Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h

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1 Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h Dienstleistungsvermittlung Sabina Braun Bitte Beachten Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Wir benötigen diese Informationen um für Sie ein detailiertes und unverbindliches Angebot unsererseits erstellen zu können, sowie dem Auswahlverfahren von Betreuungspersonal. Bitte füllen sie diesen Fragebogen wahrheitsgemäß und vollständig aus und senden Sie diesen an uns unterschrieben zurück. Wir werden dann sofort mit der Angebotserstellung beginnen und uns bei weiteren Fragen mit Ihnen in Verbindung setzten. Wir versichern Ihnen, dass wir die von Ihnen gemachten Angaben vertraulich behandeln und Ihre Daten nur zum Zwecke der Dienstleistungsvermittlung benutzen werden. Bitte bedenken Sie, dass unzutreffende oder falsche Angaben in diesem Fragebogen bei einem zustande kommen eines Dienstleistungsvertrages nachträglich zur Kündigung dieses Vetrages führen kann. Ort, Datum Unterschrift SB Seniorenbetreuung 24h Dienstleistungsvermittlung Sabina Braun Tel.: Fax: Litschengarten Walsheim Bürozeiten: Montag Freitag von Uhr bis Uhr 1

2 Persönliche Angaben O Einzelperson O Ehepaar O Frau O Mann Nachname Vorname Größe cm Gewicht kg Pflegestufe Ge..-Datum O Frau O Mann Nachname Vorname Größe cm Gewicht kg Pflegestufe Ge..-Datum Kontaktdaten des Leistungsempfängers: Nachname Vorname Straße PLZ Ort Telefon Fax Mobil E Mail _ Ansprechpartner: ( bitte nur ausfüllen, wenn nicht identisch mit dem Leistungsempfänger ) Nachname Vorname Straße PLZ Ort Telefon Fax Mobil E Mail _ 2

3 Verhältnis zum Leistungsempfänger O Mutter O Vater O Ehepartner oder Vertragspartner: Wer soll Vertragspartner werden? O Ansprechpartner O Leistungsempfänger Angaben zur Pflege Gesundheitsmerkmale: Mobilität O kann alleine laufen O kann mit Hilfe laufen O Rollstuhl O bettlägerig Geistiger Zustand: O klar O dem Alter normal O apathisch O teilnahmslos O verwirrt Toilette: O selbständig O mit Hilfe O Teilinkontinenz O Vollinkontinez Krankheiten: O Alzheimer O Herz-Kreislauferkrankungen O Asthma O künstlicher Darmausgang O Bluthochdruck O MS-Patient O Dauerkatheter O Osteoporose O Demenz O Parkinson O Depressionen O Schlaganfall O Diabetes O Schwerhörigkeit O Druckgeschwür O Tumor/Krebserkrankungen Welche weiteren Krankheiten sind beim Leistungsempfänger noch bekannt? 3

4 Angaben zur Betreuung O 24 Stunden Betreuung Tage / Monat O stundenweise Betreuung Std. / Tag Tage / Woche regelmäßige Nachtarbeit: O ja O nein O unklar Wenn ja: O ungestört O gelegentlich gestört O oft erhebliche Unruhe O regelmäßige Betreuung Ist ein Pflegedienst beauftragt? O ja O nein Soll der Pflegedienst weiterhin kommen? O ja O nein Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst und wie oft? Betreuungsdauer: O langfristig O nur kurze Zeit O steht noch nicht fest Allgemeine Betreuung: O Gespräche O Gespräche O Spaziergänge O Spiele / Fernsehen O Sonstiges O Veranstaltungen O gemeinsame Ausflüge Sonstiges Folgende Tätigkeiten sind notwendig: O Hilfe bei der Grundpflege O ankleiden O waschen / duschen / baden O Windeln wechseln O Essen geben O 24 Stunden Rufbereitschaft O Hauswirtschaftliche Versorgung O kochen O Wäsche waschen O bügeln O Einkaufen gehen O Reinigung der Wohnung O Gartenpflege / Gartenarbeiten O Haustiere füttern / ausführen O Auto fahren O zum Arzt begleiten O kleine Reparaturen in der Wohnung / Haus O Sonstiges 4

5 Angaben zum Haushalt Art des Haushaltes: O Wohnung O Haus O Wohnfläche ca. m 2 Ist Gartenarbeit erwünscht? O ja O nein O Gartenfläche ca. m 2 Ist Haustierpflege erwünscht? O ja O nein O Art des Haustieres Ist ein Auto im Haushalt vorhanden? O ja O nein Im Haushalt wohnen insgesamt Person/en. Kann für die Betreuungskraft ein Zimmer O ja O nein zur Verfügung gestellt werden? Hier können Sie weitere Angaben machen. Das Betreuungspersonal Geschlecht: O weiblich O männlich O 2 Personen O egal Alter: ab: bis: Jahre O unwichtig Beruf: O Betreuungskraft O Hauswirtschaftskraft O unwichtig Deutschkenntnisse: O Grundkenntnisse ( verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig ) O erweiterte Grundkenntnisse ( verstehen gut, sprechen mit Schwierigkeiten ) O gute Kenntnisse ( einfache Unterhaltung ist möglich ) O sehr gute Kenntnisse ( Unterhaltung ist ohne Einschränkung möglich ) Besteht die Möglichkeit, sich mit Hilfe einer anderen Sprache zu verständigen? Wenn ja, welche? Pflegeerfahrung: O ja O nein Kochkenntnisse: O ja O nein Raucher: O ja O nein O egal Ab wann soll die Betreuung stattfinden? 5

6 Bei der Betreuung steht der Betreuungskraft mindestens ein freier Tag pro Woche zur Verfügung. Der Tag wird nach beidseitiger Absprache geregelt. Besteht die Möglichkeit, dass die Betreuungskraft auch an mehreren Tagen in der Woche einige Stunden frei hat? O ja O nein Wenn ja, wann sind die Zeiten bzw. wer ist die Person, die eine Vertretung übernimmt? Wie soll die Verpflegung sichergestellt werden? O Selbstverpflegung O mit Familie O Sonstige Wir werden versuchen Ihre Wünsche weitgehend zu erfüllen und für Sie das geeignetste Personal mit möglichst guten Deutschkenntnissen zu finden. Die nächsten größeren 2 Bahnhöfe sind: Wer holt die Betreuungskraft ab? Name: Telefon Als Fahrtkosten für das anreisende Personal entsteht Ihnen für die Hin und Rückfahrt pro Quartal Kosten in Höhe von - 150,00. Hier ist Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft: ( z.b.: kräftige Person, evt. Hobbys, Tierliebe etc. ; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit ) 6

7 Sonstiges Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten. Wie sind Sie auf die Agentur SB Seniorenbetreuung 24h aufmerksam geworden? O über das Internet O Zeitung O Handzettel O Bekannte / Nachbarn SB Seniorenbetreuung 24h Dienstleistungsvermittlung Sabina Braun Tel.: Fax: Litschengarten Walsheim Bürozeiten: Montag Freitag von Uhr bis Uhr 7

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