Rundschreiben. Die Deutsche Rentenversicherung hat folgende bundeseinheitliche Formulare beschlossen:

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1 Abteilung für Rehabilitation Auskunft erteilt: Münster, Frau Engelhardt Telefon: Telefax: Rundschreiben an alle Versicherungsämter, Stadt- und Gemeindeverwaltungen im Bereich der Deutschen Rentenversicherung Westfalen Auskunfts- und Beratungsstellen der Deutschen Rentenversicherung Westfalen Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen in Westfalen-Lippe Einheitliche Reha-Antragsformulare 1. Einführung der einheitlichen Formulare G580 und G581 Antrag auf Haushaltshilfe / Kinderbetreuungskosten 2. Änderung des einheitlichen Formulars G140 Anlage zum Antrag auf Kraftfahrzeughilfe Sehr geehrte Damen und Herren! 1. Einführung der einheitlichen Formulare G580 und G581 Antrag auf Haushaltshilfe / Kinderbetreuungskosten Die Deutsche Rentenversicherung hat folgende bundeseinheitliche Formulare beschlossen: G580 Informationen für den Versicherten zum Antrag auf Haushaltshilfe / Kinderbetreuungskosten G581 Antrag auf Haushaltshilfe / Kinderbetreuungskosten Die Formulare stehen im Internet unter > Formulare und Publikationen > Formulare > Rehabilitation unter Rundschreiben Seite 1 von 2

2 Abteilung für Rehabilitation > Leistungen zur medizinischen Rehabilitation > Anschlussrehabilitation > Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben > Kinderrehabilitation in trägerneutraler Fassung zum Herunterladen zur Verfügung. Je ein Muster der Formulare G580 und G581 ist als Anlage beigefügt. Restbestände unseres bisherigen Antragsformulars verwenden Sie bitte nicht mehr. 2. Änderung des einheitlichen Formulars G140 Anlage zum Antrag auf Kraftfahrzeughilfe Das einheitliche Formular G140 Anlage zum Antrag auf Kraftfahrzeughilfe wurde auf der letzten Seite um Hinweise zur Höhe der Kraftfahrzeughilfe ergänzt. Unsere bisherigen Informationen über Kraftfahrzeughilfe (Formular-Nr ) werden daher aufgehoben. Restbestände sind nicht mehr zu verwenden. Das Formular G140 steht im Internet unter > Formulare und Publikationen > Formulare > Rehabilitation > Kraftfahrzeughilfe zum Herunterladen zur Verfügung. Je ein Muster des aktuellen Formulars G140 sowie des Formulars G141 (Bescheinigung der örtlichen Behörde und des Arbeitgebers) ist als Anlage beigefügt. Beachten Sie bitte, dass das Formular G140 wegen der auf der letzten Seite angegebenen Werte jährlich aktualisiert wird. Alle Formulare können Sie unter Angabe der Formular-Nr. schriftlich beim Magazin der Deutschen Rentenversicherung Westfalen (Fax: ) anfordern. Mit freundlichen Grüßen Anlagen Angelika Wegener Gen.Akte / / Rundschreiben Seite 2 von 2

3 Deutsche Rentenversicherung Westfalen Gartenstraße 194, Münster Postanschrift: Münster Telefon: , Telefax: Servicetelefon: Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) G580 Datum und Zeichen Ihrer Nachricht Telefax Telefon, Auskunft erteilt Datum Haushaltshilfe oder Kinderbetreuungskosten Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, die wegen Ihrer Teilnahme an der Rehabilitation erforderlichen Kosten für eine Haushaltshilfe oder Kinderbetreuung werden vom Rentenversicherungsträger unter bestimmten Voraussetzungen übernommen. Sie können Ihr Kind / Ihre Kinder gegebenenfalls auch in die Rehabilitationseinrichtung mitnehmen, sofern keine medizinischen Einwände bestehen und wenn dies organisatorisch mit den Gegebenheiten vor Ort vereinbar ist. Begleiten Sie Ihr Kind zur Kinderrehabilitation, kann ebenfalls ein Anspruch auf Haushaltshilfe oder Kinderbetreuungskosten bestehen. Um einschätzen zu können, welche Kosten Ihr Rentenversicherungsträger für Sie übernehmen kann, bitten wir Sie, den beiliegenden Antrag auf Haushaltshilfe bereits vor Beginn der Rehabilitation ausgefüllt und unterschrieben an uns zurückzusenden. Erforderliche Nachweise bitten wir beizufügen beziehungsweise umgehend nachzureichen. Damit Sie sich selbst ein Bild davon machen können, ob Sie einen Anspruch auf Haushaltshilfe oder Kinderbetreuung haben und gegebenenfalls welche konkreten Leistungen Sie beanspruchen können, haben wir die geltenden Grundsätze nachfolgend für Sie zusammengefasst. Anspruchsvoraussetzungen Anspruch auf Haushaltshilfe können Sie während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder einer sonstigen Leistung zur Teilhabe unter folgenden Voraussetzungen haben: 1. Wegen Ihrer Teilnahme ist die Weiterführung des Haushalts nicht möglich. 2. Bisher wurden die wesentlichen Hausarbeiten einschließlich Betreuung der Kinder durch Sie allein oder gemeinsam mit einer anderen Person erledigt. 3. Eine andere im Haushalt lebende Person kann den Haushalt wegen beruflicher oder schulischer Verpflichtungen oder aus anderen, zum Beispiel körperlichen oder altersmäßigen Gründen nicht weiterführen. Geeignete Nachweise hierfür sind entsprechende Arbeitszeitbescheinigungen oder Schulzeitbescheinigungen. G Im Haushalt lebt ein Kind, das das 12. Lebenshr noch nicht vollendet hat oder das behindert und deshalb auf Hilfe angewiesen ist. Behindert ist ein Kind, wenn seine körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und deshalb die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben beeinträchtigt ist. Auf Hilfe angewiesen ist ein Kind, wenn es im täglichen Leben in erheblichem Umfang der Pflege und Beaufsichtigung bedarf. Nachweise hierfür sind beispielsweise ein Schwerbehindertenausweis, der Anerkennungsbescheid über den Grad der Behinderung oder über die Pflegebedürftigkeit oder ein ärztliches Attest. Unterdurchschnittliche Begabung, Unkonzentriertheit, Nervosität, Labilität sowie ein Rückstand der geistigen Entwicklung stellen für sich allein keine Behinderung dar. Ebenso sind akute Erkrankungen des Kindes nicht als Behinderung anzusehen. G0580 PDF - Bl. 1 V001 - AGDR 3 / Stand: 20. September 2007

4 Leistungen der Haushaltshilfe Da die Rentenversicherungsträger keine Ersatzkräfte stellen, haben Sie die Möglichkeit, selbst eine geeignete Person um Hilfe zu bitten. Die Kosten für eine selbst beschaffte Ersatzkraft werden in angemessenem Umfang erstattet. Als angemessen gelten Kosten von 7,75 pro Stunde oder 62,00 pro Einsatztag (Werte für das Jahr 2007 und 2008). Mit der Zahlung dieser Beträge sind alle Aufwendungen (Verdienstausfall, Fahrkosten und Ähnliches) abgegolten. Nicht übernommen werden Verpflegungskosten. Beachten Sie bitte, dass für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad grundsätzlich keine Haushaltshilfekosten gezahlt werden. Hierzu gehören Ihre Eltern, weitere Kinder (einschließlich der ehelich erklärten und angenommenen), Ihre Großeltern, Enkelkinder, Geschwister, Stiefeltern, Stiefkinder, Ihre Schwiegereltern, die Großeltern und Enkelkinder und Geschwister des Ehegatten sowie Schwiegersöhne und Schwiegertöchter. Ehegatten und Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz sind den Verwandten bis zum zweiten Grad gleichgestellt. Die Rentenversicherungsträger erstatten in diesen Fällen die erforderlichen Fahrkosten und / oder einen eventuell entstehenden Netto-Verdienstausfall, zum Beispiel bei unbezahltem Urlaub des Ehegatten oder Partners. Die Erstattung ist auch hier auf den Betrag begrenzt, der im Rahmen der Haushaltshilfe als angemessene Aufwendung für eine selbst beschaffte Ersatzkraft gezahlt wird (62,00 pro Tag). Sie können sich auch an die bestehenden Einrichtungen der Wohlfahrtspflege wenden (zum Beispiel Deutsches Rotes Kreuz, Caritas, Innere Mission), um eine Ersatzkraft zu finden. Hier übernehmen wir grundsätzlich die angemessenen Kosten für eine Ersatzkraft mit abgeschlossener Ausbildung zur Hauswirtschafterin, sofern nicht im Ausnahmefall eine Ersatzkraft mit staatlich anerkannter Ausbildung in einem pflegerischen Beruf erforderlich ist (zum Beispiel bei einem behinderten und besonders pflegebedürftigen Kind). Anderweitige Unterbringung und Mitnahme in die Rehabilitationseinrichtung Liegen die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Haushaltshilfe dem Grunde nach vor, können Sie Ihr Kind auch anderweitig unterbringen (zum Beispiel in einer Tagesstätte oder bei Bekannten und Verwandten) oder in die Rehabilitationseinrichtung mitnehmen. Hierfür würden wir die nachgewiesenen Unterbringungskosten, höchstens bis zum Betrag der sonst zu erbringenden Haushaltshilfe, übernehmen. Eventuell übersteigende Differenzbeträge wären jedoch von Ihnen selbst zu tragen. Kinderbetreuungskosten Für Kinder ab dem vollendeten 12. Lebenshr bis zum vollendeten 18. Lebenshr können statt der Haushaltshilfe Kinderbetreuungskosten bis zu einem Höchstbetrag von 130,00 pro Monat übernommen werden, wenn sie wegen Ihrer Teilnahme an der Rehabilitation und im Vergleich zur bisherigen Betreuungssituation unvermeidbar entstehen. Weitere wichtige Hinweise Ist die Ersatzkraft für mindestens einen Kalendermonat erforderlich und nimmt sie für diesen Zeitraum unbezahlten Urlaub, kann sich in deren Versicherungskonto eine Lücke aufgrund fehlender Beitragsentrichtung zur Rentenversicherung ergeben. Wir empfehlen Ihrer Ersatzkraft, sich in diesem Fall bei ihrem Rentenversicherungsträger über Möglichkeiten zum Fortbestand des Versicherungsschutzes zu informieren. Zur eventuellen Weiterversicherung in der Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Arbeitslosenversicherung informiert die gesetzliche Krankenkasse als zuständige Beitragseinzugsstelle. Bei Fragen zum Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung wenden Sie sich bitte an den Gemeinde-Unfallversicherungsverband (GUV). Nachgewiesene Beitragsanteile werden zusammen mit anderen Aufwendungen bis zum Höchstbetrag für eine Haushaltshilfe erstattet. Bezieht Ihre Ersatzkraft Leistungen anderer Sozialleistungsträger (zum Beispiel der Arbeitsagentur), entbindet die Hilfe in Ihrem Haushalt sie nicht von den dort eventuell bestehenden Meldepflichten. Soweit Sie Leistungen von anderen Stellen (zum Beispiel von einem Träger der öffentlichen Jugendhilfe oder der gesetzlichen Pflegeversicherung) erhalten, die von Art und Umfang her der Haushaltshilfe entsprechen, werden diese berücksichtigt. Falls Sie der Ansicht sind, dass die Voraussetzungen für die Erbringung von Haushaltshilfe oder Kinderbetreuungskosten bei Ihnen vorliegen, bitten wir den beigefügten Antragsvordruck ausgefüllt zurückzusenden. Wir sind bemüht, schnell über Ihren Antrag zu entscheiden. Mit freundlichen Grüßen Anlagen Antrag auf Haushaltshilfe oder Kinderbetreuungskosten G0580 PDF - Bl. 1 Rs. V001 - AGDR 3 / Stand: 20. September 2007

5 Deutsche Rentenversicherung Westfalen Gartenstraße 194, Münster Postanschrift: Münster Telefon: , Telefax: Servicetelefon: Antrag auf Haushaltshilfe oder Kinderbetreuungskosten G581 Der Antrag ist vor Beginn der Leistung zur Teilhabe zu stellen! Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Beantragte Leistung 1 Haushaltshilfe Mitnahme des Kindes oder der Kinder in die Rehabilitationseinrichtung Personalien der Antragstellerin oder des Antragstellers Kinderbetreuungskosten Kostenübernahme für Verdienstausfall oder Fahrkosten Geburtsdatum Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) berufsbedingte Abwesenheit einschließlich Fahrzeit von und zu der Arbeitsstätte (Bitte für jeden Wochentag den Zeitraum von - bis angeben) Bitte Nachweise beifügen! 2 Weitere im Haushalt lebende Personen (Falls Platz nicht ausreicht, bitte neues Blatt verwenden) Geburtsdatum Familienangehörigkeit / Verwandtschaftsverhältnis Art der Berufstätigkeit; Schule, Kindergarten Arbeitszeit, Schulzeit, Kindergartenzeit einschließlich Fahrzeit (von - bis) Bitte Nachweise beifügen! Wochentage 3 Ist eines der in Ziffer 2 genannten Kinder behindert und auf Hilfe angewiesen? Name des Kindes Art der Behinderung Bitte Nachweise beifügen! 4 Haushaltsführung 4.1 Der Haushalt wird bislang von mir selbst geführt. von mir gemeinsam mit geführt. G früher: von Wer hat bisher die in Ziffer 2 genannten Kinder außerhalb der Schulzeit oder Kindergartenzeit betreut? geführt. G0581 PDF - Bl. 1 V001 - AGDR 3 / Stand: 20. September 2007

6 4.3 Kann eine der in Ziffer 2 benannten Personen die Haushaltsführung während der Leistung zur Teilhabe übernehmen? Falls, bitte begründen und gegebenenfalls Nachweise beifügen Wer führt den Haushalt während der Leistung zur Teilhabe weiter und für welchen Zeitraum wird Haushaltshilfe beantragt? Ehegatte, Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Verwandte oder Verschwägerte bis zum 2. Grad Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) für die gesamte Dauer der Leistung zur Teilhabe an folgenden Tagen in der Woche: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) eine nicht oder nicht bis zum 2. Grad mit dem Versicherten verwandte oder verschwägerte Privatperson Telefon Geburtsdatum Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) für die gesamte Dauer der Leistung zur Teilhabe an folgenden Tagen in der Woche: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) sozialer Dienst (zum Beispiel Caritasverband) Name der Organisation Telefon Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) für die gesamte Dauer der Leistung zur Teilhabe an folgenden Tagen in der Woche: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) Uhrzeit (von - bis) 4.5 Erhalten Sie von anderen Stellen (zum Beispiel Jugendamt, Pflegekasse) unterstützende Hilfen zur Haushaltsführung / Kinderbetreuung Name der Stelle Aktenzeichen Telefon, von Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) G0581 PDF - Bl. 1 Rs. V001 - AGDR 3 / Stand: 20. September 2007

7 5 Kosten der Haushaltshilfe Wie hoch sind die voraussichtlich entstehenden Kosten für die Haushaltshilfe? 5.1 bei der Haushaltsführung durch Ehegatten, Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Verwandte oder Verschwägerte bis zum 2. Grad (Ziffer 4.4.1) voraussichtlicher Nettoverdienstausfall Fahrkosten 5.2 bei der Haushaltsführung durch eine nicht oder nicht bis zum 2. Grad mit dem Versicherten verwandte oder verschwägerte Privatperson (Ziffer 4.4.2) Angaben einschließlich Fahrkosten, aber ohne Verpflegungskosten für das Kind. stündlich täglich 5.3 bei der Haushaltsführung durch soziale Dienste (Ziffer 4.4.3) stündlich täglich Die Vergütungssätze entsprechen den mit den gesetzlichen Krankenkassen bestehenden Vergütungsvereinbarungen für eine Haushaltshilfe?, mit welcher Stelle: 6 Unterbringungskosten anstelle einer Haushaltshilfe 6.1 Welche der in Ziffer 2 benannten Kinder unter 12 Jahren oder ältere behinderte und auf Hilfe angewiesene Kinder sind wegen der Leistung zur Teilhabe außerhalb des eigenen Haushalts unterzubringen? lfd. Nr. der Kinder Wo und für welchen Zeitraum soll die Unterbringung erfolgen? bei Verwandten oder Verschwägerten (für das in Ziffer 6.1, Nummer genannte Kind) Verwandtschaftsverhältnis Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) bei sonstigen Privatpersonen (für das in Ziffer 6.1, Nummer genannte Kind) Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) in einer Einrichtung, zum Beispiel Kinderheim, Pflegeheim, Kindertagesstätte (für das in Ziffer 6.1, Nummer genannte Kind) Name der Einrichtung Telefon Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) G0581 PDF - Bl. 2 V001 - AGDR 3 / Stand: 20. September 2007

8 6.2.4 Für welchen Zeitraum soll die Unterbringung erfolgen? für die gesamte Dauer der Leistung zur Teilhabe zu Ziffer (Uhrzeit von - bis) zu Ziffer (Uhrzeit von - bis) an folgenden Tagen in der Woche: zu Ziffer (Uhrzeit von - bis) Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Voraussichtlich entstehende Kosten wegen der Leistung zur Teilhabe Angaben ohne Verpflegungskosten für das Kind. Höhe der stündlichen Kosten in Höhe der täglichen Kosten in Höhe der gesamten Kosten in 6.3 Das in Ziffer 6.1, Nummer genannte Kind soll in die Rehabilitationseinrichtung mitgenommen werden. 7 Kinderbetreuungskosten 7.1 Name und Anschrift der Betreuungseinrichtung oder Betreuungsperson Name Telefon Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) 7.2 Zusätzlich entstehende Kosten der Kinderbetreuung wegen der Leistung zur Teilhabe: Angaben einschließlich Fahrkosten, aber ohne Verpflegungskosten für das Kind. monatlich täglich Art der Kosten (Bitte Nachweise beifügen): 8 Erklärung der Versicherten / des Versicherten Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben die Erbringung von Leistungen ausschließen und zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können. Ich verpflichte mich, alle Veränderungen, die im Zusammenhang mit der Antragstellung stehen, dem Rentenversicherungsträger sofort mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers G0581 PDF - Bl. 2 Rs. V001 - AGDR 3 / Stand: 20. September 2007

9 Deutsche Rentenversicherung Westfalen Gartenstraße 194, Münster Postanschrift: Münster Telefon: , Telefax: Servicetelefon: Versicherungsnummer G140 Anlage zum Antrag auf Kraftfahrzeughilfe Bitte mit Formular G141 "Bescheinigung der örtlichen Behörde und des Arbeitgebers" einreichen! Geburtsdatum 1 Beantragte Leistung Finanzielle Hilfe zu den Anschaffungskosten eines Kraftfahrzeuges (Kfz) behinderungsbedingten Übernahme der Kosten von Zusatzausstattungen Reparaturen der Zusatzausstattungen (Formular G141 nicht erforderlich) Finanzielle Hilfe für die Erlangung des Führerscheins Übernahme der Beförderungskosten 2 Arbeitsplatz / Ausbildungsort 2.1 Name und Anschrift des Arbeitgebers / der Ausbildungseinrichtung Telefon 2.2 Art der Tätigkeit / Ausbildung 2.3 Seit wann sind Sie dort beschäftigt / in Ausbildung? 2.4 Ist das Beschäftigungsverhältnis befristet? Grund, bis Ist das Beschäftigungsverhältnis gekündigt?, zum Wann endet das Ausbildungsverhältnis? Grund Grund 2.5 Handelt es sich um einen behinderungsgerechten Arbeitsplatz? 2.6 Wird die Ausbildung von anderen öffentlichen Stellen gefördert oder finanziert? Aktenzeichen, von Haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt? bitte Nachweise beifügen Aktenzeichen, bei G G0140 PDF - Bl. 1 V004 - AGRHAQ 4 / Stand: 04. / 05. Dezember 2007

10 3 Verkehrsweg 3.1 Verkehrt zwischen Ihrer Wohnung und dem Arbeitsplatz / Ausbildungsort ein vom Arbeitgeber / von der Ausbildungseinrichtung zur Verfügung gestelltes Beförderungsmittel (zum Beispiel Werkbus)? 3.2 Wie weit ist die Wohnung von der nächsten Abfahrtstelle dieses Beförderungsmittels entfernt? Warum sind Sie auf die Benutzung eines Kfz angewiesen? Kilometer 3.3 Wie haben Sie Ihren Arbeitsplatz / Ausbildungsort bisher erreicht? 3.4 Ist ein Wohnortwechsel geplant?, zum Neue Anschrift: 3.5 Ist ein Arbeitsplatzwechsel oder Ausbildungsortswechsel geplant?, zum Neue Anschrift: 4 Schwerbehinderung Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt oder sind Sie einem schwerbehinderten Menschen gleichgestellt? bitte Kopie des Bescheides über die Feststellung der Schwerbehinderung / Gleichstellung oder des Schwerbehindertenausweises beifügen 5 Berufsausübung 5.1 Sind Sie zur Berufsausübung im Rahmen Ihres Beschäftigungsverhältnisses (Außendiensttätigkeit) auf ein Kfz angewiesen? 5.2 Steht ein Firmenfahrzeug zur Verfügung? wenn, bitte Arbeitsvertrag vorlegen und Bescheinigung des Arbeitgebers über die Vertragsbedingungen für nichtbehinderte Menschen beifügen 5.3 Sind Sie in Heimarbeit beschäftigt? Wird die Arbeit selbst beim Auftraggeber abgeholt oder abgeliefert? 5.4, berufsbedingte Kilometerleistung jährlich: Kilometer Sind Sie selbständig tätig? bitte Bescheinigung des Auftraggebers beifügen bitte Nachweise beifügen (zum Beispiel Gewerbeschein, Arbeitserlaubnis) Führerschein / Beförderungskosten Sind Sie im Besitz eines gültigen Führerscheins? bitte Kopie beifügen 6.2 Beabsichtigen Sie das Kfz selbst zu fahren? wenn, wer soll das Fahrzeug fahren (auch Beförderungsdienst)? 6.3 Wann soll mit der Fahrausbildung begonnen werden? G0140 PDF - Bl. 1 Rs. V004 - AGRHAQ 4 / Stand: 04. / 05. Dezember 2007

11 7 Antrag auf finanzielle Hilfe zu den Anschaffungskosten eines Kraftfahrzeuges 7.1 Welches Kfz wollen Sie erwerben? Modell (genaue Typenbezeichnung) Bauhr 7.2 Neuwagen Gebrauchtwagen Bei Anschaffung eines Gebrauchtwagens, wie hoch war der seinerzeitige Neuwagenpreis? falls vorhanden, bitte Belege beifügen Ist der Gebrauchtwagen ganz oder teilweise mit für Sie erforderlichen behinderungsbedingten Zusatzausstattungen ausgerüstet?, welche? 7.3 Preis / Kostenvoranschlag des anzuschaffenden Kfz? bitte Belege beifügen 7.4 Haben Sie bereits einen Kaufvertrag oder eine verbindliche Bestellung unterschrieben?, bitte Kopie beifügen Warum haben Sie den Vertrag oder die verbindliche Bestellung vor Antragstellung unterschrieben? 8 Bisheriges Kraftfahrzeug Besitzen Sie oder besaßen Sie in den letzten 5 Jahren ein Kfz?, bitte gegebenenfalls Fahrzeugschein in Kopie beifügen Modell (genaue Typenbezeichnung) Anzahl der Türen Kilometer-Stand Bauhr Erstzulassung am Automatik Welche erforderliche behinderungsbedingte Zusatzausstattung ist oder war bereits im Kfz enthalten? Warum können Sie das Fahrzeug nicht mehr benutzen? (zum Beispiel Unfallschäden, außergewöhnliche Reparaturen, behinderungsbedingter Wechsel des Fahrzeuges erforderlich) bitte Nachweise beifügen Restwert des Kfz bei Unfallschäden Ersatzleistung des Kfz-Versicherers (Haftpflichtversicherung oder Vollkasko) falls vorhanden, bitte Nachweise beifügen (zum Beispiel Sachverständigengutachten) bitte Nachweise beifügen G0140 PDF - Bl. 2 V004 - AGRHAQ 4 / Stand: 04. / 05. Dezember 2007

12 9 Antrag auf Kostenübernahme für behinderungsbedingte Zusatzausstattungen oder deren Reparaturen 9.1 Sollen behinderungsbedingte Zusatzausstattungen bitte Kostenvoranschlag beifügen - angeschafft werden? - repariert werden? welche? welche? 9.2 Haben Sie bereits einen Kaufvertrag oder eine verbindliche Bestellung unterschrieben?, bitte Kopie beifügen Warum haben Sie den Vertrag oder die verbindliche Bestellung vor Antragstellung unterschrieben? 10 Kostenzuschüsse anderer Stellen Haben Sie einen Kostenzuschuss bei anderen Stellen beantragt oder von anderen Stellen erhalten? für das Kfz für die behinderungsbedingten Zusatzausstattungen für den Führerschein von (zum Beispiel Versorgungsamt) Aktenzeichen bitte entsprechende Nachweise beifügen Beantwortung der Ziffern 11 und 12 nicht erforderlich, wenn nur behinderungsbedingte Zusatzausstattungen beantragt werden (zum Beispiel Kfz-Sitz). 11 Einkünfte Welche monatlichen Einkünfte beziehen Sie? bitte folgende Unterlagen beifügen: Nettoarbeitsentgelt Formular G141 Nettoarbeitseinkommen Krankengeld letzter Einkommensteuerbescheid (Angaben, die nicht die Höhe des Arbeitseinkommens betreffen, können von Ihnen unkenntlich gemacht werden) oder Bestätigung Ihres Steuerberaters über die Höhe des Arbeitseinkommens - Kopie ausreichend Bescheinigung der Krankenkasse Arbeitslosengeld / Arbeitslosengeld II Übergangsgeld Bewilligungsbescheid der Agentur für Arbeit oder des Trägers der Grundsicherung für Arbeitsuchende für den letzten Kalendermonat vor Antragstellung - Kopie ausreichend Bewilligungsbescheid - Kopie ausreichend Rente letzte Rentenmitteilung - Kopie ausreichend sonstige Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Verletztengeld, Kurzarbeitergeld) Welche? entsprechende Nachweise G0140 PDF - Bl. 2 Rs. V004 - AGRHAQ 4 / Stand: 04. / 05. Dezember 2007

13 Familienangehörige / Unterhaltsleistungen (Bitte Nachweise beifügen) Unterhalten Sie Familienangehörige? 12.2 lfd. Nr. des Familienangehörigen Geburtsdatum Familienangehörigkeit / Verwandtschaftsverhältnis Höhe des monatlichen Nettoeinkommens Besteht häusliche Gemeinschaft mit der Antragstellerin / dem Antragsteller? Höhe des Unterhalts, wenn keine häusliche Gemeinschaft besteht Unterschrift Ort, Datum Unterschrift Anlagen Formular G141 Kostenvoranschlag Führerschein, Kopie ausreichend Fahrzeugschein des bisherigen Kfz, Kopie ausreichend Bescheid über die Feststellung der Schwerbehinderung / Gleichstellung oder Schwerbehindertenausweis, Kopie ausreichend G0140 PDF - Bl. 3 V004 - AGRHAQ 4 / Stand: 04. / 05. Dezember 2007

14 Finanzielle Hilfe zu den Anschaffungskosten eines Kraftfahrzeuges (Kfz) Die Hilfe zur Beschaffung eines Kfz ist von Ihrem Einkommen (Nettoarbeitsentgelt, Nettoarbeitseinkommen und vergleichbare Entgeltersatzleistungen) im Monat vor der Antragstellung abhängig. Bemessungsbetrag ist der Kaufpreis des Kfz, höchstens jedoch ein Betrag von 9.500,00. Eine Ausnahme besteht, wenn ein Kfz mit einem höheren Kaufpreis wegen der Art oder Schwere Ihrer Behinderung zwingend erforderlich ist. Von dem Höchstbetrag sind der Verkehrswert Ihres vorhandenen Altwagens und Zuschüsse öffentlich-rechtlicher Stellen abzuziehen. Hilfe zur Beschaffung eines Kfz wird in der Regel als Zuschuss geleistet. Der Zuschuss richtet sich nach Ihrem Einkommen und 6 Absatz 1 der Kraftfahrzeughilfe-Verordnung (KfzHV) nach Maßgabe der folgenden Tabelle (Es handelt sich um die Werte des Jahres Die Werte werden jährlich angepasst.): Monatliches Einkommen bis zu Zuschuss in Prozent vom Bemessungsbetrag nach 5 KfzHV 995, , , , , , , ,00 16 über 1.865,00 kein Zuschuss Zuschuss höchstens 9.500, , , , , , , ,00 Von Ihrem Einkommen ist für jeden von Ihnen unterhaltenen Familienangehörigen ein Betrag von 12 Prozent der monatlichen Bezugsgröße des Vierten Buches Sozialgesetzbuch abzusetzen, dies sind 300,00. Beispiel: Monatliches Nettoarbeitsentgelt Ein Familienangehöriger wird vom Versicherten unterhalten abzüglich 1.700,00 300,00 zu berücksichtigendes Einkommen 1.400,00 Kaufpreis des Kfz (ohne behinderungsbedingte Zusatzausstattung) höchstens jedoch Verkehrswert des Altwagens Bemessungsbetrag Zuschuss somit 52 Prozent von 8.200,00 abzüglich , , , , ,00 Übernahme der Kosten von behinderungsbedingten Zusatzausstattungen und Reparaturen der Zusatzausstattungen Die Kosten für behinderungsbedingte Zusatzausstattungen (zum Beispiel automatisches Getriebe, Lenkhilfen, Bremskraftverstärker, verstellbare und schwenkbare Sitze) und die Kosten für Reparaturen der Zusatzausstattungen übernehmen wir ohne Berücksichtigung Ihres Einkommens für ein bedarfsgerechtes Fahrzeug: - für ein automatisches Getriebe bis zu 1.636,00 - für jede andere Zusatzausstattung bis zu 1.074,00 Dies gilt auch für eine Zusatzausstattung, die wegen der Behinderung eines Dritten erforderlich ist, der für den Versicherten das Kraftfahrzeug führt. Zuschüsse öffentlich-rechtlicher Stellen, auf die ein vorrangiger Anspruch besteht oder die vorrangig nach pflichtgemäßem Ermessen zu leisten sind, sind anzurechnen. Finanzielle Hilfe für die Erlangung des Führerscheins Zu den Kosten, die für die Erlangung des Führerscheins notwendig sind, wird ein Zuschuss geleistet. Die Höhe der finanziellen Hilfe für den Führerschein ist von Ihrem Einkommen abhängig. Der Zuschuss beläuft sich bei Versicherten mit einem Einkommen - bis zu - bis - bis 995,00 auf die volle Höhe 1.370,00 auf zwei Drittel 1.865,00 auf ein Drittel der entstehenden notwendigen Kosten. Zuschüsse öffentlich-rechtlicher Stellen für den Erwerb des Führerscheins, auf die ein vorrangiger Anspruch besteht oder die vorrangig nach pflichtgemäßem Ermessen zu leisten sind, sind anzurechnen. Kosten für behinderungsbedingte Untersuchungen, Ergänzungsprüfungen und Eintragungen in Ihren Führerschein übernehmen wir jedoch in vollem Umfang. G0140 PDF - Bl. 3 Rs V004 - AGRHAQ 4 / Stand: 04. / 05. Dezember 2007

15 Deutsche Rentenversicherung Westfalen Gartenstraße 194, Münster Postanschrift: Münster Telefon: , Telefax: Servicetelefon: Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Bei Schriftwechsel bitte Versicherungsnummer, Kennzeichen (soweit bekannt) und Personenstandsdaten des Versicherten angeben G141 Bescheinigung der örtlichen Behörde und des Arbeitgebers zum Antrag auf Kraftfahrzeughilfe Geburtsdatum 1 Bescheinigung der örtlichen Behörde (entfällt bei Außendiensttätigkeit) Anschrift des Arbeitsplatzes / Ausbildungsortes (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) nach Angaben der Versicherten / des Versicherten Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsplatz / Ausbildungsort Stehen öffentliche Verkehrsmittel zur Verfügung? Kilometer Der Fußweg zwischen Wohnung und öffentlichem Verkehrsmittel (nächste Haltestelle / Bahnhof) beträgt Der Fußweg zwischen öffentlichem Verkehrsmittel (Ankunftshaltestelle / Bahnhof) und Arbeitsplatz / Ausbildungsort beträgt Bescheinigung der örtlichen Behörde (zum Beispiel Ortsverwaltung oder Gemeindeverwaltung, Verkehrsamt) Hinweis: Diese Bescheinigung ist nach 6, 7 und 64 SGB X gebührenfrei. Kilometer Kilometer Datum, Stempel, Unterschrift 2 Bescheinigung des Arbeitgebers Die Versicherte / Der Versicherte ist bei uns beschäftigt seit Bitte genaue Anschrift des Arbeitsplatzes angeben wird bei uns eingestellt zum Das letzte Arbeitsentgelt betrug (nicht erforderlich, wenn ausschließlich behinderungsbedingte Zusatzausstattung beantragt wird) Zeitraum Nettoarbeitsentgelt Fehltage Kurzarbeitergeld vom - bis Betrag in Anzahl Grund vom - bis Betrag in Erläuterungen zur Tabelle Zeitraum: Hier sind die 3 letzten Entgeltabrechnungszeiträume, die vor dem Datum der Antragstellung abgerechnet waren, anzugeben. Nettoarbeitsentgelt: Es ist die Höhe des im jeweiligen Zeitraum erzielten Nettoarbeitsentgelts (Bruttoarbeitsentgelt ohne Lohnsteuer und Kirchensteuer, Solidaritätszuschlag sowie Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung), einschließlich Sachbezüge, jedoch ohne einmalig gezahltes Arbeitsentgelt (zum Beispiel Weihnachtsgeld und Urlaubsgeld, Urlaubsabgeltungen, Gewinnbeteiligungen) und ohne Arbeitnehmer-Sparzulage anzugeben. Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versicherten Arbeitnehmer ist bei der Ermittlung des Nettoarbeitsentgeltes auch der Arbeitnehmeranteil zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung abzuziehen. G Fehltage: War die Beschäftigte / der Beschäftigte in den jeweiligen Zeiträumen ohne Entgelt, dann bitte hier die Anzahl und den Grund (zum Beispiel unbezahlter Urlaub) für die Fehltage angeben. Kurzarbeitergeld: Hat die Beschäftigte / der Beschäftigte Kurzarbeitergeld bezogen, dann bitte hier den Zeitraum und die Höhe angeben. G0141 PDF - Bl. 1 V003 - AGDR 4 / Stand: 06. Dezember 2006

16 Zutreffendes bitte ankreuzen Es wird bescheinigt, dass das Beschäftigungsverhältnis unbefristet und ungekündigt ist. Es handelt sich um eine überwiegende Außendiensttätigkeit. Es handelt sich um eine Teilzeitbeschäftigung, die regelmäßig an ausgeübt wird. Das befristete Beschäftigungsverhältnis endet vertragsgemäß am Das Beschäftigungsverhältnis wurde gekündigt zum Tagen (bitte Anzahl angeben) pro Woche.. Eine Auflösung des Beschäftigungsverhältnisses ist beabsichtigt zum wegen. Datum, Stempel, Unterschrift, Telefonnummer des Arbeitgebers G0141 PDF - Bl. 1 Rs. V003 - AGDR 4 / Stand: 06. Dezember 2006