Erste Erfahrungen mit der Implantation der torischen Intraokularlinse Tec 646 TLC nach perforierender Keratoplastik

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1 163 Erste Erfahrungen mit der Implantation der torischen Intraokularlinse Tec 646 TLC nach perforierender Keratoplastik S. Häder, C. Werschnik, F. Wilhelm Zusammenfassung Hintergrund: Durch einen hohen postoperativen Astigmatismus kann der Visus nach perforierender Keratoplastik erheblich beeinträchtigt sein. Bei einer Kataraktoperation bietet hier die Implantation einer torischen Intraokularlinse die Möglichkeit der operativen Korrektur. Patienten: Wir versorgten 12 Patienten (Alter 46 bis 80 Jahre) mit Z.n. perforierender Keratoplastik mit torischen Linsen vom Typ Tec 646 TLC. Der präoperative Astigmatismus lag im Durchschnitt bei 4,9 dpt bei einem mittleren Visus von 0,2. Auf Grundlage der von uns vorgegebenen Daten wurden durch die Lieferfirma (Zeiss/Acritec) die benötigten Linsen gefertigt. Ergebnisse: Postoperativ konnte der mittlere Astigmatismus um 2,5 dpt reduziert sowie ein Visusanstieg auf im Durchschnitt 0,6 erreicht werden. Aufgrund der Altersstruktur war nicht unerwartet der Visusgewinn bei einem Teil der Patienten durch Pathologien am Augenhintergrund limitiert. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse der ersten 12 Fälle von Implantationen torischer Intraokularlinsen vom Typ Tec 646 TLC zeigen, dass der Ausgleich des postoperativen Astigmatismus nach perforierender Keratoplastik in der überwiegenden Zahl gut realisierbar ist, wobei der Visusgewinn durch die Pathologie des hinteren Augenabschnittes zusätzlich limitiert sein kann. Summary Background: The visual acuity after a penetrating keratoplasty is in cases presenting a high postsurgical astigmatism considerably. The implantation of an intraocular toric lens offers the possibility to correct such a high astigmatism. Patients: 12 Patients (age from 46 to 80 years) after penetrating keratoplasty received an intraocular toric lens of the type Tec 646 TLC. The average of the preoperative astigmatism was 4.9 D and the average of the visual acuity was 0.2. Results: The results of the clinical examination were given to the company Zeiss/Acritec, where the required lenses were produced. After the implantation of a toric intraocular lens a reduction of mean astigmatism of 2.5 D and an increase of visual acuity to 0.6 could be achieved. Due to pre-existing disorders such as age related macular degeneration some patients failed adequate improvement of visual acuity despite remarkable reduction of astigmatism. Conclusions: The results of the first 12 cases after implantation of a toric intraocular lens of the type Tec 646 TLC show a good reduction of postsurgical high corneal astigmatism after penetrating keratoplasty. Improvement of visual acuity could be limited by preexisting other disorders of the eye.

2 164 Torische und additive IOL Einleitung Ein hoher postoperativer Astigmatismus nach perforierender Keratoplastik kann auch nach Entfernung der Hornhautfäden zurückbleiben [1, 2] und eine erhebliche Visusbeeinträchtigung hervorrufen. Bei Zunahme einer Katarakt und damit verbundener weiterer Abnahme der Sehschärfe haben wir heute die Möglichkeit, im Rahmen eines Routineeingriffes eine torische Linse zu implantieren und damit einen hohen Astigmatismus auszugleichen [3]. Methode Bei zwölf Patienten im Alter von 46 bis 80 Jahren (neun weiblich, drei männlich) wurde eine torische Intraokularlinse vom Typ Tec. 646 TLC implantiert. Bei elf Patienten erfolgte die Hinterkammerlinsenimplantation im Rahmen einer Kataraktoperation. Ein pseudophaker Patient erhielt eine Add-on-Linse. Zur Bestimmung der Linse erfolgte eine optische Biometrie mittels IOLMaster, eine Hornhauttopografie mit dem Orbscan sowie eine objektive Refraktion inklusive Keratometrie mit dem Autorefraktometer Speedy-K der Firma Bon-Optik. Gemeinsam mit der subjektiven Refraktion wurden die Daten in einem speziellen Formular an die Firma Zeiss/Acritec gesandt. Diese errechneten und erstellten eine individuelle torische Intraokularlinse, die in zweifacher Ausführung zu uns geliefert Abb. 1: Bildschirmfolie mit genauer Achslage der zu implantierenden torischen IOL

3 Häder, Werschnik, Wilhelm: Erste Erfahrungen mit der Implantation der torischen Intraokularlinse Tec 646 TLC 165 Abb. 2: Pendel-Markeur der Firma Geuder wurde. Zusätzlich erhielten wir eine Bildschirmfolie, die alle refraktiven Daten und die genaue Achslage, in welcher die Linse zu implantieren ist, beinhaltete. Am Operationstag wurde die Achslage am sitzenden Patienten mit Trypanblau markiert. Um eine genaue Übertragung von der Folie zu gewährleisten, benutzten wir einen Pendel-Markeur der Fa. Geuder. Dadurch konnten wir verhindern, dass es aufgrund der Autozyklorotation des Augapfels bei Lagerungswechsel von sitzender zu liegender Position zu einer Fehleinschätzung der Achslage bei Linsenimplantation kam [4]. Ergebnisse Präoperativ schwankte der Astigmatismus zwischen 1,5 dpt und 7,25 dpt und lag im Mittel bei 4,9 dpt. Postoperativ konnten wir eine deutliche Reduktion des Astigmatismus im Mittel auf 2,4 dpt. erreichen. Die einzelnen Werte streuten je ,0 Astigmatismus Mittelwert 4,9 dpt Patienten Abb. 3: Präoperativer Astigmatismus, Patienten 1 12, 0 = keine Angaben

4 166 Torische und additive IOL ,0 Astigmatismus Mittelwert 2,4 dpt Patienten Abb. 4: Postoperativer Astigmatismus, Patienten 1 12, 0 = keine Angaben doch zwischen 0,75 dpt. und 4,25 dpt. Korrespondierend stieg der bestkorrigierte Visus von im Mittel 0,2 auf 0,6 an. In Einzelfällen erfolgte jedoch trotz deutlicher Astigmatismusreduktion kein adäquater Visusanstieg. Als Ursache fanden sich hier Begleitpathologien des Augenhintergrundes, insbesondere die altersbedingte Makuladegeneration. Als Komplikationen beobachteten wir in vier Fällen eine postoperative Verschiebung der Achslage mit erforderlicher Repositionierung. Eine Patientin wies eine beginnende Endotheldekompensation des Transplantates am ersten postoperativen Tag auf, die medikamentös gut behandelt werden konnte. In zwei Fällen machte eine deutliche Kapselfibrose eine YAG-Laserkapsulotomie notwendig. Diskussion Zusammenfassend wurde festgestellt, dass ein hoher postoperativer Astigmatismus nach perforierender Keratoplastik durch die Implantation einer torischen Intraokularlinse vom Typ Tec. 646 TLC gut reduzierbar ist. Der Ausgleich des Astigmatismus nach perforierender Keratoplastik gestaltet sich jedoch schwierig, da es sich nicht nur um reguläre, sondern auch um irreguläre Astigmatismen handelt. Dies verursacht einerseits schwankende Messergebnisse und macht die Berechnung einer torischen Linse für den Hersteller nicht einfach. Andererseits kann ein irregulärer Astigmatismus nicht durch eine solche Intraokularlinse ausgeglichen werden. Darin sehen wir auch den wesentlichen Grund für die verbleibenden Restastigmatismen und die erforderlichen Repositionierungen. Letztere traten nur bei den ersten Implantationen auf, die auf eine Lernkurve bei Implantation dieses Linsentyps schließen lassen. Eine Achslagenverschiebung von 8 führt bereits zu einem Wirkverlust des Zylinders von 25 % [4]. Nach erfolgter Repositionierung zeigte sich eine stabile Lage der Linse, somit bestand kein Hinweis auf eine Rotationsinstabilität im Kapselsack.

5 Häder, Werschnik, Wilhelm: Erste Erfahrungen mit der Implantation der torischen Intraokularlinse Tec 646 TLC 167 Von unseren positiven Erfahrungen ausgehend, favorisieren wir ein zweizeitiges Vorgehen mit der perforierenden Keratoplastik im ersten Schritt und der Kataraktoperation erst nach Entfernung der Hornhautfäden im zweiten Schritt. Bei dann stabiler Refraktion lassen sich hohe Ametropien und ein postoperativer Astigmatismus mit einer Intraokularlinse gut ausgleichen [1, 2, 3, 6]. Zu bedenken ist der Endothelzellverlust des Transplantates während der Phakoemulsifikation, der zumindest bei harten Linsenkernen ein Triple Procedure mit rotationssymmetrischer Intraokularlinse und ggf. sekundärer Implantation einer torischen Add-on-Linse als Alternative sinnvoll erscheinen lässt [5]. Bei der Visusprognose ist zu beachten, dass Begleitpathologien am Augenhintergrund bei den überwiegend älteren Patienten zusätzlich visuslimitierend wirken können. Literatur 1. Akcay L, Kaplan AT, Kandemir B et al., Dr. Lutfi Kirdar Kartal Training and Research Hospital, Eye Clinic, Istanbul, Turkey: Toric intraocular Collamer lens for high myopic astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2009 Dec;35(12): Alfonso JF, Lisa C, Abdelhamid A et al.: Posterior chamber phakic intraocular lenses after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2009 Jul;35(7): Buchwald HJ, Lang GK: Cataract surgery with implantation of toric silicone lenses for severe astigmatism after keratoplasty. Klin Monatsbl Augenheilkd 2004 Jun;221(6): Langenbucher A, Viestenz A, Szentmáry N et al.: Astigmatismuskorrektur mit torischen Linsen. Ophthalmologe 2010 Feb.; Seitz B, Langenbucher A, Viestenz A et al.: Cataract and keratoplasty simultaneous or sequential surgery? Klin Monatsbl Augenheilkd 2003 May;220(5): Viestenz A, Küchle M, Seitz B, Langenbucher A: Toric intraocular lenses for correction of persistent corneal astigmatism after penetrating keratoplasty. Ophthalmologe 2005 Feb; 102(2):

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