Klinik für Kleintiermedizin Morbus Addison Herausforderungen bei der Diagnose und Therapie

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1 Morbus Addison Herausforderungen bei der Diagnose und Therapie Claudia Reusch DiplECVIM-CA

2 M. Addison: Erstbeschreibung beim Menschen

3 M. Addison: Erstbeschreibung beim Hund Am J Pathol 1953

4 Formen der Nebennierenrindeninsuffizienz CRH Sekundärer Hypoadrenokortizismus (< 10% der Fälle) ACTH Primärer Hypoadrenokortizismus = M. Addison (> 90% der Fälle)

5 M. Addison (Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz) Meistens durch immun-vermittelte Zerstörung der NNR Zerstörung betrifft i.d.r. alle 3 Zonen der NNR lymphozytäre Adrenalitis Atrophie der NNR Prozess meist langsam progredient in manchen Fällen zeitliche Verzögerung der zonalen Zerstörung Klinische Symptome, wenn > 90% des Gewebes zerstört ist

6 M. Addison (Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz) Cortex Medulla Cortex Medulla Normale Nebenniere Nebenniere eines Hundes mit M. Addison

7 Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz Endogen selten (< 10% der Fälle) ACTH-Mangel, z.b. aufgrund von Tumoren, Entzündungen in Hypophyse oder Hypothalamus Iatrogen aufgrund von Glukokortikoid- oder Progestagengabe

8 M. Addison: Signalement Alter: jung bis mittelalt Rasse: Genetische Disposition: Grosspudel, Portug. Wasserhund, Novo Scotia Duck Tolling Retriever, Bearded Collie Disposition vermutet: Dogge, WHWT, Bernhardiner, Wheaten Terrier, Leonberger, Rottweiler www. googleimages.ch

9 M. Addison: Klinik Wann haben Sie den Verdacht auf einen M. Addison?

10 M. Addison: Klinik Chronischer Verlauf Anorexie, Vomitus, Diarrhoe, Gewichtsverlust, Schwäche, Zittern, PU/PD, schmerzhaftes Abdomen selten: Regurgitieren, Meläna, Hematochezie, Krämpfe Akute Krise Apathie, Anorexie, Schwäche, Dehydratation, Bradykardie, Kollaps (hypovolämischer Schock)

11 M. Addison: Aufarbeitung - Routinelabor Anämie (40%) Fehlen eines Stressleukogramms (98%) Eosinophilie (12%) Lymphozytose (30%) Daten von 139 Hunden mit Hypoadrenokortizismus, Zürich

12 M. Addison: Aufarbeitung - Routinelabor Hyponatriämie (87%) Hyperkaliämie (82%) Azotämie (70%) Hypoalbuminämie (40%) Hyperkalzämie (35%) Hypoglykämie (20%) Weitere (Cholesterin, Chlorid, Leberenzyme ) Daten Zürich

13 M. Addison: Aufarbeitung - Routinelabor Hyponatriämie (87%) Hyperkaliämie (82%) Azotämie (70%) Spez. Gewicht des Urins < (78%) Hypoalbuminämie (40%) Hyperkalzämie (35%) Hypoglykämie (20%) Weitere (Cholesterin, Chlorid, Leberenzyme ) Daten Zürich

14 M. Addison: Aufarbeitung - Routinelabor 10-20% der Hunde mit M. Addison haben normale Natrium- und Kaliumkonzentrationen «atypischer M. Addison»

15 M. Addison: Aufarbeitung Kombination von Parametern p < p < Natrim-Kalium-Verhältnis Hypoadreno Ähnliche Erkrankung Gesund

16 M. Addison: Aufarbeitung Kombination von Parametern Kombination eines Neutrophilen-Lymphozyten-Quotienten < 2.3 und Natrium-Kalium-Quotienten < 22 nur bei Hunden mit Hypoadrenokortizismus gefunden.

17 M. Addison: Aufarbeitung - Ultraschalluntersuchung

18 M. Addison: Diagnose Grundsätzliches Hohes Mass an «Geistesgegenwart» nötig, insbesondere bei Hunden mit normalen Elektrolyten Niemals Glukokortikoide geben, wenn ein M. Addison auf der Liste der Differentialdiagnosen steht Bei hohem Verdacht auf einen M. Addison jeglichen Stress während der Aufarbeitung vermeiden

19 M. Addison: Diagnose Der ACTH Stimulationstest ist der Goldstandardtest zur Bestätigung eines Hypoadrenokortizismus. Scott-Moncrieff, 2015

20 M. Addison: Diagnose ACTH Stimulationstest 5 µg/kg IV Normal Std Graubereich Hypoadrenokortizismus

21 M. Addison: Diagnose Alternativen zum ACTH Stimulationstest?

22 M. Addison: Diagnose basale Cortisolkonzentration Verwendung zum Ausschluss eines Hypoadrenokortizismus Diagnose eines Hypoadrenokortizismus nicht möglich

23 M. Addison: Diagnose basale Cortisolkonzentration (Zürich) 15 p < p < Basales Cortisol (ug/dl) M Addison Ähnliche Erkrankung Gesund n = 23 n = 79 n = 30 Boretti et al 2015

24 M. Addison: Diagnose basale Cortisolkonzentration Messung des basalen Cortisols nur geeignet für Hunde, die nicht schwer krank sind Cortisol < 2.0 µg/dl (55 nmol/l) ACTH-Test dazwischen keine Glukokortikoide geben!! Bei schwer kranken Hunden sofort ACTH-Test durchführen

25 M. Addison: Diagnose beim Menschen 2013 Gepaarte Messung von Cortisol und endogenem ACTH Bei unklarem Resultat: ACTH-Test

26 Prim. Hypoadrenokortizismus M. Addison Sek. Hypoadrenokortizismus CRH CRH ACTH ACTH Cortisol Cortisol

27 M. Addison: Diagnose gepaarte Messung Cortisol und ACTH 1 p < p < Cortisol/ACTH Hypoadreno Ähnliche Erkrankung Gesund

28 M. Addison: Diagnose gepaarte Messung Cortisol und ACTH Cortisol-ACTH-Verhältnis (bedingt) geeignet als Alternative zum ACTH-Test Überlappende Resultate bei kleiner Zahl von Hunden Milde Fälle und Fälle mit sekundärem Hypoadrenokortizismus werden evtl. übersehen d.h. bei weiter bestehendem Verdacht ACTH-Test

29 Therapie

30 M. Addison Therapie «Addisonkrise» Lebensbedrohlicher Notfall Sofortmassnahmen: Infusion ACTH-Test erst dann Glukokortikoide IV Stress vermeiden

31 M. Addison Langzeittherapie «Atypischer» Fall: initial nur Glukokortikoide engmaschige Kontrolle «Typischer» Fall: Glukokortikoide und Mineralokortikoide

32 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Vorgestellt im Januar 2016 in Endokrinologie Zürich Diagnose «M. Addison» 2 Jahre zuvor bei PTA Therapie Fludrocortison (Florinef): 2x täglich 4 Tabletten à 0.1 mg Prednisolon: 1.25 mg/tag Trinkt mehr als 6 Liter pro 24 Std., ist ruhiger als früher

33 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Fragen Stimmt die Diagnose? Ist Therapie adäquat? Ist PU/PD durch Therapie verursacht? oder hat Hund zusätzliche Erkrankung?

34 «Whity»: Ist Therapie adäquat? Fludrocortison Empfehlung: initial mg/kg, aufgeteilt auf 2x tägl. Whity: mg/kg, aufgeteilt auf 2x tägl. Prednisolon Empfehlung: mittelfristig mg/kg/tag ca. 50% der Hunde brauchen mittelfristig kein Prednisolon Whity: 0.04 mg/kg/tag

35 «Whity»: PU/PD durch Therapie verursacht? Klinische Untersuchung unauffällig Laboruntersuchung Kein Stressleukogramm Natrium: 132 mmol/l ( ) Kalium: 5.0 mmol/l ( ) übrige Werte in der Norm Wie weiter?

36 «Whity»: Wie weiter? Würden Sie die Fludrocortisondosis erhöhen (da Na )? Würden Sie die Prednisolondosis erniedrigen (da PU/PD)?

37 Medikament Anti-inflammat. Potenz Mineralokortik. Potenz Kurz wirksam Cortisol 1 1 Mittellang wirksam Prednisolon Lang wirksam Dexamethason 30 0 Aldosteron Fludrocortison

38 M. Addison Langzeittherapie Alternativen zum Fludrocortison Mehr Salz ins Futter Lakritz Homöopathische Mittel DOCP (Percorten -V, Zycortal )

39 M. Addison Langzeittherapie Alternative zu Fludrocortison DOCP (Percorten -V, Zycortal ) Langzeitmineralokortikoid ohne Glukokortikoidwirkung sofortiger Wirkungseintritt, sehr gute Wirkung! Percorten -V seit vielen Jahren in US, Kanada erhältlich Zycortal jetzt in Deutschland erhältlich

40 M. Addison Langzeittherapie Alternative zu Fludrocortison DOCP (Percorten -V, Zycortal )* initial 1.5 mg/kg SC alle 25 Tage Kontrolle von Na + und K + nach Tagen (Kontrolle, ob Dosis korrekt) 25 Tagen (Kontrolle, ob Injektionsintervall korrekt) Immer zusätzlich Prednisolon geben initial mg/kg/tag, dann mg/kg/tag Dosis anhand der klinischen Symptome anpassen * Hersteller empfehlen Startdosis von 2.2 mg/kg

41 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Umstellung von Fludrocortison auf DOCP 1.5 mg/kg DOCP injiziert Am nächsten Tag noch 2 x 2 Fludrocortison, dann Stopp Prednisolon 3 mg/tag (0.1 mg/kg)

42 Normalerweise ist Allgemeinbefinden eines Hundes Tage nach der Umstellung sehr gut und Besitzer ist Elektrolyte sollten etwa in der Mitte des Referenzintervalls liegen

43 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Kontrolle 14 Tage nach Umstellung auf DOCP AB +/- gut, schläft aber viel, trinkt nur noch 3 Liter/Tag Laborkontrolle Natrium 153 mmol/l ( ) Kalium 3.6 mmol/l ( ) Interpretation?

44 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Kontrolle 14 Tage nach Umstellung auf DOCP - Interpretation Elektrolyte sind überkorrigiert: DOCP-Dosis war zu hoch PU/PD besser, aber noch vorhanden: Wirkung vom DOCP? zu viel Prednisolon? Prednisolondosis vorerst belassen

45 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Kontrolle 25 Tage nach Umstellung auf DOCP AB deutlich besser als am Tag 14, trinkt weiterhin 3 Liter Natrium 151 mmol/l ( ) Kalium 4.5 mmol/l ( ) Interpretation?

46 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Kontrolle 25 Tage nach Umstellung auf DOCP - Interpretation Elektrolyte jetzt normal, aber im oberen/unteren Bereich DOCP-Injektion noch hinauszögern nächste Kontrolle 5 Tage später Trinkt noch vermehrt Prednisolon langsam auf 0.05 mg/kg reduzieren

47 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Kontrolle 30 Tage nach Umstellung auf DOCP AB sehr gut, trinkt deutlich weniger Natrium 148 mmol/l ( ) Kalium 4.9 mmol/l ( ) Interpretation?

48 Mischling, mk, 5 Jahre, 30 kg, «Whity» Kontrolle 30 Tage nach Umstellung auf DOCP - Interpretation Elektrolyte adäquat für nächste Injektion DOCP-Dosis reduzieren (Ausmass abhängig von Elektrolyten am Tag 12-14) Nächste Kontrolle nach Tagen

49 M. Addison - Zusammenfassung Oft unspezifisches klinisches Bild ACTH-Test = Goldstandard (zuvor keine Glukokortikoide!) Meist viel besserer Therapieerfolg mit DOCP als mit Fludrocortison Feineinstellung mit DOCP kann einige Monate dauern mehrere Kontrollen und individuelles Vorgehen nötig

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