Anforderungsprofil für die Betreuung

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1 Seite 1 1. Allgemeine Angaben zur betreuten Person/en Vorname: Straße, Nr. : Telefon: Nachname: PLZ/ Ort: Handy: 2. Allgemeine Angaben zur Kontaktperson Vorname: Straße, Nr. : Telefon: Nachname: PLZ/ Ort: Handy: Ihr Verhältnis zur betreuten Person/en:. Bisherige Versorgung / Krankenhausaufenthalt: von. Betreuungsbeginn: ab bis unbegrenzt. 3. Angaben zur Wohnsituation eigenes Haus Wohnung Garten Wohnfläche qm / Zimmeranzahl Wie viele Personen leben insgesamt im Haushalt? Wer wohnt im Haushalt mit? Benötigt die weitere Person Hilfe im Haushalt? Ist die weitere Person hilfsbedürftig? Lage Stadt zentral Wohngebiet Kleinstadt Dorf ländlich oder am Rande Lebt die betreute Person im Erdgeschoss? Sind Stufen vor dem Haus zu überwinden? Einkaufsmöglichkeiten vor Ort: Großeinkauf erledigt Familie Der nächste Lebensmittelladen ist: 10 min. zu Fuß 20 min. zu Fuß 30 min. zu Fuß Fahrrad vorhanden Busfahrkarte wird gestellt Leben Tiere im Haushalt?, welche? Sollen die Tiere versorgt werden?, wie? Spezielle Hilfsmittel Rollstuhl Rollator Pflegebett Antidekubitusmatratze Toilettenstuhl WC Sitz Badewannenliffe Haltegriffe Treppenlift Notrufsystem Brille Hörgerät Sonstiges:

2 Seite 2 4. Angaben zur betreuenden Person/en Geburtsdatum Frau Herr Frau Herr Größe / Gewicht cm / kg cm / kg Pflegestufe jetzt Welche beantragt Bettlägerig Lagerungswechsel Wie häufig ansteckende Krankheiten Erkrankungen/ Einschränkungen Sonstiges Bewegung Treppensteigen Aufstehen / Transfer Wie oft am Tag Sitzen im Stuhl Härtefall Welche: Gehschwäche beginnende Demenz Demenz Asthma Bluthochdruck Chronische Durchfälle Diabetes insulinpflichtig Dekubitus Herzrhythmusstörung Herzinfarkt Herzinsuffizienz multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Schlaganfall Lähmung rechts Lähmung links Tumor Wunden Zustand nach OP/ Fraktur: mit Gehstock mit Rollator mit Rollstuhl innen Rollator außen Rollstuhl mit Unterstützung Treppenlift nicht möglich steht auf hilft aktiv mit, keine Kraft 1-2 mal 3 mal 4 mal öfter, keine Kraft Härtefall Welche: Gehschwäche beginnende Demenz Demenz Asthma Bluthochdruck Chronische Durchfälle Diabetes insulinpflichtig Dekubitus Herzrhythmusstörung Herzinfarkt Herzinsuffizienz multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Schlaganfall Lähmung rechts Lähmung links Tumor Wunden Zustand nach OP/ Fraktur: mit Gehstock mit Rollator mit Rollstuhl innen Rollator außen Rollstuhl mit Unterstützung Treppenlift nicht möglich steht auf hilft aktiv mit, keine Kraft 1-2 mal 3 mal 4 mal öfter, keine Kraft

3 Seite 3 Toilettengang Harninkontinenz Stuhlinkontinenz mit Anleitung zeitweise (zb. nachts) zeitweise mit Anleitung zeitweise (zb. nachts) zeitweise Versorgungssystem Schlaf Hilfebedarf nachts Wie oft Was ist erwünscht An-/ Auskleiden Ernährung Trinkverhalten Kommunikation Sprache Sprachverständnis Hören Sehen Orientierung persönlich zeitlich örtlich situativ mit Hilfe Einlagen Windeln / Höschen Suprapubischer Katheter Blasenkatheter Stoma (Anus praeter) ungestört Schlafstörungen nächtliche Unruhezustände 1 mal 2 mal 3 mal 4 mal Selbständige Nahrungsaufnahme mundgerechte Zubereitung vollständige Hilfe (füttern) Kau-/Schluckstörung PEG Sonde Diabetikerkost Selbständig Weglauftendenz zeitweise zeitweise zeitweise zeitweise mit Hilfe Einlagen Windeln / Höschen Suprapubischer Katheter Blasenkatheter Stoma (Anus praeter) ungestört Schlafstörungen nächtliche Unruhezustände 1 mal 2 mal 3 mal 4 mal Selbständige Nahrungsaufnahme mundgerechte Zubereitung vollständige Hilfe (füttern) Kau-/Schluckstörung PEG Sonde Diabetikerkost Selbständig Weglauftendenz zeitweise zeitweise zeitweise zeitweise Psyche Beschreiben Sie die Charakterzüge: klar verwirrt ruhig freundlich stur ungeduldig herzlich ängstlich aggressiv klar verwirrt ruhig freundlich stur ungeduldig herzlich ängstlich aggressiv Gewohnheiten Raucher Nichtraucher Raucher Nichtraucher Pflegedienst aktuell - wie oft? - wie oft? Wird fortgeführt? - wie oft? - wie oft?

4 Seite 4 Hygiene Duschen teilweise vollständige teilweise vollständige Baden Waschen/ Lappen im Bett waschen Hautpflege Mundpflege Haarpflege Intimpflege Rasieren Beginn Ende Tagesstruktur Morgens Frühstück: Vormittags Mittags Mittagessen: Nachmittags Kaffeetrinken: Abends Abendessen: Nachtruhe 5. Freizeit der Betreuungskraft Täglich 2 Stunden Pause am Stück: ca. von Uhr bis Uhr Und wöchentlich: zwei halbe Tage ein Tag Sonstiges:.. Wer beaufsichtigt die zu betreuende/n Person/en in der Pause: bleibt alleine Familie/ Dritte Hiermit übernehme ich die Verantwortung, wenn die zu betreuende Person/en im Hause alleine bleibt.

5 Seite 5 6. Tätigkeiten im Haushalt und Hilfe im Alltag 1. Person 2. Person Einkaufen in Bezug auf Betreuung und Ernährung Zubereiten der Mahlzeiten und Essen anreichen Wäsche waschen und bügeln, Ordnung halten in häufig genutzten Räumen Termine beim Arzt abmachen Begleitung zum Arzt oder Therapeuten Gesellschaft und soziale Betreuung und bei Aktivitäten zu Hause Spaziergänge und Begleitung bei Aktivitäten außer Haus Hilfe beim Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, beim Gehen, Stehen, Treppensteigen leichte Tätigkeiten bei der Körpergrund- und Intimpflege (Alltagshygiene) Hilfe beim Toilettengang oder Inkontinenzversorgung 7. Ihre Wünsche an die Betreuungskraft Geschlecht weiblich männlich egal Altersgruppe von bis Jahre egal Sprachkenntnisse einfach (einfaches Verstehen, Kommunikation mit einfachen Worten) mittel (ausreichendes Verstehen, Kommunikation mit einfachen Sätzen) gut (gutes Verstehen, Unterhaltung ist möglich) sehr gut (ungezwungene, flüssige Unterhaltung) Rauchen egal, draußen möglich Wünsche kräftige Person (wg. Heben) Führerschein Eigenschaften: 8. Angaben zur Unterkunft der Betreuungskraft möbliertes Zimmer separate Wohnung eigenes Bad WC separat Größe qm / Stockwerk Sonstiges: Bett Tisch Stuhl Kleiderschrank TV Radio Internet WLAN Internet wird installiert Telefonnutzung Telefonflatrate 9. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung von: Sozialdienst Arzt Flyer Internet Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weiter gegeben. Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift die Richtigkeit Ihrer Angaben. Wir erstellen auf dieser Grundlage ein individuelles kostenloses Angebot für Sie. Ihre Unterschrift führt zu keinem Auftrag. Ort, Datum. Unterschrift. Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an eine der unteren Adressen: Post: Pflegewohl24, Rosenweg 4, Haan

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