Vorbereitung auf die Nierentransplantation

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1 Vorbereitung auf die Nierentransplantation 5. Summerschool Transplantationsnephrologie Ingeborg A. Hauser J.W.Goethe-Universität Frankfurt am Main Funktionsbereich Nephrologie

2 Nierentransplantation /NTX Erste NTX bei eineiigen Zwillingen in Boston 1954 Lebendspende Anteil 20% Postmortale Organspende /Hirntote Spender Anteil 80% - Organvermittlung über Eurotransplant in Holland Explantation/ Perfusion kalte Ischaemiezeit Implantation in die Fossa iliaca an die Beckengefässe

3 Vorbereitung auf die Nierentransplantation (NTX) Aufgabenteilung des Transplantationszentrums mit den niedergelassenen Nephrologen Indikationen / Kontraindikationen Vorbereitung: Zeitpunkt, Aufklärung zur NTX, erforderliche med. und immunologische Diagnostik ( Checkliste ), Abklärung von Risikofaktoren für eine (NTX) und Wartelistenpflege Erfolgsraten der NTX im Vergleich zur Dialyse

4 Indikationen und Kontraindikationen für eine Nierentransplantation Indikationen: Jede(r) Patient(in) mit terminaler NI oder zu erwartender term. NI innerhalb von 6 Monaten bzw. GFR < 15ml/min sollte für eine NTX vorgesehen werden Kontraindikationen: - Metastasierendes Malignom - Lebenserwartung < 2 Jahre - Aktive systemische Infektion (- HIV-Positivität mit Ausnahmen) Alter per se ist KEINE Kontraindikation!

5 Transplantation bei HIV-Erkrankung - CD4 Zahl > 200/µl für mehr als 6 Monate - HIV-RNA nicht nachweisbar - Keine anderen HIV-assoziierten Erkrankungen - Erfüllung aller anderen Transplantationskriterien

6 Gesetzliche Richtlinien für die Aufnahme auf die Warteliste nach dem TPG - Wenn die Transplantation medizinisch angezeigt ist und der Patient zur NTX schriftlich eingewilligt hat, muss unverzüglich die Meldung beim TX-Zentrum erfolgen - Kriterium für die Aufnahme auf die WL ist der Erfolg der NTX Erfolgskriterien sind: Patientenüberleben, Lebensqualität und Organfunktion; im jedem Fall erfolgt ein Abwägen zwischen Nutzen und Risiko - Die Entscheidungsgründe sind zu dokumentieren; der Patient ist über seinen TX-Status zu informieren - Die Organallokation erfolgt nach Erfolgs-und Gerechtigkeitsgesichtspunkten

7 Überlebensvorteil nierentransplantierter Patienten im Vergleich zu Dialysepatienten WL Dialysepatienten Pat. nach NTX Nach: Wolfe RA et al., New Engl J Med 1999; 341:

8 Riskofaktoren für eine Nierentransplantation Kardiovaskuläre Morbidität des Patienten: Tumoranamnese Infektionen Gastrointestinale Erkrankungen Rezidivneigung der Grunderkrankung Psychologische Probleme: Non-compliance, etc. Individuelle Faktoren: Alter, Adipositas, urolog. Probleme, etc Immunologische Risiken Nach: Kasiske BL, et al. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplant Suppl1 Vol2 :5-95.

9 Erstvorstellung zum NTX-Informationsgespräch Kontraindikationen?? Keine offensichtlichen Probleme Hindernisse, die vor NTX angegangen werden müssen NTX z.b. Behandlung einer schweren Begleiterkrankung Evaluation zur NTX mit kompletter Diagnostik (Checkliste) Aufnahme auf die Warteliste und Meldung bei ET nach Kasiske et al: Am J Transplant; Suppl. 1: Vol. 2: (2001)

10 Transplantationsvorbereitungsbogen Checkliste zur Diagnostik: Anamnese, physikalische Untersuchung Laborscreening (inkl. CRP, PSA, HIV, Hepatitis, CMV-Serologie) Thorax, Beckenübersicht EKG und Herzechokardiographie Abdomensonographie, Hämoccult, Koloskopie bei Alter > 50 Jahre Gynäkologische und zahnärztliche Konsiliaruntersuchung Psychologische Evaluation Vorstellung beim Operateur und urologische Untersuchung Bestimmung der Blutgruppe, HLA-Typisierung, Screening für HLA-AK (PRA) Practice variations in the evaluation of adult candidates for cadaveric kidney transplantation; Fritsche L. et al; Transplantation 70:1492 (2000)

11 Zeitpunkt der Vorbereitung zur NTX Ca. 6 Monate vor Dialysebeginn, GFR ca. 15ml/min alle Untersuchungen durchführen, soweit sie die Restfunktion nicht verschlechtern (cave Kontrastmittel) wenn Lebenspende möglich z.b. preemptive NTX bei postmortaler Spende T Meldung bei Eurotransplant erst möglich mit Beginn der Dialyse

12 Transplantatüberleben und Dialysebeginn 3 Jahre nach NTX Mange, KC et al., N. Engl J. Med. 344:726 (2001)

13 Aufklärung zur Nierentransplantation Umfassende Information über Vorbereitung, Durchführung und Erfolgsraten der NTX, sowie Wartezeiten (ET-Regeln) Diskussion von Mortalität und Morbidität nach NTX (Infektionen, Abstossungen, Biopsien, Immunsuppression, Tumoren) Information über Art und Qualität von Spendernieren (Lebend vs. postmortale Organspende, Eurotransplant Senior Programm, marginale Nieren) Zustimmung zur NTX im voraus durch Einverständniserklärung

14 Risikofaktoren für eine Nierentransplantation Kardiovaskuläre Morbidität des Patienten: KHK, Herzinsuffizienz, avk, Carotisstenose KHK: Belastungs-EKG - Stressecho oder Thalliumszintigramm - Koronarangiographie avk: Beckenübersicht - Angio CT des Beckens oder Becken-Bein-Angiographie Nach: Kasiske BL, et al. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplant Suppl1 Vol2 :5-95.

15 Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei Diabetikern mit KHK- med. Therapie vs. Revaskularisierung Manske, CL et al., Lancet 340:998 (1992)

16 Fallbeispiel : 65-jähriger Patient: 65kg, 165cm, RR 140/80mmHg unter einer 5-fach Medikation, Puls 80, AF 24, ehemals Raucher, ausgeprägter Transplantationswunsch des Patienten Diagnosen: - Terminale Niereninsuffizienz bei Nephrosklerose seit 5/ art. Hypertonie - Koronare Herzkrankheit, PTCA und Stent (RCA und RIA 9/2003) - avk IIa 1/04 - sek. Hyperparathyreoidismus Ist dieser Patient transplantabel?

17 Fallbeispiel-Diagnostik

18 Kardiovaskuläre Todesfälle nach NTX und auf der WL Nach Meier-Kriesche HU et al.

19 Vorgehen bei Malignom in der Anamnese - abhängig von der Art und Invasivität des Tumors und der Rezidivneigung ---> Tumorfreie Latenzzeit bis zur T - Meldung einhalten Wartezeit mindestens 5 Jahre: Kolon-, Mamma-, Uteruscarcinom, mal. Melanom, symptom. Nierenzellca.<5cm Wartezeit weniger als 2 Jahre: asympt. Nierentumor, Ca. in situ; Basalzellca. der Haut Wartezeit mindestens 2 Jahre: alle anderen Penn, I., Transplantation.55:742 (1993)

20 Fallbeispiel : 35-jähriger Patientin: 70kg, 170cm, RR 140/80mmHg, Puls 72, AF 12, guter AZ, Bandscheibenop., term. NI seit 2/1994, Entfernung eines mal. Melanoms 4/1995, dringender Transplantationswunsch Welche Voruntersuchungen sind erforderlich? Ist die Patientin zur NTX geeignet?

21 Todesfälle durch Malignome nach NTX und auf der WL Nach Meier-Kriesche HU et al.

22 Risikofaktoren für eine Nierentransplantation Infektionen: z.b. Tbc, CMV, EBV, Hepatitis B, C;

23 Richtlinien zur CMV-Prophylaxe Zytomegalievirusinfektion ist die häufigste Virusinfektion nach NTX - Empfänger negativ und Donor positiv (R-/D+) Prophylaxe empfohlen - Empfänger positiv und Antilymphozytenglobuline (R+) Prophylaxe empfohlen - Empfänger pos. und Standardimmunsuppression Fallbezogene Entscheidung, preferentiell pre-emptive Therapie - Empfänger und Donor negativ (R-/D-) Keine Prophylaxe S.V. Jassal et al., 1998 J Am Soc Nephrol 9:

24 CMV-Infektion nach NTX mit PCP-Pneumonie: Fallbeispiel Laborwerte bei Aufnahme: PO2 32mmHg, PCO2 38.5mmHg; S-Krea 1.9mg%; Leuko 8500, CRP19; Weitere Diagnostik: Thorax, CT-Thorax; CMV-PCR positiv, CD4-Zellen 40/µ µl, PCP in BAL nachgewiesen

25 Fallbeispiel : EBV-Problematik 16-jähriger Patientin: 35kg, 150cm, RR 110/60mmHg, Puls 92, AF 16, term. NI seit dem 14.Lj. bei Refluxnephroathie; Empfängerin: EBNA negativ; Spenderin Mutter: EBNA positiv Was ist bei bzw. nach NTX zu beachten bzgl Immunsuppression?

26 B-Zell-Lymphom im Transplantat (EBV pos. Donor bei EBV neg. Empfänger) A B C

27 HEPATITIS B: Algorithmus für HBsAg-positive Patienten Goffin, E et. al., Nephrol. Dial. Transplant.10:88 (1995)

28 HEPATITIS C Algorithmus für HCV-positive Patienten Morales, JM et. al., J. Am. Soc. Nephrol. 11:1343 (2000)

29 Rezidiv der glomerulären Grunderkrankung im Transplantat Risikofaktoren für eine Nierentransplantation?

30 Rezidiv der Grunderkrankung im Transplantat Häufigkeit in % Primäre FSGS (2.NTX / Rez im 1.NTX) 20-40% (80%) IgA-Nephropathie 40-50% membranöse GN 10-20% HUS 10-25% Membranoproliferative GN Typ II 80% (Typ I 30%) Anti-GBM Nephritis 10-25% Wegener Granulomatose 15-50% SLE <1%

31 Fallbeispiel : Fokal segmentale Glomerulosklerose 35-jähriger Patient: 40kg, 135cm, RR 140/80mmHg, Puls 72, AF 12, term. NI seit dem 8.Lj., primäre FSGS als GE mit Rezidiv im Erst- und Zweit-NTX HLA-AK (PRA): negativ Ist dieser Patient transplantabel? Unter welchen Bedingungen, geplantes Vorgehen Plasmaseparation und Rituximab????

32 NTX-Überlebensraten bei FSGS Lebendspende vs. Postmortale Organspende Cibrik DM et al. Am J Transplant, :

33 Funktionsraten von Nierentransplantaten: Lebendspende / Postmortale Spende CTS-Jahresbericht 2000: Wujciak T, Döhler B & Opelz G

34 Weitere Risikofaktoren für eine NTX Individuelle Faktoren: Gastrointestinale Vorerkrankungen (Divertikultis, Gallensteine), Koagulopathien, urologische Probleme (grosse Cystennieren), Langzeitdialyse und sekundärer Hyperparathyreoidismus, Medikamenteninteraktionen, Psycholog.Probleme: Non-compliance, Adipositas, Rauchen Diabetes mellitus und Alter Nach: Kasiske BL, et al. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplant Suppl1 Vol2 :5-95.

35 Immunologische Risikopatienten: - Zweittransplantierte mit Verlust des ersten NTX im ersten Jahr aus immunologischen Gründen; - Hochimmunisierte Empfänger (HLA-AK pos.)

36 HLA-Spezifitäten im A, B, DR-Bereich: serologische Bestimmung und PCR-Diagnostik

37 Diagnostik bei immunologischen Risikopatienten Blutgruppe und HLA-Typisierung Sensibilisierungs- Abstossungsanamnese einer evtl. Erst-NTX Bestimmung der HLA-AK (PRA) in %, aktuell-historisch, Ausschluss von Autoantikörpern (DTT), Spezifizierung der HLA- AK (Klasse I, evtl. II) Donorprofil bei ET definieren: z.b. verbotene Antigene, HLA- Kompatibilitätskriterien, Donorqualität (Alter) Immer warmes Crossmatch In Zukunft: Angiotensin-Rezeptor AK bestimmen bei humoralen Rejektionen?? Sorgfältige Planung der Immunsuppression

38 Immunsuppression nach Nierentransplantation Abstosssung Immunsuppression Immundefizienz: Infektionen und Tumore

39 Fallbeispiel : Patient mit immunologischem Risiko 45-jähriger Patient: 70kg, 175cm, RR 140/80mmHg, Puls 72, AF 12, term. NI seit dem 35.Lj., chron. GN als GE mit Z.n. Erst-NTX 1999 mit TX-Verlust wegen zellulärer und vaskulärer Abstossung trotz OKT3 und ATG bei positiven HLA-AK (PRA) Ist dieser Patient transplantabel? Unter welchen Bedingungen, geplantes Vorgehen

40 Wartelistenpflege Patienten über seinen aktuellen TX-Status informieren Regelmässiges UPDATE für alle Patienten auf der WL (alle 6-12 Monate Informationen über kardiovask. Erkrankungen, Infektionen, Krankenhausaufenthalte), bei besonderen Situationen Vorstellung im TX-Zentrum oder regelmässige Kontrolluntersuchungen

41 Erfolgsraten der Nierentransplantation Verbessertes Patientenüberleben Reduzierte Abstossungsraten Verbessertes Ein-Jahrestransplantatüberleben Verbessertes Langzeittransplantatüberleben für - Zweittransplantierte - Ersttransplantierte Zukünftige Analysen von Subgruppen sind erforderlch Meier-Kriesche HU et al. Survival improvement among patients with ESRD: J Am Soc Nephrol 12: , 2001 & Meier-Kriesche HU et al. Long-term renal allograft survival: Have we made significant progress or is it time to rethink our analytic and therapeutic strategies? Am J Tranplant, 2004; 4:128-95

42 Überlebensvorteil nierentransplantierter Patienten im Vergleich zu Dialysepatienten WL Dialysepatienten Pat. nach NTX Nach: Wolfe RA et al., New Engl J Med 1999; 341:

43 Abstossungsraten nach NTX Nach Meier-Kriesche HU et al.

44 Verbesserung des Transplantatüberlebens: Vergleich 1985 und 1994 ohne CsA/1980 CTS-Jahresbericht 2000: Wujciak T, Döhler B & Opelz G

45 Transplantatüberleben Ersttransplantierte vs- Mehrfachtransplantierte Ersttransplantierte Mehrfachtransplantierte Nach Meier-Kriesche HU et al.

46 Auswahl und Vorbereitung der Transplantatempfänger was hat sich geändert? Evaluation mittels Checkliste ähnlich seit > 20 Jahren? gesetzliche Richtlinien seit 1997 Lebendspende und pre-emptive Transplantationen erweitert Kombinierte Transplantationen (z.b. Pankreas-Niere) Änderung der ET-Richtlinien (z.b. Wartezeit, ETS-Programm) Fortschritte in Diagnostik und Therapie: Virologie, Immunologie etc. --> Erfolgsrate der NTX gesteigert (Überleben) Kriterien zur NTX wurden erweitert (Patienten mit hohem Risiko, Akzeptanz marginaler Nieren)

47 Aufgabenteilung zwischen TX-Zentrum und niedergelassenen Nephrologen Hausarzt Nephrologe (Dialysezentrum) TX-ZENTRUM Nephrologe/Urologe oder TX-Chirurg Transplatatempfänger enge Kooperation und Kommunikation sind essentiell

48 Literaturangaben: EBPG Expert Group on renal transplantation European Best Guidelines Practice Guidelines for renal transplantation (Part 1) Nephrol. Dial. Transplant. 15 Supplement 7 (2000). Kasiske BL, et al., The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplant Suppl1 Vol2 :5-95. Lehrbuch: Nierenerkrankungen (Schattauer Verlag), H. Geiger et al. (Nierentransplantation I.A. Hauser) Hariharan, S et al. Improved graft survival after renal tranplantation in the United States, 1988 to N Engl J Med, 2000, 342: Meier-Kriesche HU et al. Survival improvement among patients with ESRD: J Am Soc Nephrol 12: , 2001 Meier-Kriesche HU et al. Long-term renal allograft survival: Have we made significant progress or is it time to rethink our analytic and therapeutic strategies? Am J Tranplant, 2004; 4:128-95