Manualisierung Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) der Borderline Persönlichkeitsstörung

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1 APMW Basiscurriculum Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) der Borderline Persönlichkeitsstörung Univ.-Prof. Dr. Stephan Doering Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie Medizinische Universität Wien Otto F. Kernberg *1928 Wien Transference-Focused Psychotherapy (TFP) Modifizierte Psychoanalyse Entwickelt von Otto F. Kernberg Zur Behandlung von Pat. mit Borderline Persönlichkeitsorganisation Fokus auf der Deutung der Übertragungsbeziehung im Hier-und-Jetzt Haltung: Technische Neutralität Sitzendes Setting, 2 Wochenstunden, mindestens 2-3 Jahre Behandlungsvertrag Manualisierung 1

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3 Rational der TFP TFP fokussiert die Übertragung, weil davon ausgegangen wird, dass die dominanten verinnerlichten Objektbeziehungendyaden in der Übertragung reinszeniert werden. Sobald der Behandlungsrahmen etabliert ist, besteht die Kernaufgabe der TFP darin, diese verinnerlichten Objektbeziehungsdyaden zu identifizieren, die die Selbst- und Objektwahrnehmung des Patienten determinieren. Rational der TFP Aus zwei Gründen wird angenommen, dass das Material, das aus der Beziehung zwischen Patient und Therapeut entsteht, den direktesten Zugang zur inneren Welt des Patienten bietet. Erstens kann es unmittelbar vom Patienten und Therapeuten zugleich wahrgenommen werden, so dass unterschiedliche Wahrnehmungen der gemeinsamen Realität sofort diskutiert werden können. Zweitens ist darin der Affekt enthalten, der die Wahrnehmungen begleitet, was dieses Material von historischem unterschiedet, das von Intellektualisierungen geprägt sein kann. Veränderung der Selbst- und Objektrepräsentanzen im Verlauf der Behandlung (Clarkin, 2003) aus: Clarkin et al.,

4 Taktisches Vorgehen 1. Etablierung eines Therapievertrags aus: Clarkin et al., 2001 Therapievertrag - allgemein aus: Clarkin et al., 2001 Therapievertrag - individuell aus: Clarkin et al.,

5 Taktisches Vorgehen 1. Etablierung eines Therapievertrags 2. Auswahl und Bearbeitung des Hauptthemas aus: Clarkin et al., 2008 Basistechniken 1. Umgang mit technischer Neutralität 5

6 Technische Neutralität bei Borderline Patienten: Gleich bleibende Distanz zu Selbstund Objektrepräsentanzen, die miteinander in Konflikt stehen, sowie abgespaltenen nur-guten oder nur-bösen dyadischen Einheiten. Basistechniken 1. Umgang mit technischer Neutralität 2. Integration von Gegenübertragungsmaterial in die interpretativen Prozesse 3. Sicherung des Therapierahmens 4. Übertragungsanalyse 5. Interpretative Prozesse: Klärung, Konfrontation, Deutung Die Klärung bildet den ersten Schritt im Deutungsprozess. Mit diesem Begriff beschreiben wir das Angebot des Therapeuten, jede Information, die unklar, vage, verwirrend oder widersprüchlich ist, zu untersuchen und zu erklären. Ziel der Konfrontation ist, dem Patienten widersprüchliche Anteile in seinen Mitteilungen bewusst zu machen. Als zweiter Schritt auf dem Weg zu einer Deutung vereint die Konfrontation bewusstes und unbewusstes Material, das der Patient als getrennt oder - im Falle von unbewusstem Material - gar nicht erlebt, sondern ausagiert, da die unterschiedlichen Elemente des Materials voneinander abgespalten sind. 6

7 Deutungen verwenden und integrieren die Informationen, die aus Klärung und Konfrontation stammen. Sie verbinden das bewusste Material des Patienten mit vermuteten, hypothetischen, unbewusstem Material, dem ein Einfluss auf Motivation und Verhalten des Patienten zugeschrieben wird. Wirksamkeitsnachweise 3 unkontrollierte Studien ( ) unkontrollierte Studie n=23 12 Monate Behandlung signifikante Reduktion von - Anzahl derer, die Suizidversuche unternehmen - Schwere der Suizidversuche - Schwere des selbstverletzenden Verhaltens - Anzahl und Dauer der psychiatrischen Hospitalisierungen 7

8 unkontrollierte Studie n=19 72 Behandlungsstunden Signifikante Reduktion von - DSM-IV Borderline Kriterien - GAF score unkontrollierte Studie n=10 48 Behandlungsstunden signifikante Reduktion von - GAF score - SCL-90 3 randomisiert-kontrollierte Studien ( ) RCT mit TFP vs. Schematherapie (SFT) n=88 3 Jahre, 2 Stunden pro Woche Signifikante Reduktion aller Outcome-Maße in beiden Gruppen Signifikante Überlegenheit der SFT bei - BPDSI-IV - Therapieabbrüchen - QoL - SCL-90 - Psycho- und Persönlichkeitspathologie 8

9 Kritik Patienten in der TFP-Gruppe waren schwerer krank TFP Therapeuten waren schlecht ausgebildet und nicht ausreichend adherent RCT mit TFP vs. DBT vs. supportive Therapie n=90 1 Behandlungsjahr Ergebnisse Signifikant positive Veränderungen in allen Gruppen: - Depression, Angst - Allgemeines Funktionsniveau, soziale Anpassung Signifikante Verbesserungen: - TFP und DBT: Suizidalität - TFP und supportive Therapie: Ärger, Aspekte der Impulsivität - TFP: Irritabilität, verbale und direkte Angriffe RCT mit TFP vs. Behandlung durch erfahrene Psychotherapeuten (ECP) n=104 Multicenter: München, Wien 1 Behandlungsjahr 9

10 Ergebnisse Signifikante Überlegenheit der TFP in - Reduktion der Suizidversuche - Drop out-rate (38,5% vs. 67,3%) - Reduktion der Diagnostischen DSM-IV Kriterien und Remission (42,3% vs. 15,4%) - GAF-Score - Stationäre psychiatrische Aufnahmen und KH-Tage Signifikante Verbesserungen: - Angst, Depression und allgemeine Psychopathologie Keine Veränderung des SVV Strukturelle Veränderungen durch die TFP a) Persönlichkeitsorganisation 1. Identität 1.A. Engagements 1.B. Selbstwahrnehmung a) Kohärenz und Kontinuität b) Selbstbeurteilung 1.C. Objektwahrnehmung 2. Objektbeziehungen 2.A. Zwischenmenschliche Beziehungen 2.B. Partnerschaften und Sexualität 2.C. Inneres Arbeitsmodell von Beziehungen 3. Primitive Abwehr 4. Coping/ Rigidität 5. Aggression 5.A. Selbstgerichtete Aggression 5.B. Fremdgerichtete Aggression 6. Wertvorstellungen 7. Realitätskontrolle und Wahrnehmungsverzerrungen Download International unter: Society of Transference-Focused Psychotherapy - ISTFP 10

11 p<.001 d=1.0 p=.001 p<.01 d=0.3 Persönlichkeitsorganisation (STIPO) baseline baseline 1 1 Jahr Jahr baseline baseline 1 Jahr 1 Jahr ANCOVA F= df=1, 101 p=0.001 Signifikant stärkere Verbesserung der Persönlichkeitsorganisation b) Mentalisierungsfähigkeit 11

12 Veränderung der Mentalisierungsfähigkeit 4,5 4,3 4,1 3,9 3,7 3,5 3,3 3,1 2,9 2,7 2,5 RF Time 1 RF Time 2 TFP DBT SPT John F. Clarkin c) Bindungsrepräsentation 12

13 Compared to the other borderline treatments, the strength of TFP might be its potential to change personality functioning and attachment status. TFP might be particularly indicated in patients with problems in the domains of interpersonal relationships and social adaptation. 13

14 Canada Denmark Netherlands Belgium UK Sweden Germany 5 th ISTFP Conference Barcelona, October 1-2, 2018 USA Switzerland Spain Poland Czech Republic Austria Turkey Greece Mexico Italy Chile THE ISTFP WORLD MAP International Society of Transference-Focused OCTOBERPsychotherapy ISTFP Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 14