Kinder-und Jugendärztliche Versorgung im AOK HausarztProgramm in Baden-Württemberg

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1 Kinder-und Jugendärztliche Versorgung im AOK HausarztProgramm in Baden-Württemberg

2 mit Unterstützung des Abrechnungsschulung für Kinder-und Jugendärzte 2

3 Agenda Einschreibung Versicherter Vergütungssystematik und Abrechnung Spezialfragen Abrechnungsregeln Praxisbeispiele 3

4 Einschreibung (Versicherter) Teilnahmevoraussetzungen: Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg Verfahren: HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom Kinderund Jugendarzt Verarbeitung nur möglich mit von der Vertragssoftware ausgefüllten Teilnahmeerklärungen! Unterzeichnung vom HZV-Versicherten (bis zum 15. Lj. von den Erziehungsberechtigten) Danach zeitnaher Versand der TE an die AOK 4

5 Einschreibung (Versicherter) Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse Versicherter ist im nächsten Quartalim Teilnehmerverzeichnis (TVZ) und kann dann über den Vertrag abgerechnet werden. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nachdem 1. Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse Versicherter ist im übernächsten Quartalim TVZ und kann erst dann über den Vertrag abgerechnet werden. 5

6 Einschreibung (Versicherter) Berücksichtigung bestimmter Stichtage für den Eingang der TE bei der AOK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Q1 Q2 Q3 Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. 6

7 Einschreibung (Versicherter) Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: AOK Baden-Württemberg AOK-HausarztProgramm Stuttgart Patient unterschreiben lassen!! 7

8 Spezialfragen Vergütungssystematik und Abrechnung 8

9 Vergütungssystematik und Abrechnung Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Ziffernkranz Anlage 12a Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest Honoraranlage Anlage 12a Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen ICD-Liste Anlage 12a Anhang 2 ICD-Liste für chronische Erkrankungen ICD-Liste Anlage 12a Anhang 3 ICD-Liste sozialpädiatrische Beratung und Koordination 9

10 Vergütungssystematik und Abrechnung Aktuelle Informationen und Vertragsdokumente unter

11 Vergütungssystematik und Abrechnung Aktuelle Informationen und Vertragsdokumente unter

12 Vergütungssystematik und Abrechnung Gesamtziffernkranz: Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung EBM-Ziffern HZV bzw. HZV KJÄ für Versicherte, welche am Facharztvertrag teilnehmen nicht über KV abrechenbar! Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen 12

13 Vergütungssystematik und Abrechnung Ziffernkranz (I): Für Kinder-und Jugendärzte, die an der Kinder-und Jugendärztlichen Versorgung im AOK HausarztProgrammteilnehmen, sind die mit HZV überschriebenen Spalten maßgeblich. 13

14 Vergütungssystematik und Abrechnung Ziffernkranz (II): Obligatorisch: soweit im Einzelfall medizinisch sinnvoll als Teil der Pauschale zu erbringen. Nicht obligatorisch: soweit im Einzelfall medizinisch sinnvoll als Teil der Pauschale zu erbringen, wenn eine Erbringung nach Qualifikation und Ausstattung möglich ist. 73c-Leistung: Versicherte, die in das AOK-FacharztProgrammeingeschrieben sind, sollten für diese Leistung bei Bedarf an einen an dem entsprechenden Vertrag teilnehmenden 73c-Arzt überwiesen werden. 14

15 Vergütungssystematik und Abrechnung Grundpauschalen und deren Zuschläge: Bezeichnung: Pauschalen Art der Leistung Vergütung KJP1 Kontaktunabhängige Grundpauschale Vorhaltevergütung (Auszahlung im ersten Quartal des Jahres auch ohne Arzt-Patienten-Kontakt APK -) Zuschlag Sonographie Zuschlag auf P1 8 EUR/ VTJ Zuschlag kleine Chirurgie Zuschlag auf P1 6 EUR/ VTJ Zuschlag Psychosomatik Zuschlag auf P1 6 EUR/ VTJ Zuschlag Tympanometrie Zuschlag auf P1 3 EUR/ VTJ Zuschlag Präsenzlabor Zuschlag auf P1 4 EUR/ VTJ 25 EUR/ Versichertenteilnahmejahr (VTJ) = wird bei Abrechenbarkeit/ Erreichen vom Rechenzentrum erzeugt. = wird vom Kinder- und Jugendarzt angesetzt/abgerechnet = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2/3 zu Anlage 12a 15

16 Vergütungssystematik und Abrechnung Weitere Pauschalen: Bezeichnung: Pauschalen KJP2 Kontaktabhängige Behandlungspauschale KJP3 Chronikerpauschale KJP4a Aufwandspauschale 1 LJ. KJP4b Aufwandspauschale 1LJ. KJP5 Aufwandspauschale 2 und 3 LJ. Eingabe in die Software KJP4a UHU1 KJP4b Art der Leistung Leistung für mind. 1 Arzt-Patienten-Kontakt (0000); max. 4-mal im Jahr Kontaktabhängiger Zuschlag für die Behandlung chronisch kranker Menschen (gemäß Anhang 2 zu 12a) Kontaktabhängiger Zuschlag für die aufwendige Behandlung von Kindern im ersten Lebensjahr (vor Teilnahme) KontaktabhängigerZuschlag für die aufwendige Behandlung von Kindern im ersten Lebensjahr (nach Teilnahme) Kontaktabhängiger Zuschlag für die aufwendige Behandlung von Kindern im zweiten und dritten Lebensjahr Vergütung 35 EUR/ Quartal 25 EUR / Quartal Nicht neben P5 50 EUR / einmalig 50 EUR / einmalig 15 EUR / Quartal Nicht neben P3 Zuschlag Amblyopiescreening Zuschlag auf P5 4 EUR/ Quartal Vertreterpauschale 0004 Zielauftragspauschale 0005 Innerhalb der HZV; ohne Zuschläge und Einzelleistungen; Vertreter muss benannt werden; nicht in BAG abrechenbar z.b. für Sonographie oder Amblyopie(falls Qualifikation vorhanden) ohne Zuschläge/ Einzelleistungen; nicht in BAG abrechenbar 20 EUR / Quartal 12,50 EUR / Quartal 16

17 Vergütungssystematik und Abrechnung Einzelleistungen: Bezeichnung: Pauschalen Paed.Check DMP Impfungen I (+ Doku Impfziffern) Impfungen II (+ Doku Impfziffern) Impfungen III (+ Doku Impfziffer) E4 SBK E5 Transititon E6 HYP Eingabe in die Software 01723, , U10, U11, J2 KJE1 KJE2 KJE3 KJE4 KJE5 KJE6 Art der Leistung U1-U9; J1 Gemäß BVKJ- Vorsorgeheft:vom HA delegierbar U10-U11; J2 Gemäß BVKJ- Vorsorgeheft: vomha nicht delegierbar Betreuunggemäß DMP-Vertrag mit KV; Schulungen werden über KV abgerechnet Ein-bis Fünffachimpfungen, gemäß STIKO und Satzungsleistung der AOK; keine Zielauftragsoder Vertreterpauschale Sechsfachimpfungen, gemäß STIKO und Satzungsleistung der AOK; keine Zielauftragsoder Vertreterpauschale HPV-Impfung, gemäß STIKO und Satzungsleistung der AOK; keine Zielauftragsoder Vertreterpauschale Sozialpädiatrische Beratung und Koordination gemäß Anhang 3 zu 12a max. 6 x 10 Min. je Quartal Transition gemäß Anhang 4 zu 12a, nur in Verbindung mit P3 im selben Quartal Hyposensibilisierung, KVGenehmigung (30130 und 30131), 10 GKV-Versicherte oder 40 Hyposensibilisierungen im vergangenen Jahr Vergütung 50 EUR/ Quartal DMP-Ziffern 10 EUR 15 EUR 15 EUR 15 EUR/ 10 Minuten 25 EUR 15 EUR 17

18 Vergütungssystematik und Abrechnung Auftragsleistungen: (ohne P1-P5 oder Q-Zuschlägen, da nicht der eigene Krankheitsfall) Bezeichnung: Auftragsleistungen A1 Pädiatrische Sonografie Art der Leistung Nur wenn medizinisch notwendig Auftraggeber muss dies schriftlich begründen + Zielauftragspauschale; bei Direktinanspruchnahme: + Vertreterpauschale Vergütung 30 EUR Der Sprechstundenbedarf ist von der HZV unberührt 18

19 Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungsprozess: Stichtag 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober Abrechnung Abrechnung des 4. Quartalsdes Vorjahres Abrechnung des 1. Quartalsdes Jahres Abrechnung des 2. Quartalsdes Jahres Abrechnung des 3. Quartalsdes Jahres Prüflauf - Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor/HZV Online Key (taggleich möglich) Prüfung der Abrechnungsdaten durch das Rechenzentrum Gegenprüfung durch die Kasse Auszahlung und Versand Abrechnungsnachweis durch Managementgesellschaft (Mitte des 3. Monats nach Abrechnungsquartal Abrechnungsquartal Q2/2014 Auszahlung Mitte September) 19

20 Spezialfragen Spezialfragen 20

21 Spezialfragen Konnektor/ HZV Online Key Es gibt drei von den Vertragspartnern zugelassene Endgeräte: KoCo-Box CoKomOne HZV Online Key Behandlung außerhalb Baden-Württembergs erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip über den bereits etablierten Fremdkassenzahlungsausgleich. Notfälle Leistungen des organisierten Notfalldienstes werden weiterhin über die KV abgerechnet. Wechsel der Vergütungsanlage ist einmalig zwischen 12 und 12a möglich. Eine Korrektur der Abrechnung eines Quartals ist innerhalb eines Jahres mithilfe der Vertragssoftware möglich. 21

22 Spezialfragen Innerhalb einer BAG gilt das gesamte Leistungsspektrum. Hat Ihr BAG-Partner eine Qualifikation über die Sie nicht verfügen, können Sie die Ziffer trotzdem abrechnen, sofern Sie die Leistung von Ihrem BAG- Partner erbringen lassen. sind keine Vertretungspauschale und keine Zielaufträge abrechenbar. Therapiefreiheit bleibt auch im Rahmen der HZV gewahrt. Budget-Aufschlägeals Ausgleich für Behandlungsüberschneidungen in der BAG gibt es im Rahmen der HZV nicht. Kinder-und Jugendärzte nach 73 Abs. 1a SGB V können teilnehmen, auch wenn sie weder MEDI Baden-Württemberg e.v., BVKJ noch HÄV Mitglied sind. 22

23 Spezialfragen Arzt-Patienten Kontakte: Setzt Kontakt des Arztes mit dem Patienten voraus. Soll Aufbau einer Arzt-Patienten-Beziehung fördern. Reine Rezeptausstellungen, physikalische Therapie durch die Praxisangestellten usw. sind über diese Position nicht abrechenbar. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL): Leistungen, die Vertragsbestandteil sind, dürfen nicht zusätzlich privatliquidiert werden. (z.b. Amblyopiescreening oder Tympanometrie). Darüber hinausgehende Leistungen wie Beratung zur Zusammenstellung einer Hausapotheke und ähnliches müssen im Rahmen eines IGEL Vertrages individuell mit dem Patienten vereinbart werden. 23

24 Spezialfragen Vertragsarztsuche unter Link zu: 24

25 Spezialfragen Vertragsarztsuche unter Suchmöglichkeiten: 1. PLZ und ggf. Umkreis 2. Nachname Bislang noch keine Möglichkeit speziell nach KJÄ zu suchen. 25

26 Abrechnungsregeln 26

27 Abrechnungsregeln Zusatzpauschalen: Was muss beachtet werden, um eine Zusatzpauschale abrechnen zu können? P2 Kontaktabhängige Behandlungspauschale P3 Chronikerpauschale P4 Aufwandspauschale 1 Lj. P4a Vor Teilnahme P4b Nach Teilnahme P5 Aufwandspauschale 2 und 3 Lj. Zuschlag Amblyopiescreening Alle Zusatzpauschalen sind kontaktabhängig und dürfen nur einmal im Quartal abgerechnet werden (P4 nur einmal im Versichertenleben)! Die Abrechnung einer P3schließt eine parallele Abrechnung einer P5für denselben HZV-Patienten aus. Im Fall der Abrechnung einer P3 wird bei der Abrechnung wegen des gegenseitigen Ausschlusses keine P5 erzeugt. Um eine P3abrechnen zu können, muss ein passender ICD 10 Diagnose (endstellig und gesichert) vorliegen (gemäß Anhang 2 zur Anlage 12a). 27

28 Abrechnungsregeln Zusatzpauschale P3:... Zu finden unter: 28

29 Abrechnungsregeln Sozialpädiatrische Beratung und Koordination:... Zu finden unter: 29

30 Abrechnungsregeln Praxisstrukturmerkmale: Einige Leistungen können nur abgerechnet werden, wenn vorher die entsprechende Qualifikation bei der Managementgesellschaft nachgewiesen wurde. Leistung Sonografie Voraussetzungzu Abrechenbarkeit Qualifikation und entspr. Ausstattung Nachweis kleine Chirurgie Leistungserbringung Selbstauskunft KV-Genehmigung oder KV-Abrechnung Psychosomatik Qualifikation KV-Genehmigung oder KV-Abrechnung Tympanometrie Präsenzlabor Qualifikation und entspr. Ausstattung Qualifikation und entspr. Ausstattung Amblyopie-Screening Qualifikation und entspr. Ausstattung Wartungsbericht Tympanometer KV-AbrechnungderEBM GOP: 32031, 32036bis oder 32039, oder 32120, oder und Selbstauskunft Hyposensibilisierung Leistungserbringung KV-Abrechnungen der letzten 4 Quartale mit insgesamt 40 Behandlungen von GKV-Versicherten: EBM GOP: oder oder Behandlung von 10 GKV-Patienten: Nachweis: Auswertung der Praxissoftware/ KV-Abrechnung Die Qualifikationen sind vom teilnehmenden Arzt selbst oder anderen in der Praxis tätigen Ärzten zu erfüllen (Ausnahme: Psychosomatik). 30

31 Praxisbeispiele Erklärung der Symbolik auf den kommenden Folien = wird bei Abrechenbarkeit/ Erreichen vom Rechenzentrum erzeugt. = wird vom Kinder- und Jugendarzt angesetzt/abgerechnet = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2/3 zu Anlage 12a 31

32 Praxisbeispiele Patient -2 Jahre Ziffer Eingabein die Software Bezeichnung Vergütung ¼ * P1 Grundpauschale 6,25 ¼ * Zuschlag auf P1 Zuschlag Sonographie 2,00 Zuschlag kleine Chirurgie 1,50 Zuschlag Psychosomatik 1,50 Zuschlag Tympanometrie 0,75 Zuschlag Präsenzlabor 1,00 P Behandlungspauschale 35,00 P5 Zuschlag auf P5 Aufwandspauschale2 und 3 Lj. Zuschlag Amplyopiescreening 15,00 4,00 U Vorsorgeuntersuchung 50,00 KJE KJE Impfung I MMR 10,00 Summe 127,00 32

33 Praxisbeispiele Patient - 5 Jahre Asthmatiker mit Artikulationsproblemen: Ziffer Eingabe in die Software Bezeichnung Vergütung ¼ * P1 Grundpauschale 6,25 ¼ * Zuschlag auf P1 Zuschlag Sonographie 2,00 Zuschlag kleine Chirurgie 1,50 Zuschlag Psychosomatik 1,50 Zuschlag Tympanometrie 0,75 Zuschlag Präsenzlabor 1,00 P Behandlungspauschale 35,00 P Chronikerpauschale 25,00 U Vorsorgeuntersuchung 50,00 KJE4 KJE Sozialpädiatrische Beratung und Koordination 10 Minuten Betreuungspauschale DMP- Arzt, Kinderarzt 15,00 12,17 Summe 150,17 33

34 Praxisbeispiele Patient -7 Jahre mit ADHS: Ziffer Behandlungsdatum Bezeichnung Vergütung ¼ * P Grundpauschale 6,25 Zuschlag Sonographie 2,00 ¼ * Zuschlag auf P Zuschlag kleine Chirurgie 1,50 Zuschlag Psychosomatik 1,50 Zuschlag Tympanometrie 0,75 Zuschlag Präsenzlabor 1,00 P Behandlungspauschale 35,00 P Chronikerpauschale 25,00 KJE KJE4 KJE KJE4 KJE KJE4 Sozialpädiatrische Beratung und Koordination Sozialpädiatrische Beratung und Koordination Sozialpädiatrische Beratung und Koordination 15,00 15,00 15,00 Summe 118,00 34

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 35