Was gibt es Neues von Leberkongressen 2009?

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1 13. Herner Lebertag 2010 Was gibt es Neues von Leberkongressen 2009?

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3 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C Genetische Variationen des IL28B Gens und der Einfluss auf die Heilungsraten (SVR) bei chron. Hepatitis C

4 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C

5 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C Albininterferon eine neues, langwirksames Interferon, das nur alle 2 bzw. 4 Wochen gegeben muss (+ Ribavirin) ACHIEVE-Studie: SVR: Alb+Riba (Genotyp 1) 48 % PEG+Riba 51 % SVR: Alb+Riba (Genotyp 2/3) 80 % PEG+Riba 85 %

6 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C Albininterferon ist so effektiv wie eine Standardtherapie mit PegInterferon+ Ribavirin (ggf. jedoch mit besserer Lebensqualität?? = weniger/mehr Nebenwirkungen?)

7 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C Neue antivirale Substanzen Am Vorabend einer neuen Ära der Therapie wirken alleine nicht! verstärken die Wirkung von PegInterferon und Ribavirin (höhere Heilungsrate bei kürzerer Therapiedauer) wirken auch bei Nonrespondern und Relapsern wirken nur bei Genotyp 1!!! Eine Zulassung wird Ende 2011/Anfang 2012 erwarten!

8 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C Neue antivirale Substanzen Am Vorabend einer neuen Ära der Therapie Boceprevir (+ PegIntron und Ribavirin) Therapiedauer: 28 bis 48 Wochen Lead-in Phase mit PEG + RIBA über 4 Wochen dann + Boceprevir zusätzlich Therapiedauer je nach PCR Negativierung Heilungschancen (SVR) bis 82% bei unvorbehandelten Patienten und 50% bei NonRespondern NW: Anämie, Übelkeit, Kopfschmerzen..

9 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C Neue antivirale Substanzen Am Vorabend einer neuen Ära der Therapie Telaprevir (+ Pegasys und Ribavirin) Therapiedauer: 24 bis 48 Wochen 3 Monate PEG + RIBA und Telaprevir (alle 8 Stunden) dann Wochen PEG und RIBA alleine Therapiedauer je nach PCR Negativierung Heilungschancen (SVR) bis 75-80% bei unvorbehandelten Patienten und 40% bei NonRespondern NW: besonders Hautausschläge, Anämie, Übelkeit, Kopfschmerzen..

10 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C Neue antivirale Substanzen Am Vorabend einer neuen Ära der Therapie viele weitere Medikamente sind in der Erprobung zb Narleprevir BI von Boehringer MK-7009 von Merck Nitazoxanid Silibilin Vitamin D3???

11 AASLD: Fortschritte in der Therapie der chronischen Hepatitis C Ergebnisse der ACCELERATE-Studie : Patienten mit Genotyp 2 und 3, die nicht zur Therapiewoche 4 PCR-negativ sind sind schwierig zu behandelnde Patienten und sollten ggf Wochen behandelt werden!

12 Wirksamkeit von Peginterferon alfa-2a/ribavirin bei Patienten mit chronischer Hepatitis C (chc) und Diabetes mellitus - eine besondere Difficult-to-treat Population Hüppe D, Mauss S, Schober A, Moog G, Lohmeyer J, Heyne R, Schuchmann M, Schiffelholz W, Pape S, Schmidt W, Baumgarten A, Möller B, John C, Lutz T, Geyer PR, Alshuth U, Zehnter E Poster präsentiert beim DGVS, , Hamburg

13 SVR ohne Diabetes Diabetes mellitus 80 % Patienten mit SVR ,3 27,1 58,9 41,8 48,9 30,7 0 GT 1/4/5/6 GT 2/3 Alle Patienten

14 Der Einfluss des Alters auf den Viruslastabfall unter Therapie mit Peginterferon alfa- 2a/Ribavirin bei chronischen Hepatitis C (chc)patienten mit den Genotypen 1/4/5/6 Hüppe D, Mauss S, Schober A, Moog G, Lohmeyer J, Heyne R, Schuchmann M, Schiffelholz W, Pape S, Schmidt W, Baumgarten A, Möller B, John C, Lutz T, Geyer PR, Alshuth U, Zehnter E Poster präsentiert beim DGVS, , Hamburg

15 SVR % Patienten ,0 48,7 44,2 45,2 40,2 32,1 18-<30 30-<40 40-<50 50-< Alle

16 Behandlungsabbrüche 40 % Patienten ,4 24,9 25,1 30,7 35,3 26, <30 30-<40 40-<50 50-< Alle

17 Efficacy and Tolerability of Peginterferon alfa-2a (40KD) (PEG) and Ribavirin (RBV) in Genotype 5 and 6 Patients with Chronic Hepatitis C under Real Life Conditions PEG/RBV bei GT 5/6-Patienten Hüppe D, Zehnter E, Mauss S, Kaiser S, Schober A, Schuchmann M, Boeker K, Moog G, Schiffelholz W, Pape S, Heyne R, Ackermann F, Schmidt W, John C, Lohmeyer J, Hey K-H, Alshuth U Poster präsentiert beim DDW, , Chicago, Illinois, USA

18 RVR und EVR 100% 90% Genotyp 5 Genotyp 6 100% 94% 80% 75% % Patienten 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% Rapid virological response (RVR) Early virological response (EVR)

19 Chronische Hepatitis B und D Der beste Schutz vor Hepatitis A+B+D: +D: Schutzimpfung! = Schutz vor Zirrhose und Leberkrebs!

20 Hepatitis B Impfstatus in Deutschland % Vollständig geimpft Impfung begonnen Jahr Anteil Hepatitis B geimpfter Kinder bei Einschulung, Deutschland, Robert-Koch-Institut (RKI), Epidemiologisches Bulletin Nr. 20; 18. Mai 2009

21 Ziele der Therapie Virologie (HBV-DNA) HBV-DNA ist das Maß für die Virusvermehrung Ziel: Dauerhafte Unterdrückung der Virusvermehrung Biochemie ( Transaminasen, GPT) Zeigen Grad der Leberentzündung und Aktivität der Erkrankung an Ziel: Anhaltende Normalisierung der GPT Serologie (HBeAg, HBsAg) Ziel: Serokonversion von HBeAg (und HBsAg) Histologie (Lebergewebe) Ziel: Rückgang von Entzündung ndung und Fibrose

22 Natürlicher Verlauf bei chronischer Virushepatitis B normale Leber Zirrhose HCC variabel (10-50 Jahre (Mittel 20 J.) konstant (ca. 3-5% pro Jahr)

23 Virologische Marker Hepatitis B-Genotypen: A D Häufigkeit je nach Region unterschiedlich Quantifizierung des HBsAGs Monitoring bedeutsam für den Verlauf unter Interferon-Therapie

24 Virologische Marker HBV-DNA Maß für die Höhe der Virusreplikation Quantitative Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist die Standardmethode! (untere Nachweisgrenze ca. 50 bis 100 Kopien/ml bzw IU/ml, TMA-Methode) PCR unverzichtbar zum Therapie-Monitoring Erkennen von Therapieansprechen oder Resistenzentwicklung

25 Hepatitis B Risikopopulationen in Deutschland Homosexuelle / Promiskuität HBsAg bis zu 20% i.v.-drogenabhängige Andere Risikogruppen HBsAg 48-80% Migranten aus Endemiegebieten Medizinisches Personal Kinder von HBVinfizierten Müttern HBsAg ca. 90% (ohne Impfung etc.) Diese Bevölkerungsgruppen sollten gescreent werden! GPT HBsAG

26 Medikamente 2010 Standard-Interferon alfa (-2a-2b) oder Peg-Interferon alfa-2a als Fertigspritze 180µg 1x/Woche Lamivudin 100 mg als Tablette Adefovir 10 mg als Tablette Entecavir 0,5 mg oder 1 mg bei Lamivudin-Resistenz als Tablette Telbivudine 600 mg als Tablette Tenofovir Gastroenterologische 275 mg Gemeinschaftspraxis als Tablette Herne

27 Was kostet die Therapie? Nucleotid/Nucleosidanaloga (NUCs) Tagestherapiekosten: Lamivudin 3.90 /d Tenofovir /d Telbivudin /d Entecavir /d (0.5 mg) /d (1 mg) (geteilt:11.35 /d) Adefovir /d

28 Resistenzentwicklung der HBV-Polymerasehemmer (2010) 80 0% für Tenofovir nach 3 Jahr 71% Resistenz (%) <1% für Entecavir nach 4 Jahren 18% Lamivudin 29% 0 Telbivudine Adefovir Jahr 1 Jahr 2 Jahr 3 Jahr 4 Jahr 5

29 Resistenzentwicklung unter antiviraler Therapie Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6 72 Weeks LVD 1 23% 46% 55% 71% 80% ADV 1 0% 3% 11% 18% 29% LdT 2,3 5% 25% TDF 4 0% 0% ETV* 5 <1% <1% 1.2% 1.2% 1.2% To be presented 6 1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2: Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136: Snow-Lampart A, et al. AASLD Oct 31 Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. Baraclude EU SmPC, February Tenney et al. EASL April 22 26, 2009, Copenhagen, Denmark, Oral Presentation 1761.

30 Verbesserung der Leberhistologie nach Jahren unter Entecavir-Therapie * Median time of long-term biopsy: 280 weeks (range: weeks) 60 Patients (n) Ishak fibrosis score Missing 0 Baseline Week 48 Long-term* n=57 Liaw Y-F, et al. 59 th AASLD meeting, Oct 31 Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Poster 894. Hepatology 2008;48:706A.

31 Verbesserung der Leberhistologie nach Jahren unter Entecavir-Therapie Baseline Ishak fibrosis=6 Week 48 Ishak fibrosis=6 Week 268 Ishak fibrosis=2

32 Chronische Hepatitis B Aktuelle Trends Renaissance der Therapie mit PEG-Interferon??? bei Patienten (mit und ohne NUCs) mit niedriger Viruslast erhöhte GPT Genotyp A keine Zirrhose

33 Chronische Hepatitis B Aktuelle Trends Warum? innerhalb von Wochen dauerhafter HBsAG Verlust (und Antikörperbildung) (bei bis zu 20% aller Patienten) damit: Ausheilung der Erkrankung (B. Takkenberg, EASL u. AASLD 2009)

34 Chronische Hepatitis B Aktuelle Trends Renaissance der Therapie mit PEG-Interferon (mit und ohne NUCs): für die Therapieüberwachung ist nötig: HBsAG-Quantifizierung HBsAG-Genotypisierung vor Therapiebeginn!

35 Was erwarten Ärzte von Ihren Patienten? Therapietreue (= regelmäßige Einnahme der Medikamente) Warum? es droht die Resistenzentwicklung (= Unwirksamkeit der Behandlung!) Cornberg et al. Z Gastroenterol 2007; 45:

36 Zusammenfassung Eine Hepatitis- B- Infektion kann verhindert werden: Schutzimpfung Eine chron. Hepatitis B ist heute sehr gut zu behandeln! (Dauertherapie? mit NUCs) Einzelne Patienten können geheilt werden! Lebertransplantation ist selten! Das HCC-Risiko bei Hepatitis B sinkt!

37 Autoimmune Hepatitis: Alternativen zur Standardtherapie

38 Autoimmune Hepatitis: Alternativen zur Standardtherapie

39 Autoimmune Hepatitis: Alternativen zur Standardtherapie

40 AASLD: Fortschritte in der Therapie der nichtalkoholischen Fettleber (NASH) UDC (Ursodesoxycholsäure) senkt Leberwerte, führt aber zu keiner signifikanten Besserung der Leberhistologie! Diabetesmedikamente (Insulinsensitizer) wie Metformin und Glitazone verbessern Leberwerte und die Leberhistologie, haben jedoch bedeutsame Nebenwirkungen (Rosiglitazone: erhöhtes KHK-Risiko!)

41 neueste Diagnostik: FibroScan

42 AASLD: FibroScan Immer mehr Studien zeigen die Bedeutung des FibroScans zur Abschätzung des Fibrosegrades der Leber, insbesondere zur Diagnostik einer Leberzirrhose! Bedeutsam ist: es gibt krankheitsspezifische Normwerte Beispiel: Chron. Hepatitis C > KPA (Zirrhose!) NASH > 17 KPA (Zirrhose!)

43 Neues von Leberkongressen 2009? Neues von Leberkongressen 2009? Alles klar???

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