Qualitätssicherung der Qualitätssicherung: Evaluierung der Instrumente des Pflege- Weiterentwicklungsgesetzes

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1 Qualitätssicherung der Qualitätssicherung: Evaluierung der Instrumente des Pflege- Weiterentwicklungsgesetzes Oliver Blatt Leiter der Abteilung Gesundheit Verband der Ersatzkassen e.v. Tagung Reform der Pflegeversicherung praktische und rechtliche Herausforderungen am 23. März 2012 in Frankfurt am Main

2 Agenda I. Qualitätssicherung (QS) - Einführung II. III. Rechtliche Grundlagen der Qualitätssicherung und deren Ausgestaltung Die Pflege-Transparenzvereinbarungen IV. Weiterentwicklung der Qualitätssicherung V. Ausgewählte rechtliche Aspekte VI. Ausblick 2

3 I. Qualitätssicherung (QS) - Einführung 3

4 Wer finanziert die Pflegeleistungen? Insgesamt 32 Milliarden Euro (2010) Soziale Pflegeversicherung Eigenanteil Sozialhilfe Private Pflegeversicherung 4

5 Qualitätssicherung in der Pflege durch wen? Die SPV und die Pflegebedürftigen (Angehörigen) finanzieren den Großteil der Ausgaben 56,3 %, bzw. 33,6 % (= 89.9%) Die Qualität ist für den Pflegebedürftigen bzw. seinen Angehörigen schwer erfass- und messbar. Schlussfolgerung: Die SPV hat im Namen und im Auftrag ihrer Versicherten ein originäres Interesse an einer angemessenen Qualität. Die Qualität muss für den Verbraucher transparent und vergleichbar sein. Die Pflegeeinrichtungen sollten auch Interesse an der QS haben, um Schwarze Schafe zu identifizieren. 5

6 6 Die Qualitätsprüfer der Pflegekassen

7 Qualitätssicherung in der Pflege durch wen? Der MDK prüft im Namen und im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen. Das PKV-Prüfinstitut prüft 10 % der Einrichtungen. Herausforderungen: Jährlich sind Prüfungen in Einrichtungen in 16 Bundesländern gleichmäßig und vergleichbar auszugestalten. 16 MDK sowie das PKV-Prüfinstitut sind an den Prüfungen beteiligt. Messung und Darstellung der Qualität zwischen wissenschaftlichem Anspruch, Rechtssicherheit und Praxistauglichkeit. 7

8 II. Rechtliche Grundlagen der Qualitätssicherung und deren Ausgestaltung 8

9 Gesetzliche Grundlagen Qualitätssicherung in der Pflege Veröffentlichung der Ergebnisse der Qualitätsprüfungen durch die Verbände der Pflegeeinrichtungen (Pflegenoten) Pflege- Transparenzvereinbarungen (PTVen) Jährliche Überprüfung aller ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen Richtlinien für die Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen 114 Abs. 2 SGB XI 115 Abs. 1a SGB XI 53a i. V. m. 114 ff. SGB XI 9

10 115 Abs. 1a SGB XI Wesentliche Regelungen für die Pflegenoten Die Landesverbände der Pflegekassen stellen sicher, dass die von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität im Internet veröffentlicht werden - Satz 1. Form der Veröffentlichung und Bewertungssystematik sind zwischen Spitzenverband Bund und Träger der Einrichtungen zu vereinbaren (sog. Pflegetransparenzvereinbarungen (PTVen) - Satz 6. Die PTVen sind laufend an wissenschaftliche Erkenntnisse anzupassen Satz 9. Konfliktlösungsmechanismus (Schiedsstelle) ist seit (Infektionsschutzgesetz) etabliert - Satz

11 Die Pflegenoten im Internet (1)

12 12 Die Pflegenoten im Internet (2):

13 13 Viel diskutiert der Ländervergleich

14 (Politisch motivierte) Diskussion Unterschiedliche Notendurchschnitte in den Ländern führ(t)en zu einer Diskussion um die Einheitlichkeit der MDK-Prüfungen. Kritik wurde aufgegriffen; GKV-SV hat eine Richtlinie zur QS der QS erlassen. Fakt ist aber: Den Verbraucher interessieren Ländervergleiche nicht. Ihn interessiert die Qualität in seiner Region. Für die einzelne Einrichtung ist der Vergleich an (seinem) Landesdurchschnitt fairer, als der Vergleich an einem Bundesdurchschnitt. Es gibt keine normativen Anhaltspunkt darüber, in welchen Größenordnungen Unterschiede in den Ländern vertretbar sind. 14

15 Gesetzliche Grundlagen Qualitätssicherung in der Pflege Veröffentlichung der Ergebnisse der Qualitätsprüfungen durch die Verbände der Pflegeeinrichtungen (Pflegenoten) 115 Abs. 1a SGB XI Jährliche Überprüfung aller ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen 114 Abs. 2 SGB XI Richtlinien für die Qualitätssicherung der Einheitliche Qualitätsprüfungen Prüfungen in 16 Ländern 53a i. V. m. 114 ff. SGB XI 15

16 Richtlinie des GKV-SV zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen (QS-RiLi QP) Ziele : einheitliche und qualitätsgesicherte Prüfpraxis der MDK bessere Vergleichbarkeit der Qualitätsprüfungen Verbesserungspotentiale aufzeigen Instrumente: MDK-übergreifende/externe Audits (jeweils mind. 2/Jahr) der Qualitätsprüfungen (u. a. Bewertung des methodischen Vorgehens der Prüfer) Schriftliche Befragungen der geprüften Einrichtungen sowie der auftraggebenden Landesverbände der Pflegekassen durch den MDS Plausibilitätsprüfungen der Prüfberichte (auch MDK-übergreifend) Etablierung eines Begleitgremiums (aus Wissenschaft, Verbraucherschutz, Betroffenenorganisationen, Leistungserbringer, Pflegekassen und MDK) 16

17 17 III. Die Pflege- Transparenzvereinbarungen

18 Inhalte der Pflege-Transparenzvereinbarungen Qualitätskriterien 82 (stationär) bzw. 49 (ambulant) Fragen zur Pflege und medizinischen Versorgung, zur sozialen Betreuung, Wohnen und Verpflegung + Kundenbefragung Bewertungssystematik Regeln zur Berechnung der (Pflege-)Noten Stichprobe Regeln zur Auswahl der Pflegebedürftigen, die in die Prüfung miteinbezogen werden Darstellung Pflegenoten, Symbole, Pflegekärtchen 18

19 Bewertungssystematik gem. Transparenzvereinbarung Stichprobe: 10 Prozent, mind. 5 höchstens 15 der Bewohner/pflegebedürftigen Menschen 82 (stationär) bzw. 49 (ambulant) Kriterien in 5 bzw. 4 Qualitätsbereichen Alle Kriterien werden anhand einer Skala von 0 bis 10 bewertet. Aus den Skalenwerten für jedes einzelne Kriterium wird das arithmetische Mittel gebildet und in Noten umgerechnet. 19 Zusätzlich werden Bereichsnoten, die Gesamtnote und ein Landesdurchschnittswert ausgewiesen.

20 20 IV. Weiterentwicklung der Qualitätssicherung

21 Leitgedanken einer Weiterentwicklung Die (heutige) Ausgestaltung des Notensystems ist das Ergebnis eines Verhandlungsprozesses. Das Notensystem hat (bekanntermaßen) Schwächen, die aber keinesfalls rechtfertigen, es abzuschaffen! Schiedsstelle als Konfliktlösungsmechanismus war nicht von Anfang an etabliert. Pflegeeinrichtungen stellen z. T. ihre wirtschaftlichen Interessen über die der Versicherten. (Auch) bei der Weiterentwicklung der Pflegenoten gilt: Bewährtes sichern und Schwachstellen mit Augenmaß nachbessern! 21

22 Kurzfristige Anpassung der Pflege- Transparenzvereinbarungen stationär (PTVS) Forderung der Pflegekassen: a) Streichung von Qualitätskriterien b) Änderung der Stichprobenziehung c) Einführung von sog. Kernkriterien d) Anpassung der cut-off-werte (Änderung der Notenskalierung) e) Darstellung der Ergebnisse 22

23 a) Streichung von Qualitätskriterien Kriterien wurden auf Relevanz für den Verbraucher überprüft. Zehn Kriterien sollen gestrichen werden, da sie entweder reine Dokumentationsfragen, nicht verbraucherrelevant, nicht genügend differenziert, nicht mehr zeitgemäß waren oder auf subjektiven Einschätzungen des Prüfers beruhten. T8 T25 23

24 b) Änderung der Stichprobenziehung Bei der Qualitätsprüfung in einer Pflegeeinrichtung können unter Aufwand/Nutzen-Betrachtungen nicht alle Bewohner in die Prüfung einbezogen werden. Probleme/Kritik in der Praxis: Stichprobe ist nicht repräsentativ. Wichtige Qualitätskriterien werden häufig nicht abgebildet. Gesamtheit Lösung (Ergebnis aus Modellprojekt): Ziehung von je drei Personen aus jeder Pflegestufe unabhängig von der Größe der Einrichtung (kommt dem Ergebnis einer Vollerhebung am nächsten). Stichprobe 24

25 c) Einführung von sog. Kernkriterien Status Quo: Alle Kriterien sind gleich gewichtet. Problem: Pflegerisch bedeutsame QS-Kriterien können durch eher unbedeutsame QS-Kriterien ausgeglichen werden. Lösung: Einführung von besonders wichtigen Kernkriterien (mit besonderer Gewichtung). 15 Kernkriterien wurden fachlich ausgewählt! Beispiele: T7 Werden erforderliche Dekubitusprophylaxen durchgeführt? T15 Ist der Ernährungszustand angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? T18 Ist die Flüssigkeitsversorgung angemessen im Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung? 25

26 d) Anpassung der cut-off-werte Änderung der Notenskalierung Status Quo: Hohe Anzahl von sehr guten Noten. Problem: Nutzer erwarten von der Note Sehr gut analog zu Schulnoten eine überragende Leistung. Durch die Anpassung der Skalenwerte wird eine bessere Differenzierbarkeit zwischen den Einrichtungen erreicht. 26

27 e) Darstellung der Ergebnisse Sollen die Ergebnisse in Form von Noten oder Punkten dargestellt werden? Repräsentative Umfrage ergab: Noten sind für den Nutzer verständlicher. Es besteht (mit Blick auf die Verständlichkeit) Anpassungsbedarf bei der Bezeichnung der Qualitätsbereiche und der Piktogramme. Antwortmöglichkeit bei einrichtungsbezogenen Kriterien nicht erfüllt/nicht erfüllt sondern ja und nein und bei personenbezogenen Kriterien erfüllt bei X von Y Bewohnern. 27

28 Langfristig Anpassung der Pflege- Transparenzvereinbarungen stationär (PTVS) Forderung der Wissenschaft: a) Fokus stärker auf die Ergebnisqualität b) Genaue Prüfung, welche Qualitätsindikatoren von der Einrichtung beeinflusst werden können. c) Vollerhebung 28

29 29 V. Ausgewählte rechtliche Aspekte

30 Rechtliche Aspekte (1) Übersicht Klageverfahren Derzeit gibt es 580 anhängige Verfahren in der Sozialgerichtsbarkeit wegen der Transparenzberichte (= ca. 2,5 % der geprüften Einrichtungen). Folgende LSG halten die Transparenzberichte für grundsätzlich zulässig: Schleswig-Holsteinisches LSG, Bayerisches LSG, Sächsisches LSG, LSG Nordrhein-Westfalen, Hessisches LSG, für grundsätzlich unzulässig: LSG Berlin-Brandenburg, LSG Niedersachsen-Bremen. 30

31 Rechtliche Aspekte (2) Gegenstand der Verfahren Kosten der Wiederholungsprüfung: Klarstellung 114a Abs. 5 SGB XI, was genau an Kosten anzusetzen ist. Stichprobenprinzip: Klarstellung 114a Abs. 3 Satz 1 SGB XI, dass eine stichprobenhafte Inaugenscheinnahme zulässig ist. Einwilligung des Pflegebedürftigen: Klarstellung 114a Abs. 3 Satz 4 SGB XI, dass Schriftform wegen besonderer Umstände nicht immer möglich ist. Vergleichbarkeit: Klarstellung 115 Abs. 1a Satz 1 SGB XI, dass vergleichbar mit standardisierter Form gleichzusetzen ist. 31

32 VI. Ausblick 32

33 Fazit & Ausblick (1) Die Pflegetransparenzberichte bieten den Verbrauchern die bisher einzigartige Möglichkeit sich über die Qualität und Leistungen der Pflegeeinrichtungen zu informieren. Ausgestaltung des Notensystems ist eine Verhandlungslösung und damit ein fachlicher und politischer Kompromiss. Verhandlungen über kurz- und langfristige Anpassung am System der Pflegenoten sind aufgenommen (wenn keine Einigung, dann Schiedsstelle). Im Zweifelsfall stehen die Interessen der Verbraucher über den wirtschaftlichen Interessen der Einrichtungen. 33

34 Fazit & Ausblick (2) Rechtliche Auseinandersetzungen lassen sich nicht vermeiden; werden das System aber nicht gefährden. Unterschiede bei der Durchführung der Prüfungen in den einzelnen Bundesländern sind zu minimieren, sind aber in einem föderalen System auch nicht gänzlich auszuschließen (und letztlich auch politisch gewollt, Stichworte: Länderhoheit, Berücksichtung landesspezifischer Besonderheiten?). Qualitätssicherung muss ein ausgewogener Kompromiss zwischen Wissenschaft und Anwendbarkeit sein/bleiben. Erfolg der Pflegenoten: Alle Beteiligten/ Verantwortlichen werden für die Belange der Pflegebedürftigen sensibilisiert. Qualitätsdialog ist eröffnet. 34

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! oliver.blatt[a]vdek.com Tagung Reform der Pflegeversicherung praktische und rechtliche Herausforderungen am 23. März 2012 in Frankfurt am Main