berufsordnung Nach 73 Abs. 7 SGB V ist es Vertragsärzten nicht gestattet, sich für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. 128 Abs. 2 S. 3 SGB V gilt entsprechend. Bisher war dies bereits in 31 Abs. 1 der Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer und den 31 und 34 Abs. 1 der Berufsordnung der Landesärztekammer Thüringen untersagt. Aus dem Schutzweck der berufsrechtlichen Norm (Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit) folgt, dass jede Art der Überweisung, Verweisung und Empfehlung gegen Entgelt oder sonstige Vorteile, die ihren Grund nicht in der Behandlung selbst haben, als verbotswidrig anzusehen sind. Der Patient soll sich darauf verlassen können, dass der Arzt die gesamte Behandlung einschließlich etwaiger Empfehlungen allein an medizinischen Erwägungen im Interesse des Patienten ausrichtet. Der Begriff des Vorteils ist dabei weit gefasst und beinhaltet jede wirtschaftliche Besserstellung des Arztes. Durch den Verweis auf 128 Abs. 2 S. 3 SGB V wird klargestellt, dass auch mittelbare Vorteile wie die kostenlose oder ermäßigte Nutzung von Geräten, Materialien, Räumlichkeiten oder Personal sowie die Durchführung von Schulungsmaßnahmen erfasst sind. Der Vorteil umfasst auch einen Gewinn oder sonstige Einnahmen aus einer Unternehmensbeteiligung. In diesem Fall sind das Zuweisungs- und Beteiligungsverbot gleichermaßen betroffen ( 73 Abs. 7 i. V. m. 128 Abs. 2 S. 3 SGB V). Darüber hinaus dürfen Vertragsärzte nach 31 Abs. 2 der Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer und 34 Abs. 5 der Berufsordnung der Landesärztekammer Thüringen unabhängig von etwaigen Geldflüssen Patienten nicht ohne hinreichenden Grund an bestimmte Leistungserbringer verweisen. Der BGH hat die Grenzen der ärztlichen Empfehlung konkretisiert: - Empfehlungen durch Ärzte dürfen grundsätzlich nicht ausgesprochen werden, - Ausnahmen gelten nur, wenn der Patient von sich aus ausdrücklich nach einem Leistungserbringer fragt oder er einen besonders qualifizierten Leistungserbringer braucht, - der Arzt darf die Frage nach einem Leistungserbringer auch nicht provozieren oder einen Fragedruck z. B. durch ausgelegte Werbematerialien in seinen Praxisräumern erzeugen, - es ist nicht relevant, dass der Arzt bei oder nach einer abgegebenen Empfehlung auch auf die grundsätzlich freie Wahl eines (anderen) Leistungserbringers hinweist. 3. Was ist erlaubt? Notfallversorgungen über Depots Ausdrücklich ausgenommen vom oben genannten Depotverbot sind Produkte, die zur Versorgung im Notfall eingesetzt werden. Der Begriff der Notfallversorgung ist dabei im Zusammenhang mit der Hilfsmittelabgabe zu sehen und wird in den oben genannten Hinweisen des GKV-Spitzenverbandes konkretisiert. Ein Notfall ist danach grundsätzlich dann anzunehmen, wenn: - eine umgehende Versorgung durch einen Arzt aufgrund eines akuten Ereignisses notwendig ist UND - die Versorgung nicht im Vorfeld planbar ist UND - die vorherige Beschaffung durch den Versicherten beim Leistungserbringer aufgrund der Eile nicht möglich oder nicht zumutbar ist UND - kein stationärer Aufenthalt des Versicherten erfolgt. Seite 4 von 6

5 Konkret ist jedoch in jedem Einzelfall zu prüfen, ob eine unmittelbare Hilfsmittelversorgung im Rahmen der ärztlichen Tätigkeit direkt in einer Arztpraxis oder einer medizinischen Einrichtung notwendig ist. Versorgungen mit anderen Produkten oder von Privatversicherten Ausnahmen vom Depotverbot bestehen darüber hinaus für: - Instrumente, Gegenstände und Materialien, die keine Hilfsmittel im Sinne des SGB V sind. Dies sind z. B. Verbrauchsmaterialien, Sprechstundenbedarf oder Instrumente und Materialien, die direkt der ärztlichen/stationären Behandlung zugeordnet sind, - Produkte und Muster bei Schulungen und Einweisungen wie z. B. Vorführ- und Testgeräte oder Geräte, die dem Versicherten nur zur Erprobung überlassen werden, - die Versorgung von privatversicherten Patienten. Versorgungen über Leistungserbringer mit Filiale in ärztlicher Nähe Legitim ist des Weiteren die Versorgung der Versicherten durch Leistungserbringer, die ihre Filiale in unmittelbarer Nähe der Arztpraxis, des Krankenhauses oder der sonstigen medizinischen Einrichtung eingerichtet haben vorausgesetzt, der Arzt ist daran nicht beteiligt und es findet keine Steuerung der Versicherten (gegen Entgelt) statt. Informative Zusammenarbeit ohne Hilfsmittelverordnung Eine rein informative Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Ärzten ist, auch über die Regelungen der 8, 9 der Hilfsmittel-Richtlinie (Rückmeldung zur Änderung oder Ergänzung der Verordnung und ärztliche Abnahme der Versorgung) hinaus, möglich. Beispielsweise zählen hierzu der allgemeine Austausch zu Hilfsmitteln oder diagnosebezogene Sprechstunden und Schulungen, Fort und Weiterbildungen (gegen ein angemessenes Entgelt). Wichtig ist, dass die jeweiligen Verantwortungsbereiche von Leistungserbringer und Arzt klar abgegrenzt sind und die Zusammenarbeit nicht im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln steht. gesetzlich legitimierte Zusammenarbeit und sonstige gesellschaftsrechtliche Kooperationen Zulässig sind darüber hinaus alle Formen der Zusammenarbeit, die gesetzlich legitimiert sind. Hierzu zählen beispielsweise die besondere Versorgung nach 140 a SGB V, wie Integrierte Versorgung oder besondere ambulante Versorgungsaufträge, Medizinische Kooperationsgemeinschaften, wie MVZ oder die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) nach 132 d SGB V. Ferner können sich Ärzte zu den gleichen Konditionen, wie andere Investoren, an Gesellschaften beteiligen vorausgesetzt es erfolgt keine Beeinflussung oder Gewinnsteuerung durch das Verordnungs- und Zuweisungsverhalten. Dies ist insbesondere der Fall, wenn eine räumliche Trennung (unterschiedliche Regionen) und keine fachliche Nähe vorliegen. Verkürzter Versorgungsweg ( 128 Abs. 4, 4 a und 4 b SGB V) 128 Abs. 4 SGB V legitimiert darüber hinaus (sehr eingeschränkt) den so genannten verkürzten Versorgungsweg, bei dem auch Vertragsärzte über ihre eigentlichen ärztlichen Aufgaben hinaus an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln mitwirken dürfen. Hierfür gelten nach den Absätzen 4, 4a und 4b jedoch strenge Vorgaben und Informationspflichten der Ärzte, Leistungserbringer und Krankenkassen. Praktisch relevant ist derzeit nur die Abgabe von Hörgeräten (PG 13) über diesen Versorgungsweg. Krankenkassen sind im Übrigen nicht zum Abschluss solcher Verträge verpflichtet. Seite 5 von 6

6 Welche Strafen/Sanktionen drohen? Nach 128 Abs. 3 SGB V stellen die Krankenkassen sicher, dass Verstöße gegen die Verbote nach 128 Abs. 1 und 2 SGB V angemessen geahndet werden. Für den Fall schwerwiegender und wiederholter Verstöße ist vorzusehen, dass Leistungserbringer für die Dauer von bis zu zwei Jahren von der Versorgung der Versicherten ausgeschlossen werden können. Diese gesetzliche Regelung hat die AOK PLUS in den meisten Hilfsmittelverträgen umgesetzt. Daneben gibt es in den Verträgen weitere Sanktionen. Diese reichen von einer Verwarnung oder Abmahnung bis hin zu Vertragsstrafen oder einer fristlosen Kündigung. Eine Ahndung von Vertragsverstößen ist daher aufgrund der bestehenden Verträge unmittelbar möglich. Zusätzlich zu der Sanktionsmaßnahme kommt für den Leistungsbringer in der Regel die Rückforderung der gezahlten Vergütung nach dem vom Bundessozialgericht entwickelten formellen Schadensbegriff hinzu. Überdies können Verstöße gegen 128 SGB V ggf. auch strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen, wenn eine strafbare Handlung vorliegt. Vertragsärztliche Verstöße hingegen werden nicht durch die Krankenkassen, sondern durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (insbesondere den Disziplinarausschuss) und bei gleichzeitigen Verstößen gegen die Berufsordnung zusätzlich durch die Landesärztekammern geahndet. Seite 6 von 6