Beurteilung des antiviralen Therapieverlaufs der Hepatitis C-Infektion anhand seriell erhobener Laborparameter

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1 Universitätsklinikum Ulm Zentrum für Innere Medizin Klinik für Innere Medizin I Kommissarischer Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Götz von Wichert Beurteilung des antiviralen Therapieverlaufs der Hepatitis C-Infektion anhand seriell erhobener Laborparameter Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Anna Katrin Merz, geb. Schultheiß aus Blaubeuren

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: PD Dr. Michael Fuchs 2. Berichterstatter: PD Dr. Martin Bommer Tag der Promotion:

3 Diese Arbeit ist meinem Ehemann Andreas und meinen Eltern in Liebe und Dankbarkeit gewidmet

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Abkürzungsverzeichnis... III 2 Einleitung Epidemiologie, Prävention und Übertragungswege Diagnostik der HCV Infektion HCV-Genotypen Krankheitsverlauf und Folgekomplikationen der Hepatitis C Therapie der chronischen Hepatitis C Fragestellung der Doktorarbeit Material und Methoden Patientenkollektiv Therapiedauer, Medikamente und deren Dosierung mit ggf. Dosisanpassung Therapiedurchführung und Beurteilung des Therapieerfolges, d.h. Erfassung des Ansprechens Ein- und Ausschlusskriterien Laborparameter, Ratios, Histologie, Genotypisierung Laborparameter und Ratios/Scores Histologie Genotypisierung Datenerhebung Statistik Ergebnisse Verlauf der laborchemischen Parameter unter Therapie und Aufgliederung in Genotypen Verlauf der Leukozytentiter unter Therapie Verlauf der Erythrozytentiter unter Therapie Verlauf der Hämoglobinkonzentration unter Therapie Verlauf der Thrombozytentiter unter Therapie Verlauf der Bilirubinkonzentration unter Therapie Verlauf der AST-Konzentration unter Therapie Verlauf der ALT-Konzentration unter Therapie Verlauf der GGT-Konzentration unter Therapie Verlauf des APRI Score unter Therapie I

5 Inhaltsverzeichnis Verlauf der HCV-RNA unter Therapie Verlauf der laborchemischen Parameter unter Therapie und Aufgliederung in Interferon-alphacon 1 und Peginterferon-α2b Verlauf der Erythrozyten und Leukozyten unter Therapie Verlauf des Hämoglobins unter Therapie Verlauf der Thrombozyten unter Therapie Verlauf des Bilirubins gesamt unter Therapie Verlauf der AST und ALT unter Therapie Verlauf der GGT unter Therapie Verlauf des AST:ALT Verhältnisses unter Therapie Verlauf des APRI Score unter Therapie Verlauf der HCV-RNA unter Therapie Verlauf anderer wichtiger klinischer Parameter unter Therapie und Aufgliederung in Genotypen Grad der Fibrose (Staging) Auftreten einer Steatose Grad der Entzündung (Grading) Anteil der Non-Responder Häufigkeit des Relapse Ausheilungsraten nach Genotyp Verlauf anderer wichtiger klinischer Parameter unter Therapie und Aufgliederung in Interferon-alphacon 1 und Peginterferon-α2b Anteil der Non-Responder Relapsehäufigkeit Ausheilungsraten nach Therapie Ausheilungsrate unter Berücksichtigung der einzelnen Nadirwerte Verlauf ausgewählter laborchemischer Parameter unter Aufgliederung nach Therapieansprechen und Zusammenfassung von GT1/4 und GT2/ Verlauf der Leukozytentiter Verlauf der Hämoglobinkonzentration Verlauf der Thrombozytentiter Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis II

6 Abkürzungsverzeichnis 1 Abkürzungsverzeichnis AFP ALT APRI AST EIA Ery GGT Hb HBV HCV HIV INR I.E. i.v. l Leuko ng, µg, etc. PCR PEG RIBA RNA s.c. SVR tgl. Thrombo TSH WHO Alpha-1-Fetoprotein Alaninaminotransferase AST- to- Platelet- Ratio Index Aspartataminotransferase Enzymimmunoassay Erythrozyten Gamma- Glutamyl-Transferase Hämoglobin Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus Humanes Immundefizienzvirus International Normalized Ratio Internationale Einheiten Intravenös Liter Leukozyten Nanogramm, Mikrogramm, etc. Polymerase chain reaction (Polymerasekettenreaktion) Polyethylenglykol Rekombinanter Immunoblot Assay Ribonucleic acid (Ribonukleinsäure) Subkutan Sustained Virological Response (Ausheilungsrate) Täglich Thrombozyten Thyroideastimulierendes Hormon Weltgesundheitsorganisation III

7 Einleitung 2 Einleitung 2.1 Epidemiologie, Prävention und Übertragungswege Heute sind weltweit etwa 170 Millionen Menschen chronisch mit dem Hepatitis C Virus infiziert. Nach Angaben des Robert Koch-Institutes traten im Jahr Neuinfektionen in Deutschland auf, wobei seit 2005 eine tendentielle Senkung der jährlichen Inzidenz zu erkennen ist [40]. Geographisch gibt es starke Unterschiede hinsichtlich der Prävalenzdaten wie Abbildung 1 zeigt. So weisen einige afrikanische, sowie südamerikanische Staaten und Gebiete aus dem Fernen Osten erhöhte Hepatitis C Virus Prävalenzen auf, wohingegen Europa, Nordamerika, die westlichen Teile Asiens und Australien eine geringfügige Verbreitung des Hepatitis C Virus zeigen. Abbildung 1. Weltweite Prävalenz von Hepatitis C Virus-Infektionen im Jahre 2007 [52]. Nach dessen Entdeckung im Jahre 1989 konnten die vormals als Non-A, Non-B bezeichneten Hepatitiden endgültig genauer definiert werden. Da das Hepatitis C Virus häufigste Ursache der Posttransfusionshepatitis darstellte, konnte diese nach Testung aller Blutkonserven stark reduziert werden. So wird laut WHO aktuell eine 1

8 Einleitung Übertragungswahrscheinlichkeit einer Hepatitis C Infektion durch ein infiziertes Blutpräparat mit 1: 4,2 Millionen angegeben [40]. Das Hepatitis C Virus wird auf parenteralem Wege übertragen- hauptsächlich durch das Eindringen von HCV-infizierten Blutbestandteilen in die Blutbahn. Obwohl geringe Mengen HCV-RNA in Körperflüssigkeiten wie Tränen, Speichel, Schweiß, Muttermilch und Samenflüssigkeit gefunden werden konnten, geht man nicht davon aus, dass diese einen weiteren potentiellen Übertragungsweg darstellen. Als mögliche und nicht auszuschließende Übertragungswege gelten heutzutage jedoch unter anderem Tätowierungen, Piercings und Akupunktur. Abbildung 2 zeigt die Aufgliederung der möglichen Übertragungswege des Hepatitis C Virus nach deren prozentualem Vorkommen. Von den bekannten Risikogruppen nehmen die i.v. Drogenkonsumenten den Hauptteil bei der Inzidenz einer Hepatitis C Infektion ein. Hauptrisiko hierbei ist das sog. needlesharing, der Austausch von Nadeln oder Spritzen unter Drogenabhängigen. Weitere Übertragungswege sind kontaminierte Blutprodukte, Transplantate, nosokomiale Infektionen (z.b. Operationen oder Hämodialyse), sowie die vertikale Mutter-Kind Transmission. Unklar bleibt der hohe Anteil von 30% an sog. sporadischen Infektionen mit Hepatitis C, bei denen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht mehr sicher nachvollziehbar ist, über welchen Übertragungsweg die Infektion entstand [44]. 2

9 Einleitung Abbildung 2. Übertragungswege des Hepatitis C Virus. HCV wird ausschließlich parenteral übertragen (Centers for Disease Control and Prevention-CDC 2010). 2.2 Diagnostik der HCV Infektion Bei auffälliger Anamnese, sowie klinischen Zeichen einer Hepatitis oder chronischen Lebererkrankung und pathologischen laborchemischen Parametern (v.a. Erhöhung der Transaminasen) sollte eine Diagnostik auf eine HCV Infektion durchgeführt werden [1]. Die serologische Diagnostik erfolgt hierbei durch den Nachweis von HCV Antikörpern (Anti-HCV) mittels eines Enzymimmunoassays der 3. Generation (EIA3). Dieser Assay ist hochspezifisch und -sensitiv (89-99%) [9]. Bei begründetem Zweifel an einem positiv ausgefallenen Anti-HCV Test wenn beispielsweise die Leberwerte eines Patienten im Normbereich liegen und dieser keine Riskofaktoren aufweist, bedarf es eines Bestätigungstestes (z.b. Rekombinanter Immunoblot Assay (RIBA) II). Ansonsten erfolgt als nächstes die molekulargenetische Diagnostik, die auf dem qualitativen Nachweis von HCV-RNA durch Polymerase chain reaction (PCR) beruht. Die Sensitivität des Viruslastnachweises per RT-PCR liegt standardmäßig bei IU/ml. Liegt die Viruslast eines Patienten unterhalb dieser Nachweisgrenze, so ist er HCV-RNA negativ, liegt er oberhalb so ist er HCV-RNA positiv [43]. Fällt bei einem Patienten der qualitative HCV- RNA Nachweis mittels PCR positiv aus, so ist von einer replikativen Hepatitis C Virusinfektion auszugehen und es erfolgt dann eine Genotypisierung sowie eine quantitative HCV-RNA Bestimmung [36]. 3

10 Einleitung Im frühen Stadium einer akuten Hepatitis C Infektion können noch keine virusspezifischen Antikörper detektiert werden; sie sind erst 7-8 Wochen nach der Infektion nachweisbar. Man spricht hierbei auch von einem serodiagnostischen Fenster. Da die HCV-RNA jedoch bereits 1-2 Wochen nach der Infektion nachgewiesen werden kann, sollte stets eine HCV-RNA Bestimmung erfolgen, um die durch fehlende Detektierbarkeit von HCV Antikörpern zu Beginn einer Infektion entstehende diagnostische Lücke, zu umgehen. Eine zusätzliche quantitative Bestimmung der HCV-RNA dient der Beurteilung des Therapieerfolges. Jedoch zeigt auch der HCV-RNA Nachweis mittels PCR Nachteile. Diese bestehen v.a. in der generell mangelnden Vergleichbarkeit der einzelnen Tests und einer fehlenden Standardisierung. Auch nach Festlegung zweier WHO-HCV-RNA Standards bleibt dies schwierig [1]. Ebenso ist das Durchführen einer quantitativen PCR recht kostspielig und bringt einen relativ hohen laboratorischen Aufwand mit sich [50]. Abbildung 3. Algorithmus der virologisch-serologischen Diagnostik bei HCV-Infektion [36]. Abbildung 3 zeigt nochmals das Vorgehen zur Diagnosesicherung einer Hepatitis C Infektion. 4

11 Einleitung Vor Therapiebeginn gehört zur Standarddiagnostik ein Differentialblutbild, die Bestimmung der Transaminasen (AST, ALT), des Bilirubins, der Lebersyntheseparameter (Albumin), der Glucose, der Nierenfunktionsparameter (Kreatinin), des Gerinnungsstatus (Quick, INR), sowie die Abklärung einer Schilddrüsenfunktionsstörung (Bestimmung des basalen TSH). Zusätzlich zur Oberbauchsonografie kann bei Verdacht auf eine Leberzirrhose noch zusätzlich AFP bestimmt werden. Die Leberbiopsie ist aktuell Goldstandard, wenn es darum geht, bei einer chronischen Hepatitis C Infektion die begleitende Fibrosierung und Entzündungsaktivität des Lebergewebes zu berurteilen. Sie dient somit auch der Absicherung der Diagnose sowie der Bestätigung ihrer Chronizität. Ferner gibt sie Aufschluss über den Schweregrad der Hepatitis C Infektion und ist für die weitere Therapieentscheidung und den Therapieverlauf von Bedeutung. Sie birgt jedoch auch gewisse Risikofaktoren durch ihre Invasivität [1]. Neben diesem direkten Fibrosetest gewinnen zunehmend indirekte Fibrosetests wie die AST/ALT Ratio und der APRI Score bei der Beurteilung des Lebergeschehens an Bedeutung. Sie sind weniger invasiv und kostengünstiger und zeigen bei chronischer HCV Infektion in mehreren Studien bereits eine hohe Aussagekraft zur Erkennung der Schwere einer Leberschädigung. Bei einer fortgeschrittenen, signifikanten Fibrose oder Zirrhose ist die AST/ALT Ratio > 1, ansonsten < 1. Der APRI Score ist definiert als AST- to- Platelet- Ratio Index und wird folgendermaßen berechnet: APRI = ((AST (U/l)/AST Referenz ) x 100)/Thrombozytenkonzentration (10 9 /l). Eine signifikante Fibrose zeigt sich bei Werten > 1,5. Diese ist jedoch bei Werten < 0,5 praktisch ausgeschlossen. Ebenso wurden für den APRI Score Schwellenwerte für eine Leberzirrhose festgelegt. Bei Werten < 1,0 gilt diese als ausgeschlossen, wohingegen bei Werten > 2,0 von einer signifikanten Zirrhose ausgegangen werden muss [48]. Die Bestimmung des Genotyps vor Beginn einer Therapie ist deswegen sinnvoll, weil dadurch die jeweils für den einzelnen Genotyp spezifische Dauer einer Therapie, sowie die Dosierung der Medikamente ermittelt worden ist und somit berücksichtigt werden kann. So fand man in Studien heraus, dass Patienten mit einer HCV Infektion und den 5

12 Einleitung Genotypen 1 und 4 ein besseres virologisches Ansprechen zeigen, wenn sie 48 Wochen lang mit einer hohen Ribavirindosis von mg/tag behandelt werden, im Gegensatz zu Patienten mit Genotyp 2 oder 3, bei denen bessere Therapieerfolge erzielt werden konnten, wenn sie nur 24 Wochen mit einer Ribavirindosis von nur 800 mg/tag behandelt wurden [20]. Als Überwachungsintervalle und Therapiekontrolle sollte eine klinische Untersuchung, Bestimmung des Blutbildes, der Transaminasen, der Glukose und ggf. des Kreatinins alle 4 Wochen, eine TSH-Bestimmung alle 12 Wochen erfolgen. Eine Blutbildkontrolle alle 14 Tage in den ersten 1-2 Monaten ist wünschenswert. Bisher galt eine HCV-RNA Nachweiskontrolle quantitativ 12 Wochen und qualitativ 24 Wochen nach Therapiebeginn als sinnvoll [16]. Seit Abschluss der Studie hat sich das Therapiemonitoring jedoch verändert. Aktuell wird bereits nach 4 Wochen Therapie der HCV-RNA Status kontrolliert [17]. Der Therapieerfolg sollte nach einer 24-wöchigen Nachbeobachtung mittels einer PCR bestätigt werden. Sollte nach 12 Wochen Therapie keine Viruslastminderung um mindestens den Faktor 100 aufgetreten sein, ist ein Fortführen wenig sinnvoll, gleichsam nach einer 24-wöchigen Therapie mit einer nachweisbaren HCV-RNA im Serum [16]. 2.3 HCV-Genotypen RNA-Viren weisen aufgrund der relativen Ungenauigkeit (ca. 1 Mutation pro 10 4 Nukleotide [28]) des für die Replikation benötigten Enzyms RNA-abhängige RNA- Polymerase (RdRP) eine sehr hohe genetische Variabilität auf. Diese Tatsache hat zu einer Entstehung verschiedener Genotypen (1-6; 31-34% Sequenzabweichung) und Subtypen (a-c; 20-23% Sequenzabweichung) geführt [3, 37, 41]. Wie in Abbildung 4 ersichtlich treten in Westeuropa und den USA die Genotypen 1a (u.a. der amerikanische Prototyp der 1989 als erstes kloniert wurde [8]) und 1b gefolgt von den Genotypen 2 und 3 am häufigsten auf. 6

13 Einleitung Abbildung 4. Genotypenverteilung weltweit nach Forns & Bukh (1999) [14]. Die Erfolgswahrscheinlichkeit der aktuellen Kombinationstherapie mit pegyliertem Interferon-α und Ribavirin (s.u.) ist ebenfalls maßgeblich abhängig vom Genotyp mit dem ein Patient infiziert ist. So kann bei den Genotypen 2 und 3 zu 80-90% mit einem Erfolg der Therapie gerechnet werden, während die Erfolgsquote bei Genotyp 1 nur bei ca. 50% liegt [2]. Des weiteren besitzt das HCV Genom eine hohe Mutationsrate. Daraus resultieren ständig neue, sog. Quasispezies, die es der heutigen Medizin schwer machen, die Viruspersistenz im menschlichen Organismus zu verhindern. So beschreibt Cao, dass diese Quasispezies bei einem Patienten innerhalb seiner HCV Infektion auftreten können und somit eine Heterogenität nach sich ziehen und einen wichtigen Faktor für die Ausheilungsrate darstellen. In dieser Studie zeigten Patienten mit einer höheren Heterogenität des HCV Virusgenoms eine geringere Ausheilungsrate als Patienten mit einer niedrigeren Virusheterogenität [7]. 2.4 Krankheitsverlauf und Folgekomplikationen der Hepatitis C Die Inkubationszeit bei einer Infektion mit dem Hepatitis C Virus beträgt durchschnittlich Tage. Die akute Hepatitis C verläuft in 75% der Fälle asymptomatisch, nur 25% zeigen eine klinische Symptomatik. Diese kann sich in grippeähnlichen Symptomen wie Abgeschlagenheit, subfebrilen Temperaturen, oder gastrointestinalen Beschwerden 7

14 Einleitung (Appetitlosigkeit, Übelkeit) äußern, und deshalb auch häufig nicht richtig diagnostiziert werden, oder (in 10-20% der Fälle) einen ikterischen Verlauf nehmen mit Gelbfärbung der Skleren und der Haut, Juckreiz, Dunkelfärbung des Urins und Entfärbung des Stuhls. Symptomatische, ikterische HCV Infektionen können in ca. 25% der Fälle spontan ausheilen [18, 33]. Die spontane Ausheilungsrate aller akuten Verlaufsformen beträgt 15-45% [22]. Asymptomatische HCV Infektionen verlaufen meist chronisch. Eine akute Hepatitis C kann, in den seltensten Fällen, auch fulminant verlaufen und zu akutem Leberversagen führen [13]. Die Mehrheit aller akuten HCV Infektionen gehen in einen chronischen Verlauf über [15]. Die chronische Hepatitis C ist definiert als Virushepatitis, die nach 6 Monaten nicht ausgeheilt ist und eine persistierende Virusreplikation und eine fehlende Viruselimination zeigt. Bis zu 20% der Patienten mit chronischer Hepatitis C entwickeln innerhalb von 20 Jahren eine Leberzirrhose [15], von den Zirrhosepatienten wiederum entwickeln 1-7% pro Jahr ein primäres Leberzellkarzinom [27]. Bei HIV- und HCV Doppelinfektionen (Drogenabhängige, Empfänger von Blutprodukten) sind die Verläufe oft rasch progredient [25, 39]. Hauptfolgekomplikation der chronischen Hepatitis C stellt die irreversible Leberzellschädigung dar. Extrahepatische Komplikationen können unter anderem renale Komplikationen, Neuropathien, Lymphome, autoimmune Thyreoiditis oder das Sjögren- Syndrom mit oder ohne Kryoglobulinämie, Porphyria cutanea oder Diabetes umfassen [2, 19]. Der Verlauf der Erkrankung kann vom Alter zum Zeitpunkt der Infektion abhängen. So erkannte man, dass eine Infektion mit dem Hepatitis C Virus nach dem 40. Lebensjahr eine ungünstigere Prognose der Lebererkrankung mit sich bringt [39]. Auch die Dauer der Infektion, das gleichzeitige Auftreten anderer Lebererkrankungen (z.b. Coinfektionen mit HBV), chronischer Alkoholkonsum, deutlich erhöhte Transaminasen (3-5 fache des oberen Normwertes) oder ein männliches Geschlecht können den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen [1]. Zusätzliche Prädispositionen sind eine höhere Ausgangsviruslast, eine bereits fortgeschrittene Fibrose, eine afro-amerikanische Herkunft und eine vorzeitige Beendigung der Ribaviringabe oder Reduktion der PEG-Interferondosis [1]. 8

15 Einleitung Zudem zeigte sich, dass Patienten mit einer geringen Entzündungsaktivität und einem niedrigen Fibrosegrad mit nur 20 bis 25% in Jahren eine Leberzirrhose entwickeln [31, 35]. 2.5 Therapie der chronischen Hepatitis C Folgende Medikamente finden derzeit zur Therapie der chronischen Hepatitis C in Deutschland Anwendung: Interferon-α2a (Roferon), Interferon-α2b (Intron A), Peginterferon-α2a (Pegasys), Peginterferon-α2b (PegIntron), Ribavirin (Rebetol, Copegus). Interferon alfacon-1 (Inferax) kam früher ebenfalls als Hepatitis C Therapeutikum zum Einsatz und wurde auch in der PACT Studie u.a. angewandt, ist aktuell in Europa jedoch nicht mehr zugelassen. Interferone sind artspezifische Glykoproteine und gehören zur Gruppe der interzellulären Botenstoffe. IFN-α wird von Monozyten gebildet. Interferone wirken virustatisch, antiproliferativ und modulierend bei Immun- und Entzündungsvorgängen. Interferon-α2a und-α2b werden gentechnisch synthetisiert und unterscheiden sich von natürlich vorkommendem Interferon-α2 nur in einer Aminosäure (Position 23). Interferon alfacon-1 (Consensus Interferon) ist ein nicht natürlich vorkommendes Interferon, dessen Aminosäure-Consensussequenz von den natürlichen Interferonen abgeleitet wurde. Verglichen mit einzeln rekombinantem Interferon-α2 weist Consensus Interferon eine 10-fach erhöhte Wirksamkeit in der Hepatitis C Therapie auf [5]. Wird nun Polyethylenglykol (PEG) an Proteine, und in diesem Fall an Interferon konjungiert, verlängert sich die Halbwertszeit und somit die Pharmakokinetik. Die Halbwertszeit des Standardinterferons beträgt 8 Stunden, wohingegen das Peginterferonα2a eine Halbwertszeit von Stunden, das Peginterferon-α2b Stunden aufweisen. Pegylierte Interferone zeigen zudem einen deutlich gleichmäßigeren Wirkspiegel als Standardinterferone und werden deshalb nicht jeden oder jeden zweiten Tag appliziert, wie es bei Consensus Interferon der Fall ist, sondern nur einmal pro Woche. Wegen der unterschiedlichen PEG-Molekülgrösse wird das Peginterferon-α2a in einer festen Dosierung gegeben, während das Peginterferon-α2b körpergewichtsbezogen verabreicht werden muss [54]. Ribavirin ist ein Guanosinanalogon, das nach oraler Applikation von eukaryotischen Zellen aufgenommen wird und nach intrazellulärer Phosphorylierung virostatisch wirksam wird. Es ist jedoch nur in der Kombinationstherapie mit Interferon-α wirksam [12]. 9

16 Einleitung Die neuesten Forschungsergebnisse zeigen zudem einen potentiellen Wandel in der zukünftigen Behandlung der chronischen Hepatitis C. Sogenannte Proteaseinhibitoren wie Telaprevir und Boceprevir befinden sich aktuell erfolgreich in Phase III Studien und könnten noch dieses Jahr genehmigt werden. Diese Proteaseinhibitoren haben einen entscheidenen Vorteil. Während Interferone und Ribavirin eine breitbasige antivirale Wirkung haben, greifen sie direkt in den Replikationszyklus des Hepatitis C Virus ein, indem sie ein wichtiges Enzym des Virus, die NS3/NS4a Protease hemmen und somit die Translation und den Bau neuer Viruspartikel verhindern. Durch eine Tripeltherapie von Interferon, Ribavirin und eines Proteaseinhibitors war es beispielsweise möglich, beim schwer zu therapierbaren Genotyp 1 eine bessere Ausheilungsrate zu erzielen. Zusätzlich könnte aus den bisherigen Forschungsergebnissen eine Verkürzung der langen Therapiedauer von Genotyp 1 und 4 resultieren [38]. Die Standardtherapie einer chronischen Hepatitis C ist die Applikation von pegyliertem Interferon in Kombination mit Ribavirin. Durch die Kombinationstherapie konnten die Ansprechraten im Vergleich zur Interferonmonotherapie verbessert werden. Ebenso zeigte sich ein positiver Effekt auf einen möglichen Relapse. Eine Ribavirinmonotherapie wird nicht praktiziert, da sie kein virologisches Ansprechen zeigt. Bei Ribavirinunverträglichkeit oder Kontraindikationen für Ribavirin wird eine Monotherapie mit pegyliertem Interferon-α durchgeführt [1]. Patienten mit einem Rückfall nach Interferon-α-Monotherapie können mit der o.g. Kombinationstherapie für Wochen (je nach Genotyp) behandelt werden. Bei Patienten mit einem Relapse unter einer Kombinationstherapie (Interferon/Ribavirin oder PEG-Interferon/Ribavirin) sollte zunächst eine genaue Überprüfung der Vortherapie durchgeführt werden, um eventuell aufgetretene Fehlerquellen und Mängel auszuschliessen (z.b. mangelnde Compliance, hohes Nebenwirkungsprofil der Medikamente, fehlende Dosierunganpassungen etc). Anschließend kann erneut bei suboptimaler Vortherapie eine Re-Therapie mit PEG- Interferon und Ribavirin für Wochen - je nach Genotyp und viralem Ansprechen unter Therapie- versucht werden. Sollte sich auf eine Interferonmonotherapie oder eine Kombinationstherapie (Interferon/Ribavirin) kein virologisches Ansprechen zeigen (sog. Non-Response), wird empfohlen eine Kombinationstherapie mit PEG-Interferon und Ribavirin für Wochen (je nach Genotyp) durchzuführen [17]. 10

17 Einleitung Von einer niedrigdosierten Langzeitmonotherapie mit einem pegylierten Interferon sozusagen palliativ zur Verhinderung des Fortschreitens der Leberfibrosierung und der durch die Hepatitis C Infektion resultierenden klinischen Folgekomplikationen wird abgeraten [1]. 2.6 Fragestellung der Doktorarbeit Nach derzeitig aktuellem Stand in der Diagnostik einer Hepatitis C Infektion ist der Goldstandard die qualitative und quantitative Bestimmung der HCV-RNA im Serum mittels RT-PCR. Sie dient aber nicht nur der Sicherung einer Erstinfektion, sowie einer Re- Infektion, sondern ist auch wichtigster Parameter, wenn es darum geht, ein Therapieansprechen und den Therapieverlauf zu beurteilen. Sie definiert somit ein dauerhaft virologisches Ansprechen (sog. SVR), ebenso wie einen Rückfall (Relapse) und ein konstantes Nichtansprechen auf eine antivirale Kombinationstherapie (sog. Non- Responder). Zudem wird sie bei einer potentiellen Therapieänderung bzw. Dosisanpassung als wichtigster Verlaufsmarker herangezogen. In der folgenden Arbeit werden andere Parameter in Ihrem Verlauf unter einer antiviralen Kombinationstherapie mit Interferon alfacon-1 bzw. Peginterferon-α2b und Ribavirin bei einer nachgewiesenen Hepatitis C Infektion beobachtet. Es wird untersucht, ob diese einen signifikanten Aussagewert liefern über den Therapieverlauf und das Therapieansprechen, um in Zukunft den aktuell gängigen Marker- die HCV-RNA durch PCR ermittelt- ersetzen zu können. Diese einzelnen Parameter sind: Leukozyten/nl, Erythrozyten x 10 6 /µl, Hämoglobinkonzentration g/dl, Thrombozyten/nl, Bilirubinkonzentration µm, AST, ALT, GGT U/l, die AST/ALT Ratio und der APRI Score. Diese Parameter werden sowohl in Gesamtheit als auch getrennt nach den zwei Kriterien ausgewertet, welcher Genotyp vorherrscht und welche Interferontherpie die Patienten verabreicht bekamen. Zusätzlich wurde vor Therapiebeginn durch eine Leberbiopsie und histologische Aufarbeitung der Fibrose-, Steatose- und Entzündungsgrad beurteilt. Diese werden ebenfalls im Hinblick auf den Therapieverlauf und das Therapieansprechen untersucht. 11

18 Einleitung Anschließend werden die Non-Responder und der Relapseanteil des Studienkollektivs ausgewertet, graphisch dargestellt und mit den anderen Ergebnissen in Zusammenhang gebracht. Definitionen der beiden Begriffe folgen im Teil Material und Methoden. Als Referenzgraphik dient jeweils die HCV-RNA Konzentration und die Ausheilungsrate (SVR). Diese wird zusätzlich in Gesamtheit, als auch unter Betrachtung der einzelnen Genotypen, der verabreichten Therapie und unter Berücksichtigung der jeweiligen Nadirwerte der einzelnen laborchemischen Parameter in Bezug gesetzt. Dabei beschreibt der Nadirwert den tiefsten Wert der einzelnen Laborparameter oder der Viruslast (hier der HCV-RNA) während einer antiretroviralen Therapie [6]. Zuletzt erfolgt eine Aufgliederung der Patienten, die sich in der SVR als Responder oder Non-Responder herausstellten und solchen, die einen Relapse erlitten. Dabei wird bei den einzelnen Parametern Leukozyten, Hämoglobin und Thrombozyten der unterschiedliche Verlauf der drei Patientengruppen bis Woche 12 untersucht, um dadurch eventuell Rückschlüsse auf ein vorläufiges Therapieansprechen oder versagen zu erhalten. Dasselbe erfolgt nochmals bei den jeweiligen Nadirwerten der o.g. Parameter (Leukozyten, Hämoglobin, Thrombozyten). 12

19 Material und Methoden 3 Material und Methoden 3.1 Patientenkollektiv Für diese Arbeit wurden Daten von insgesamt 103 Patienten ausgewertet, die aufgrund ihrer diagnostizierten Hepatitis C Infektion im Zeitraum von Januar 2000 bis April 2003 am Universitätsklinikum Ulm behandelt wurden. Die Behandlung bestand aus einer Kombinationstherapie eines Interferonpräparates und des Nukleosidanalogons Ribavirin. Dabei bekamen 39 Patienten das Consensus Interferon (Interferon alfacon-1) plus Ribavirin verabreicht, während 64 Patienten mit PEG-Interferon (pegyliertem Interferonα2b) plus Ribavirin behandelt wurden. Von diesen 64 Patienten bekamen jedoch 8 für die ersten 12 Wochen zunächst eine Monotherapie mit Hochdosisinterferon- -2b (Intron A) und ab Woche 13 eine Anschlusstherapie als Erhaltungstherapie mit PEG-Interferon plus Ribavirin. Diese 8 Patienten wurden in der PEG-Interferongruppe ausgewertet. Hierbei fielen alle Patienten in die Datenauswertung mitein, die wenigstens einmal eine Studienmedikation erhalten hatten. Das Gesamtkollektiv der behandelten Patienten zeigt folgende Geschlechterverteilung: 59,2% Männer (61 Patienten) und 40,8% Frauen (42 Patientinnen). Von den insgesamt 39 Patienten, die mit Interferon alfacon-1 plus Ribavirin behandelt wurden, betrug der Anteil der Frauen 46,1% (18 Patientinnen), der Anteil der Männer 53,9% (21 Patienten). Die Geschlechterverteilung der Patienten, die PEG-Interferon plus Ribavirin verabreicht bekamen, sah folgendermaßen aus: 62,5% Männer (40 Patienten) und 37,5% Frauen (24 Patientinnen). Somit herrschte eine insgesamt recht ausgeglichene Verteilung auf die beiden unterschiedlichen Therapieformen, was das Geschlecht angeht. Ein Ungleichgewicht kommt lediglich bei der unterschiedlichen Gesamtanzahl der Patienten zustande, weil deutlich mehr Patienten in die Auswertung eingingen, die die Pegylierte Interferonform als Therapie hatten (25 Patienten mehr als bei Consensus Interferon). 13

20 Material und Methoden Ein weit größerer Unterschied lässt sich in der Aufgliederung der Genotypen erkennen. Während Genotyp 1 und Genotyp 3 recht große und somit für die Auswertung signifikante Patientenzahlen besitzen, beschränken sich diese bei Genotyp 2 auf insgesamt 8, bei Genotyp 4 auf 4 Patienten. Dies macht eine signifikante Auswertung im Verlauf deutlich schwieriger. Die genaue Patientenaufteilung bezüglich der Genotypen ist in Tabelle 1 nochmals dargestellt. Tabelle 1. Patientenkollektiv der vorliegenden Arbeit nach Genotyp (Universitätsklinikum Ulm, Genotyp Anzahl Patienten Das Durchschnittsalter betrug bei der Gruppe des Consensus Interferons 37,6 Jahre, bei der Gruppe der pegylierten Interferonform 38,6 Jahre Therapiedauer, Medikamente und deren Dosierung mit ggf. Dosisanpassung Die Dauer der Teilnahme an der Studie betrug 72 Wochen (48 Wochen Behandlung und 24 Wochen Nachbeobachtung), wobei die Genotypen 2 und 3 nur 24 Wochen therapiert wurden. Eine Fortführung der Behandlung fand dann statt, wenn die Patienten mittels PCR in der 12. Therapiewoche einen negativen HCV-RNA Wert im Serum aufwiesen. Sollte dieser postitiv gewesen sein und sich im Wesentlichen nicht quantitativ vom Ausgangswert unterscheiden, erfolgte ein Therapieabbruch. Zeigten Patienten jedoch nach 12-wöchiger Therapie einen deutlichen quantitativen Abfall der Viruslast auf mind. > 2 log Stufen, wurde die Behandlung für weitere 4 Wochen fortgesetzt. Dann musste der qualitative HCV-RNA Nachweis negativ sein, sonst folgte der Therapieabbruch. Folgende Medikamente wurden verwendet (Tabelle 2): 14

21 Material und Methoden Tabelle 2. Medikamente mit Dosierung, Therapiedauer, Applikationsart und häufigkeit. I.E. Internationale Einheiten, mind. Mindestens, s.c. subcutan (Universitätsklinikum Ulm, ). Wirkstoff/Name Interferon-alphacon 1, Consensus- Interferon, Inferax Interferon-alphacon 1, Consensus- Interferon, Inferax PEG-Interferon- 2b, PEGIntron Interferon- 2b, Intron A Ribavirin, Rebetol, Copegus Dosierung/Dosisanpassung 9 µg Inferax 24 bis 48 Wochen 27 µg Inferax in den ersten 2 Wochen, 18 µg Inferax für 10 Wochen, dann 9 µg Inferax als Erhaltungstherapie µg, mind. 1,5 mg/kg KG 10 7 I.E. in den ersten 2 Wochen, 5x10 7 I.E. für 10 Wochen, dann Erhaltungstherapie mit PEG-Intron 1,5 µg/kg KG individuelle Dosierung und Dosisanpassung, Tagesdosis mind. 10,6 mg/kg KG Therapieart Konventionelle Therapie: 1x täglich s.c. plus Ribavirin täglich Intensivierte Therapie: 1x täglich s.c. Monotherapie, ab Woche 12 Kombinationstherapie von 9 µg Inferax und Ribavirin für mind. 12 weitere Wochen Konventionelle Therapie: 1x pro Woche s.c., plus Ribavirin täglich Intensivierte Therapie: 1x täglich s.c. Monotherapie, anschließend für mind. 12 Wochen 1x pro Woche PEG-Intron s.c. kombiniert mit Ribavirin von max mg täglich oral, Dosisanpassung auf mind. 800 mg täglich oral 15

22 Material und Methoden 3.4 Therapiedurchführung und Beurteilung des Therapieerfolges, d.h. Erfassung des Ansprechens Die Therapieeinleitung erfolgte nach ausführlicher Aufklärung des Patienten über das Studiendesign, den Versuchsablauf, die Therapie sowie deren Nebenwirkungen durch einen zur Studie zugelassenen Prüfarzt, sowie nach schriftlicher Einverständniserklärung des Patienten zunächst unter stationärem Aufenthalt, da in den ersten 48 Stunden nach erstmaliger Interferonapplikation die schwerwiegendsten unerwünschten Ereignisse auftreten und somit eine adäquate Reaktion und Behandlung erfolgen konnte. Diese schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse wie beispielsweise eine anaphylaktische Reaktion treten seltener auf als initiale Arzneimittelreaktionen von leichtem bis mässigem Schweregrad wie grippeähnliche Symptome, Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit, Übelkeit. Als Nebenwirkung des Ribavirins ist die hämolytische Anämie, sowie eine Erhöhung des Bilirubins und der Harnsäure im Serum zu nennen. Diese Nebenwirkungen bilden sich in der Regel nach Absetzen des Medikaments wieder zurück. Bei sich entwickelnder oder bestehender Anämie wurde den Patienten kein Erythropoetin zur Therapie verabreicht. Zur selbständigen Therapie wurden die Patienten oder deren Familienmitglieder suffizient in die Verabreichung der subkutanen Injektionen unterwiesen, so dass die Therapie ambulant fortgeführt werden konnte. Die Patienten wurden des weiteren im Laufe der gesamtem Studie in regelmäßigen und vom Studiendesign zeitlich festgelegten Abschnitten zur Kontrolle und Erhebung der Studiendaten in die Leberambulanz des Universitätsklinikums Ulm wiedereinbestellt. Die SVR (Sustained Virologic Response) und somit die Erfassung des Ansprechens auf die Therapie und die Beurteilung des Therapieerfolges erfolgte über die Ermittlung des HCV- RNA Ergebnisses. Hierbei wurde ein sog. Langzeitansprechen erfasst. Dieses ist definiert durch die fehlende Nachweisbarkeit der HCV-RNA im Serum mittels sensitivem Assay (hier mittels PCR) mind. 24 Wochen nach Therapieende [1]. 16

23 Material und Methoden 3.5 Ein- und Ausschlusskriterien Die nachfolgenden Ein- und Ausschlusskriterien für die untersuchten Patienten wurden vom Studienprotokoll (PegIntron against Consensus Trial (PACT)) übernommen. Die Studie lag vor Beginn einer Ethikkomission zur Beratung vor und erhielt ihr positives Votum am , sowie das Aktenzeichen 105/2002. Folgende Einschlusskriterien mußten erfüllt werden: Patienten mit histologisch gesicherter chronischer Hepatitis C. Die Biopsie sollte zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie nicht länger als 18 Monate zurückliegen. Alter: Jahre bzw. nach Ermessen des behandelnden Prüfarztes Gewicht: 45 kg Kompensierte Lebererkrankung mit den folgenden hämatologischen und biochemischen Mindestkriterien: Hämoglobin 13 g/dl für Männer und 12 g/dl für Frauen Leukozyten 3.000/mm 3 Thrombozyten /mm 3 Gesamtbilirubin 1,5 fache des Normalwertes (Ausnahme Morbus Meulengracht/ Gilbert Syndrom) Albumin stabil und 3,5 g/dl Serumkreatinin 1,4 mg/dl Hämoglobin A1c < 8% bei Patienten mit Diabetes mellitus TSH im Normbereich des Testlabors Antinukleäre Antikörper (ANA) 1:160 HIV negativ (mittels ELISA ermittelte positive Testergebnisse müssen per Western Blotting Verfahren bestätigt werden) HCV-Antikörper positiv HCV-RNA im Serum nachweisbar HCV-Genotypisierung oder Serotypisiering Erhöhte ALT- Werte Augenärztliche Untersuchung bei Patienten mit den Begleiterkrankungen Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie 17

24 Material und Methoden Alpha-Fetoprotein (AFP) im Normbereich (falls außerhalb des Normbereiches und 50 ng/ml muss das Vorliegen eines hepatozellulären Karzinoms mittels Sonographie ausgeschlossen worden sein) Schriftliche Einverständniserklärung nach Aufklärung durch den Prüfarzt Folgende Ausschlusskriterien mußten erfüllt werden: Lebererkrankungen mit einer anderen Ursache als chronische Hepatitis C, bestimmt anhand der anamnestischen Daten des Patienten und der Leberbiopsie Mögliche andere Ursachen der Lebererkrankung: HIV- Koinfektion unbehandelte Hämochromatose Alpha-1-Antitrypsinmangel Morbus Wilson Autoimmunhepatitis Patienten nach Nieren- und Lebertransplantation Schwere Leberfunktionsstörung (Quickabfall) bedingt durch Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenkonsum Medikamenten- oder drogenbedingte Lebererkrankung Bestehender aktiver Alkohol- oder Drogenabusus (Methadon- substituierte Patienten können nach Ermessen des Prüfarztes in die Studie eingeschlossen werden) Nachweis einer dekompensierten Lebererkrankung (z.b. bei Vorliegen von Aszites, Varizenblutung, spontaner Enzephalopathie) Adipositas induzierte Lebererkrankung Jeder vorbestehende Krankheitszustand, der die Teilnahme des Patienten an der Studie und deren Abschluss aufgrund mangelnder Compliance beeinträchtigen könnte (z.b. vorbestehende psychiatrische Erkrankungen wie eine ungenügend behandelte aktive Depression oder bekannte Suizidalneigung etc.) Therapiebedürftiges ZNS-Trauma oder therapiebedürftige Epilespie Jede bekannte Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems, einschließlich Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Angina pectoris, klinisch relevante 18

25 Material und Methoden Herzrhythmusstörungen oder Herzklappenerkrankungen/-anomalien, Koronaroperationen, Koronarangioplastie Ungenügend eingestellte chronische, obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Immunologisch vermittelte Erkrankungen (wie z.b. Lupus erythematodes, entzündliche Darmerkrankungen, Sklerodermie, Autoimmunthyreoiditis, rheumatoide Arthritis, etc.) Klinisch manifeste Gicht Schwangere oder stillende Frauen, Frauen mit aktuellem Kinderwunsch Vorsichtsmaßnahmen: Sexuell aktive Frauen im gebärfähigen Alter müssen für die Dauer der Behandlung und für 6 Monate nach Therapieende eine medizinisch sichere Empfängnisverhütung anwenden (z. B. orale Kontrazeptiva, Intrauterinpessar) Sexuell aktive Männer müssen für die Dauer der Behandlung und für 7 Monate nach Therapieende eine akzeptable Empfängnisverhütungsmethode anwenden (Vasektomie, Kondom, etc.) 3.6 Laborparameter, Ratios, Histologie, Genotypisierung Laborparameter und Ratios/Scores Vor Therapiebeginn und nach Beendigung der Behandlung, sowie nach dem Ende der 6- monatigen Nachbeobachtungszeit erfolgte bei allen Patienten eine körperliche Untersuchung. Des weiteren wurden während des gesamten Behandlungszeitraums regelmässige Laborkontrollen durchgeführt. Hierbei wurden Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Thrombozyten, Transaminasen und das basale TSH sowie Trijodthyronin (T 3 ) und Thyroxin (T 4 ) zum Ausschluss einer Interferon-induzierten Thyreopathie erfasst. Zusätzlich erfolgte eine regelmässige Kontrolle des Bilirubin gesamt. Bilirubin ist ein Abbauprodukt des Hämoglobins, genauer des Häm-Anteils. Dieses liegt zunächst als indirektes, unkonjugiertes Bilirubin vor. Nach Konjugation mit Glukuronsäure in der Leber kann es dann als direktes, konjugiertes Bilirubin mit der Galle in den Darm ausgeschieden werden. Als Bilirubin gesamt bezeichnet man folglich die Summe der direkten und 19

26 Material und Methoden indirekten Bilirubinkonzentration [4, 42]. Aus methodischen Gründen wurde zur Vereinfachung jeweils der Wert des Bilirubins gesamt in den Ergebnisteil miteinbezogen. Die Transaminasen (AST, ALT, GGT) wurden in U/l gemessen und beschreiben damit die jeweilige Aktivität des Enzyms, da die eigentliche Enzymkonzentration im Plasma meist sehr gering ist (z.b. Normwert der AST 100 µg/l) [21]. Als wichtigster Parameter zur Beurteilung des Therapieverlaufes und Therapierfolges und der Notwendigkeit einer potentiellen Dosisanpassung wurde die quantitative HCV-RNA Messung mittels PCR herangezogen und regelmäßig erhoben. Die HCV-RNA Konzentration im Serum diente als Vergleichs- und Referenzwert aller übrigen beobachteten chemischen Laborparameter. Sie wird in Internationalen Units (IU/ml Serum) angegeben, wobei 50 IU/ml 100 Kopien /ml entsprechen [26]. Die Viruslastbestimmung mittels PCR wurde mithilfe des COBAS AMPLICOR HCV MONITOR TM Tests der Firma Roche durchgeführt. Dieser Test ist ein In-vitro-Nukleinsäure- Amplifikationstest zur quantitativen Bestimmung der HCV-RNA in Humanserum. Nach manueller Aufreinigung der HCV-RNA aus 200 µl Serum oder Plasma erfolgte die Reverse Transkription, Amplifikation und Detektion auf dem COBAS AMPLICOR. Während der gesamten Reaktion wurden drei Kontrollen mitgeführt (Negativkontrolle, niedrigkonzentrierte HCV-RNA, hochkonzentrierte HCV-RNA), die in jeder Probe die Qualität der Ergebnisse sicherstellen sollten. Zusätzlich erfolgte die Erhebung und Beobachtung zweier nichtinvasiver diagnostischer Parameter unter Therapie, die bei chronischen Hepatopathien aufgestellt werden können: die AST/ALT Ratio und der APRI Score Histologie Vor Therapiebeginn wurde bei 97 von 103 Patienten eine Lebergrobnadelpunktion nach Menghini durchgeführt und das gewonnene Präparat in der Abteilung für Pathologie des Universitätsklinikums Ulm histologisch aufgearbeitet und untersucht. Hierbei wurde v.a. die Entzündungsaktivität des Lebergewebes, der Grad der Fibrose und Steatose beurteilt. Die Leberbiopsie gilt hierbei zur Zeit trotz der zahlreich verfügbaren direkten und indirekten Fibrosetests (wie z. B. die AST/ALT Ratio und der APRI Score) als Goldstandard zur Beurteilung des Schweregrades einer Fibrose und Leberzirrhose [48]. Zur 20

27 Material und Methoden Stadieneinteilung des Fibrosegrades (Staging) wurde das Metavir Scoring System herangezogen. Hierbei steht Grad 0 für keine vorhandene Fibrose, Grad I für leichte Fibrose (portale Fibrose ohne Septen), die Grade II-IV für mäßige bis schwere Fibrose (II: wenige Septen, III: zahlreiche Septen ohne Zirrhose), wobei Grad IV dem Endstadium der Zirrhose entspricht. Ab Stadium II wird die Fibrose als klinisch signifikant erachtet [11, 39, 48]. Die Entzündungsaktivität wurde nach dem Scoresystem von Desmet und Scheuer eingeteilt [11, 39, 48]: Grad I: minimale Entzündungsaktivität Grad II: milde Entzündungsaktivität Grad III: mäßige Entzündungsaktivität Grad IV: schwere Entzündungsaktivität Bei der Steatose wurde lediglich das Vorhandensein oder nicht Vorhandensein im Leberbiopsat des jeweiligen Patienten berücksichtigt Genotypisierung Die Genotypisierung der untersuchten HCV Patienten erfolgte am Universitätsklinikum Ulm durch den reversen Hybridisierungsassay INNO-LiPA HCV II Streifentest der Firma Bayer. Dadurch konnten die 6 Haupttypen des Hepatitis C Virus, sowie die wichtigsten Subtypen bestimmt werden. Der Test beruht auf folgendem Prinzip: der untersuchte DNA Abschnitt wird zunächst mittels PCR amplifiziert. Anschließend erfolgt eine Hybridisierung dieser Amplikate an sequenzspezifischen Gensonden, die auf einem Nitrocellulosestreifen aufgebracht sind. Dabei bleiben nur die Bindungen erhalten, bei denen die Sequenz des Amplifikates zu 100% mit der Sequenz der Gensonde übereinstimmt. An diesen Hybridkomplex bindet nun ein Konjugat. Nun wird durch Zugabe des Substrates BCIP/NBT ein Farbkomplex gebildet, der auf der Nitrocellulosemembran sichtbar wird. Mit einer Farbschablone kann dann der Genotyp und der Subtyp abgelesen werden [29]. 21

28 Material und Methoden 3.7 Datenerhebung Die Datenerhebung wurde prospektiv mittels Krankenakten und Studienprotokollen der Leberambulanz, des Archivs und den Datenbanken der Abteilung Innere Medizin I des Universitätsklinikums Ulm unter Leitung des ärztlichen Direktors Prof. Dr. Guido Adler durchgeführt. Es wurden v.a. Anamnesebögen, Arztbriefe, Verlaufsprotokolle der laborchemischen Parameter, Histologieberichte und Medikationsbögen zur Auswertung herangezogen. Die Datenerhebung selbst und die daraus resultierende Datenauswertung mit graphischer Darstellung erfolgte mithilfe des Kalkulationsprogrammes Microsoft Excel Bei 67 Patienten konnte eine regelrechte Therapiedauer erreicht werden. 16 Patienten zeigten aufgrund starker unerwünschter Nebenwirkungen oder mangelnder Compliance einen vorzeitigen, selbständigen Therapieabbruch. Ebenso wurden bei der Auswertung der einzelnen Ergebnisse die Patienten berücksichtigt, die während der Therapie bzw. nach Therapieende nicht auf die Behandlung ansprachen (sog. Non-Responder) oder einen Rückfall erlitten (sog. Relapse). Bei einem Non-Responder besteht definitionsgemäß nachweisbar ein Abfall der HCV-RNA bis Woche 12, der kleiner als 100-fach ist, oder bei denen HCV-RNA unter Therapie im Blut bis zu Woche 24 nachweisbar ist [1]. In dieser Studie gab es 7 Non-Responder und somit einen Anteil von 8%. Bei einem Relapse hat der Patient bei Therapieende keine nachweisbare HCV-RNA im Blut, jedoch ein positives HCV-RNA Ergebnis nach Therapieende [1]. Insgesamt entwickelten 13 Patienten einen Relapse und stellen damit einen Anteil von 14,9%. 3.8 Statistik Zur Auswertung der quantitativen Laborparameter im zeitlichen Verlauf wurden die arithmetischen Mittel der Werte aller Patienten nach Genotyp oder Behandlungsart jeweils errechnet und graphisch dargestellt. Aufgrund der niedrigen Patientenzahlen insbesondere bei den Genotypen 2 und 4 wurde auf eine weitergehende Statistik zur Signifikanzprüfung verzichtet. 22

29 Material und Methoden Für die qualitativen Parameter wie Fibrose, Steatose, Entzündung, SVR-Rate, Relapse oder Non-Responder wurden jeweils die Anzahl der Patienten pro Genotyp oder Behandlungsart in dem jeweiligen Stadium oder mit dem jeweiligen Phänotyp bestimmt, in Relation zur Gesamtpatientenzahl gesetzt und ebenso graphisch aufgetragen. Der APRI-Score wurde aus den Mittelwerten der jeweiligen Patientengruppen (nach Genotyp oder Therapieart) nach der folgenden Formel berechnet: APRI = ((AST (U/l)/AST Referenz ) x 100)/Thrombozytenkonzentration (10 9 /l). Als AST Referenz -Wert wurden auf 40 (U/l) verwendet [5, 32]. Der Nadirwert ist definiert als der jeweils niedrigste Wert eines Parameters und wurde aus den nach dem oben aufgeführten Verfahren berechneten Mittelwerten für die jeweiligen Patientengruppen (nach Genotyp oder Therapieart) bestimmt. 23

30 Ergebnisse 4 Ergebnisse Im Folgenden wird zunächst der Verlauf der einzelnen laborchemischen Parameter (Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Thrombozyten, Bilirubin, AST, ALT, GGT), das Verhältnis von AST und ALT (AST/ALT-Ratio), das Verhältnis des AST zur Thrombozytenzahl (APRI Score), sowie die Viruslast (mittels positiver HCV-RNA) des Patientenkollektivs unter Aufgliederung in die einzelnen Genotypen erläutert. Anschließend erfolgt die Untersuchung der o.g. Parameter unter Berücksichtigung der beiden Therapieformen Interferon-alphacon 1 plus Ribavirin bzw. Peginterferon-α2b plus Ribavirin. Des Weiteren sind Diagramme anderer wichtiger Parameter (Fibrose- und Entzündungsgrad, das Vorhandensein einer Steatose) zur näheren Beschreibung des ursprünglichen Schweregrades einer Hepatitis C und anschließendem Therapieansprechen - je nach Genotyp - aufgeführt. Sie wurden histologisch mittels Leberbiopsie erfasst. Ferner wird die Anzahl der Non-Responder und Patienten mit erkennbarem Relapse im Therapieverlauf bzw. nach Therapieende aufgezeigt. Zusätzlich wird die Ausheilungsrate (SVR) je nach Genotyp, Therapieform und im Hinblick auf die Nadirwerte der einzelnen laborchemischen Parameter betrachtet. Zuletzt erfolgt eine Aufgliederung der Patienten in Responder, Non-Responder und solche, die einen Relapse erlitten bis Woche 12 bei den folgenden Parametern: Leukozyten, Hämoglobin und Thrombozyten. Dasselbe wurde nochmals bei den jeweiligen Nadirwerten der o.g. Parameter (Leukozyten, Hämoglobin, Thrombozyten) durchgeführt. Bei der Analyse und Interpretation der Abbildungen ist die jeweils geringe Anzahl der Patientenzahlen von Genotyp 2 und Genotyp 4 unseres Studienkollektives zu berücksichtigen. Daher wurden bei der Auswertung der Therapieverläufe bei den Leukozyten-, Hämoglobin- und Thrombozytenkonzentrationen und deren Nadirwerten 24

31 Leukozyten/nl Ergebnisse die Genotypen 1 und 4, sowie 2 und 3 zur besseren Veranschaulichung gemeinsam ausgewertet. 4.1 Verlauf der laborchemischen Parameter unter Therapie und Aufgliederung in Genotypen Woche 0 stellt hierbei die sogenannte Baseline dar. Diese ist definiert als erste Woche der Interferontherapie, jedoch noch vor der ersten Interferoninjektion und oralen Ribaviringabe. Die folgend aufgeführten laborchemischen Normwerte wurden jeweils der Literatur entnommen [21] Verlauf der Leukozytentiter unter Therapie Abbildung 5 zeigt den Verlauf der Leukozytenwerte der vier untersuchten Genotypen (GT1-4) von Therapiebeginn (Woche 0) bis Therapieende (Woche 48). 9 8 GT1 GT2 GT3 GT Wochen nach Therapiebeginn Abbildung 5. Verlauf der Leukozytentiter nach Genotyp. Die Mittelwerte aller Patienten mit Hepatitis C Infektion der jeweiligen Genotypen (GT1 n=35, GT2 n=8, GT3 n=56, GT4 n=4) sind über den zeitlichen Therapieverlauf (Wochen nach Therapiebeginn) dargestellt (Universitätsklinikum Ulm, ). Die Normwerte eines gesunden, nicht an Hepatitis C erkrankten Menschen liegen bei 4-10/nl. Bei Therapiebeginn (Woche 0) liegen zunächst noch bei allen vier Genotypen normwertige Leukozytenzahlen vor (Baseline von 6,9 bis 8,3/nl). 25

32 Erythrozyten (x10 6 /µl) Ergebnisse Unabhängig vom untersuchten Genotyp kommt es in den Wochen 2 bis 12 zu einem Abfall der Leukozyten auf etwa 50% der Baseline. Hierbei verhalten sich die Genotypen 2 und 3 fast deckungsgleich im Verlauf (jeweils 3,3/nl in Woche 12). Bei Genotyp 1 bleibt der Leukozytentiter im Laufe der gesamten Therapie auf niedrigem Niveau (< 4,0/nl ab Woche 4), während Patienten mit den Genotypen 2-4 insbesondere ab Woche 24 eine deutliche Erholung zeigen (Abbildung 5) Verlauf der Erythrozytentiter unter Therapie Die Normwerte eines gesunden Menschen liegen bei einer Erythrozytenkonzentration von 4,0 bis 5,2 x 10 6 /µl bei Frauen und 4,5-5,9 x 10 6 /µl bei Männern. 5,5 5 4,5 4 3,5 3 GT1 GT2 GT3 GT Wochen nach Therapiebeginn Abbildung 6. Verlauf der Erythrozytentiter nach Genotyp. Die Mittelwerte aller Patienten mit Hepatitis C Infektion der jeweiligen Genotypen (GT1 n=35, GT2 n=8, GT3 n=56, GT4 n=4) sind über den zeitlichen Therapieverlauf (Wochen nach Therapiebeginn) dargestellt (Universitätsklinikum Ulm, ). Dieser Normbereich wird - wie aus Abbildung 6 ersichtlich - im Patientenkollektiv lediglich kurzzeitig und geringfügig von Genotyp 2 in den Wochen 12 und 24 und Genotyp 1 in Woche 48 mit Werten kleiner als 4,0 x 10 6 /µl unterschritten. Zwar zeigen Probanden aller Genotypen bei den Erythrozytenwerten einen Abfall im Verlauf- bezogen auf die Baseline- dieser beschränkt sich aber auf eine Differenz von ungefähr 0,5 bis 1 x 10 6 /µl (10 bis 20%). Ganz ähnlich auch hier das Verhalten der Genotypen 2 und 3 bis Woche 24. In Woche 48 erreichen diese Patienten in etwa das Niveau der Baseline, oder einen noch leichtgradig höheren Wert, während Patienten mit Genotyp 1 ebenso wie bei den Leukozytentitern 26