Im Alter zu Hause 24-Stunden-Betreuung

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1 Im Alter zu Hause 24-Stunden-Betreuung Bewerbung & Ärztlicher Fragebogen Ja, ich habe Interesse an einer Hauskrankenpflege Rund um die Uhr und mache dazu folgende wahrheitsgemässe Angaben. Die gemachten Angaben, werden von der Wachter Beatrice Personalmanagement vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Dieser Fragebogen dient ausschliesslich zur Vermittlungstätigkeit. Zu meiner Person gebe ich an Vorname Strasse Nachname Hausnummer PLZ Ort Geburtsdatum Nationalität Festnetz Mobile Fax -Adresse Angaben zur Kontaktperson Verhältnis zum Patienten Vorname Nachname Strasse Hausnummer PLZ Ort Geburtsdatum Nationalität Festnetz Mobile Fax Geschäft WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT Seite 1

2 Folgende Fragen beziehen sich auf den Haushalt des Patienten oder der Patientin, sowie auf Ihre ganz besonderen Wünsche und Bedürfnisse an den Personenbetreuer. Wohngegebenheiten Wohnen Sie in einer Wohnung mit Zimmern einem Einfamilienhaus Auto vorhanden Einkaufsmöglichkeit zu Fuss Personen, die im Haushalt leben 1 Person 2 Personen 3 Personen Soll eine zweite Person mitversorgt werden Pflegebedürftig Haben Sie Haustiere Ja, welche Nein Soll die Haushaltsführung übernommen werden Rollstuhl oder Rollator vorhanden Ist ein möbliertes Zimmer für den Betreuer vorhanden Fernseher im Zimmer Internetanschluss vorhanden Bitte schildern Sie einen Tagesablauf in kurzen Sätzen Morgens Vormittags Mittags Nachmittags Abends Nachts Tag- und Nachtrhythmus vorhanden Welche Hobbys und Interessen hat der Patient WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT Seite 2

3 Ihre Wünsche und Bedürfnisse Sie bevorzugen weibliche Betreuung männliche Betreuung Soll der Betreuer einen Führerschein besitzen Darf der Betreuer Zigarettenraucher sein Wir sind mit der Kostenübernahme für die An- & Abreise des Betreuers einverstanden Ja Die Betreuung wird vorwiegend am Tage in der Nacht Rund um die Uhr benötigt. Der übliche Tagessatz für eine Betreuung und Pflege zu Hause beträgt CHF bis CHF je 24 Stunden und ist abhängig vom Pflegebedarf. Hiermit bestätige ich, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen korrekt und vollständig sind. Ort und Datum Unterschrift des Bewerbers WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT Seite 3

4 Ärztlicher Fragebogen Dieser Teil des Fragebogens ist vom behandelnden Arzt oder Hausarzt auszufüllen Grösse und Gewicht des Patienten Kommunikationseinschränkung Ständig bettlägerig Häufig bettlägerig cm kg Sprache Sehen Hören Kann der Patient die Mahlzeiten bei Tisch einnehmen Benötigt der Patient fremde Hilfe Beim ankleiden Beim frisieren/rasieren Beim waschen/duschen/baden Beim zu Bett gehen Beim Aufstehen aus dem Bett Beim Toilettengang Andere Ist der Patient inkontinent Urin Stuhl Dauerkatheter Ist der Patient Örtlich orientiert Zeitlich orientiert Nachts ruhig Geordnet Reizbar Gewalttätig Depressiv Tag-/Nachtrhythmus vorhanden Nykturie Wie viele Kontrollen braucht der Patient nachts Neigt der Patient zu übermässigem Alkoholgenuss Benötigt der Patient Diät Kommt die Spitex (Medikamentenabgabe) ins Haus Leidet der Patient an einer infektiösen Krankheit Liegen psychische Störungen vor Nimmt der Patient Schlaftabletten WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT Seite 4

5 Welche Krankheiten oder Gebrechen liegen vor Schlaganfall Osteoporose HIV Alzheimer Rheuma Asthma Herzinfarkt Krebs Parkinson Demenz Beginn Demenz Multiple Sklerose Tuberkulose Andere Welche Medikamente werden derzeit eingenommen Welche Pflegestufe liegt vor Beantragt Wichtige Hinweise und Bemerkungen des Arztes: Angaben zum Arzt Vorname Nachname Strasse Hausnummer PLZ & Ort Telefon Fax -Adresse Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Arztes WACHTER BEATRICE PERSONALMANAGEMENT Seite 5

Vorname:... Nachname:... Festnetz... /... Mobil:... /... e-mail: Adresse... In welchem Verhältnis steht der Angehörige zu Ihnen?...

Vorname:... Nachname:... Festnetz... /... Mobil:... /... e-mail: Adresse... In welchem Verhältnis steht der Angehörige zu Ihnen?... Seite 1 z 5 -- Aufnahmeantrag für eine Personenbetreuung 1/ Kontaktperson Vertragspartner Vorname:... Nachname:... Adresse:... Stadt:...Bundesland:... Festnetz... /... Mobil:... /... e-mail: Adresse...

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