Technik. der Behandlungsregion mit Cool-packs unmittelbar

Transkript

1 Technik ] 143 Abb Schematische Zeichnung der mimischen Muskulatur des Gesichtes der Mundwinkel verflochten und zieht über Mandibula und Hals bis zum oberen Thorax. Bei Kontraktion dieses großen Muskels werden sowohl die Mundwinkel herunter als auch die Haut des Halses kinnwärts hoch gezogen, da das Platysma einen Fixpunkt an der Unterkante der Mandibula hat. Die Anatomie der mimischen Muskulatur des Gesichtes kann der Abbildung 7.6 entnommen werden. der Behandlungsregion mit Cool-packs unmittelbar vor der Behandlung oder die Anwendung von Emla -Salbe reduziert den Einstichschmerz und das Risiko von Blutungen bei der Injektion. Vor jeder Injektion erfolgt eine fachgerechte Oberflächendesinfektion der Haut. Das Desinfektionsmittel sollte alkoholfrei sein oder der Alkohol sollte vollständig evaporiert sein bevor injiziert wird, um eine Denaturierung des Exotoxins durch den Alkohol zu vermeiden. Technik Vor Beginn der Injektion sollten alle benötigten Utensilien (Tabelle 7.6) vorbereitet werden. Die Injektionen sollten, wenn möglich, in bequemer Sitzposition durchgeführt werden, da durch Injektion in Liegeposition eine unkontrollierte Diffusion des Wirkstoffes gefördert werden könnte. Bei sehr ängstlichen Patienten kann eine Injektion im Liegen mit angehobenem Oberkörper erfolgen. Ggf. können die Injektionspunkte vor Injektion auf der Haut markiert werden. Die Kühlung Tabelle 7.6. Für Botulinumtoxininjektionen benötigte Utensilien ] Gebrauchsfertige Botulinumtoxinlösung in korrekter Verdünnung ] Spritzen mit 0,01-ml-Skalierung und 30-GG-Kanülen, z. B. 0,3 ml oder 1 ml Insulinspritzen ] Hautdesinfektionsmittel ohne Alkohol, z. B. Octenisept ] ggf. Emla -Salbe ] Kompressen und gekühlte Kompressen/Cool-packs ] Einmalhandschuhe ] Bequeme Sitzgelegenheit ] Markierungsstift ] Sofortbildkamera oder Digitalbildkamera

2 144 ] 7 Botulinumtoxin A bei kosmetischen Indikationen Das entsprechende Volumen der gebrauchsfertigen Injektionslösung wird in einer schmalen Spritze mit optimalerweise 0,01 ml Skalierung (z. B. Insulinspritze) vorsichtig aufgezogen. Die Injektion erfolgt mit feinen Kanülen von z. B. 30 GG. Essenziell ist eine exakte Dosierung pro Injektionspunkt. Vor der Injektion sollte die zuvor bei 2 8 8C gelagerte gebrauchsfertige Injektionslösung langsam auf Raumtemperatur erwärmt werden (z. B. in der Hand). Bei den meisten Indikationen erfolgt die Injektion in einem Winkel von 908 in den jeweiligen Muskelbauch, während dieser z. B. zwischen Zeigefinger und Daumen der anderen Hand gehalten wird. Bei einigen Indikationen, etwa Krähenfüßen am lateralen Auge, werden in der Haut Quaddeln gesetzt (Cave: Nadelspitze immer im &608-Winkel vom Auge wegzeigend). Generell darf Botulinumtoxin A oder B nie intravasal gespritzt werden. Um ein Anschwellen zu vermeiden, hat sich die Applikation gekühlter Kompressen nach der Injektion bewährt. Bei den folgenden Angaben zu Injektionspunkten von Botulinumtoxin A handelt es sich um reine Orientierungshilfen. Die Festlegung einer allgemein gültigen, optimalen Dosis und exakten Angabe der Injektionsstelle im jeweiligen Muskel ist nicht möglich, vielmehr ist die Behandlung jedes Menschen vom durchführenden Arzt individuell und auf die gegebenen anatomischen Verhältnisse abgestimmt zu gestalten. Bei älteren Menschen ist keine generelle Dosisanpassung erforderlich. Generell sollte bei kosmetischer Anwendung eher vorsichtig dosiert werden. Einige Autoren geben an, dass der Patient nach Injektion über einige Stunden eine aufrechte Körperhaltung einhalten, d. h. nicht liegen soll, um eine unkontrollierte Diffusion des Wirkstoffes zu vermeiden. Ob dies tatsächlich für einen optimalen kosmetischen Erfolg notwendig ist, bleibt in kontrollierten Studien zu untersuchen. Bei nichtkosmetischen Indikationen sollte die maximale Dosis von 300 Einheiten Botox oder Xeomin pro Behandlung oder Quartal in keinem Fall überschritten werden [9]. Dermatokosmetische Maximaldosen liegen jedoch weit darunter. Für mimische Gesichtsfalten wird beispielsweise eine Gesamtdosis von bis zu 50 Einheiten Vistabel oder Xeomin empfohlen (Cave: Dosisumrechnungen für andere Botulinumtoxinpräparate, Einheiten sind nicht einheitlich). Kurzfristige Booster-Injektionen innerhalb von Wochen sollten vermieden werden, auch um einer potenziellen Antikörperentwicklung entgegenzuwirken. ] Exemplarische Darstellung der Injektionstechnik an ausgewählten Injektionspunkten (Cave: immer individuell am jeweiligen Patienten festlegen, exakte Punkte können nicht allgemeingültig angegeben werden.) Die Dosierungen pro Injektionspunkt richten sich nach Präparat, Patienten und persönlicher Erfahrung des Anwenders. Grundsätzlich ist es empfehlenswert, die Mimik des Patienten bereits während des Arzt- Patienten-Gesprächs genau zu beobachten, um bei der nachfolgenden Behandlung die jeweiligen Injektionspunkte individuell festlegen zu können. Des Weiteren sollte zumindest bei der ersten Behandlung auf Injektionspunkte an der seitlichen Stirn sowie im Bereich des M. zygomaticus verzichtet werden (Abb. 7.7). ] Glabella ( Zornesfalten ). Vor der Injektion ist es hilfreich, den Patienten die entsprechenden Muskeln anspannen zu lassen, um sich mit den individuellen anatomischen Gegebenheiten vertraut zu machen. Während bei Frauen häufig eine geschwungene Augenbrauenform vorliegt, verlaufen die Brauen bei vielen Männern eher geradlinig. Bei den Zornesfalten der Glabella wird in den M. procerus, rechten und linken M. corrugator supercilii und oberhalb injiziert. Zur Injektion kann der bei der Anspannung entstehende Muskelwulst zwischen Zeigefinger und Daumen der linken Hand gefasst werden, während mit der rechten Hand in den Muskelbauch injiziert wird, bei Linkshändern

3 Technik ] 145 Abb Where not to inject, modifiziert nach [2] Abb Injektionspunkte bei Glabellafalten (weiblicher Typ mit geschwungenen Augenbrauen; 3 resp. 5 Injektionspunkte)

4 146 ] 7 Botulinumtoxin A bei kosmetischen Indikationen Abb Injektionspunkte bei Glabellafalten (männlicher Typ mit eher gerade verlaufenden Brauen, ggf. bis zu 7 Injektionspunkte) selbstverständlich umgekehrt. Intravasale Injektion ist zu vermeiden. Eine deutliche Befundbesserung zeigt sich meist innerhalb der ersten 2 Wochen nach Injektion (Abb. 7.10). Meist werden bei geschwungenen Brauen fünf Punkte gesetzt (Abb. 7.8), bei Frauen mit weniger ausgeprägten Glabellafalten ist ggf. die Injektion von drei Punkten ausreichend (immer an die individuellen anatomischen Gegebenheiten anpassen!) [23 26]. Im Gegensatz zu Patienten mit geschwungenen Augenbrauen werden bei mehr geradlinig verlaufenden Brauen oft sieben Punkte injiziert (jeweils ein zusätzlicher Punkt in der Mediopupillarlinie, Abb. 7.9) [27, 52]. ] Periokuläre Falten im Bereich des lateralen Lidwinkels ( Lachfalten ). Bei Krähenfüßen sind es die lateralen Anteile des rechten und linken M. orbicularis oculi, in die injiziert wird. Vor der Behandlung sollte durch Tasten der knöcherne, laterale Orbitarand und das Os zygomaticum lokalisiert werden. Anschließend sollte der Patient durch Lachen die entsprechenden Muskeln anspannen, um Falten sichtbar zu machen. Injiziert wird in a b Abb. 7.10a, b. Klinisches Bild a vor und b nach Injektion von BTX-A bei Glabellafalten und maximaler Anspannung den jeweiligen Faltenwulst gemäß Abbildung Zwischen lateralem, knöchernem Orbitarand und Injektionspunkt sollte mindestens 1 cm Abstand eingehalten werden. Wichtig für ein optimales klinisches Ergebnis ist, dass die injizierten Punkte etwas versetzt liegen,

5 Technik ] 147 Abb Injektionspunkte bei periokularen Falten. CAVE: Abstand zum knöchernen Orbitalrand mindestens 1 cm a Abb a,b. Klinisches Bild der Injektion von Botulinumtoxin im Bereich der periorbitalen Fältchen a vor Therapie (mit das heißt einen Halbmond auf jeder Seite des Auges formen (meist 2 bis maximal 4 Punkte pro Seite) (Abb a, b) [44, 63]. Die Nadelspitze sollte bei der Injektion vom Auge weg zeigen. Generell sollte nicht unterhalb des Os zygomaticum gespritzt werden. Im Gegensatz zur oben beschriebenen Injektion bei Zornesfalten der Glabella, wird bei dieser Indikation flacher in die Haut gespritzt. Dabei sollten oberflächliche, sichtbare Gefäße in jedem Fall gemieden werden. b angespannter Muskulatur), b nach Therapie (mit versuchter Anspannung der Muskulatur) ] Horizontale Stirnfalten ( Sorgenfalten ). Die horizontalen Stirnfalten werden im Bereich des rechten und linken Venter frontalis des M. occipitofrontalis injiziert. Injiziert werden etwa 4 (bis max. 12 Punkte) in den Faltenwulst im Abstand von ca. 1 2 cm in symmetrischer Verteilung (Abb. 7.13). Die Nadelspitze sollte bei der Injektion keinesfalls zum Auge hin tendieren. Es sollte, wenn möglich, nicht unmittelbar oberhalb des Orbitarandes injiziert werden [22, 24, 63]. Der

6 148 ] 7 Botulinumtoxin A bei kosmetischen Indikationen Abb Injektionspunkte bei horizontalen Stirnfalten Abb Injektionspunkte zum Brow-lift

7 Technik ] 149 Abstand zwischen Augenbrauen und den Injektionspunkten sollte mindestens 3 cm betragen, um eine Ptose zu vermeiden. Dosierungen und exakte Injektionspunkte müssen individuell jedem Patienten angepasst werden. ] Anhebung der Augenbrauen ( Brow-lift ). Injiziert wird in den oberen, lateralen Anteil des M. orbicularis oculi (Abb. 7.14), da es durch den verbleibenden Zug des M. occipitofrontalis zu einem leichten Anheben der lateralen Augenbraue und somit schöneren Rundung der sich seitlich nach oben ziehenden Augenbraue kommt. Der Punkt liegt an der oberen knöchernen Orbitakante, etwa 1 2 cm oberhalb des lateralen Lidwinkels, knapp unterhalb der Augenbraue (). Die Injektion erfolgt langsam und vorsichtig mit vom Auge weg zeigender Kanülenspitze. Einige Anwender injizieren im Gegensatz dazu knapp supralateral der Augenbraue () [4]. Es liegt im Ermessen des Arztes, den optimalen Injektionspunkt an die individuellen anatomischen Gegebenheiten und Gesichtszüge des Patienten anzupassen. Zudem kommt es bei suffizienter Therapie der Glabellafalten nicht selten zu einer kosmetisch erwünschten Anhebung der lateralen Braue [27]. ] Vergrößerung der Augenöffnung bzw. Fältchen am unteren Augenlid. Durch Injektion in den unteren Anteil des M. orbicularis oculi wird eine Tonusminderung des Unterlides erzeugt. Dazu wird unmittelbar unter der Unterlidkante (etwa 2 mm Abstand zur Unterlidkante) jeweils in Pupillenmitte sehr oberflächlich z. B. mit 1 Einheit Botox oder Xeomin injiziert, während der Patient nach oben sieht (Abb. 7.15). Die Behandlung dieses Punktes bedarf jedoch großer Erfahrung des Anwenders und kann zu unerwünschten Nebeneffekten wie unvollständigem Augenschluss mit Irritation des Auges oder Unterlidptose führen [31]. Eine besonders gute Aufklärung des Patienten vor der Behandlung ist hier besonders wichtig. Zudem sollte vor der Behandlung der so genannte Snap-Test durchgeführt werden, mit dem die Elastizität der Haut am unteren Augenlid überprüft wird. Hierbei wird das Unterlid mit zwei Fingern für einige Sekunden nach unten gezogen und die Geschwindigkeit der Rückkehr in die Ursprungsposition als Marker für die Elastizität bzw. Laxizität des Unterlides bewertet. Die Behandlung der unteren Gesichtshälfte bzw. des Halses trägt ein höheres Risiko der Induktion von unerwünschten Wirkungen [32, 47]. Daher sollten diese Areale nur von sehr erfahrenen Therapeuten und nach intensivem Training behandelt werden. Grundsätzlich bieten sich die Behandlung hängender Mundwinkel, des Pflastersteinkinns und der Platysmabänder an. Die jeweiligen Injektionspunkte sind in den Abbildungen 7.16, 7.17 und 7.18 dargestellt [11, 21, 42, 50].

8