Lokale Ablationsverfahren von Schilddrüsenknoten - Contra

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1 Lokale Ablationsverfahren von Schilddrüsenknoten - Contra Andreas Niesen Nuklearmedizinische Klinik / Gem.-Praxis Nuklearmedizin im DIAKOVERE Henriettenstift 13. Sept Urologisch-onkologisches Symposium Autor

2 Jeder 3. hat ein Schilddrüsenproblem! Autor

3 Keine Überdiagnostik und keine Übertherapie! Südkorea 1999: Ultraschalluntersuchungen der gesamten Bevölkerung im Rahmen eines nationalen Programms zur Gesundheitsvorsorge zum Screening auf Schilddrüsenkrebs Folgen: Schilddrüsenkrebs wurde zur häufigsten Krebsart (Deutschland Platz 13-15) Neu diagnostizierte SD-Ca/PTC 15-mal höher als vor dem Screening aber keine Veränderung der Mortalität jedoch wesentlich mehr Operationen (11 % post-op Hypoparathyeroidismus, 2% Rekurrenzparese)

4 Therapieindikation Schilddrüsenknoten Schilddrüsenknoten sind häufig aber in der Regel symptomlos,- arm These: Die Vergrößerung der Schilddrüse durch die Knoten kann sich für die Betroffenen unangenehm auswirken: Ein Gefühl wie bei einem Kloß im Hals, ein unangenehmes Druckgefühl, Heiserkeit oder Räusperzwang können die Folge sein. In Deutschland Schilddrüsentherapie dtl. rückläufig: OP und RIT Sind neue Therapieverfahren notwendig?

5 Schilddrüsendiagnostik Anamnese Inspektion, Palpation, klinische Untersuchung Labor (TSH, ft3, ft4, MAK, TAK, TRAK, htg, Calcitonin) Sonographie (Farbdoppler, Elastographie) Szintigraphie (Tc-99m, Jod-123, Jod-131, Tc-99m-MIBI) Feinnadelpunktion (FNP) (MRT, CT ohne KM)

6 Therapieoptionen Schilddrüsenknoten (Leitlinien) Uninodosa (>1 cm) Isoaktiv (Sono nicht suspekt): medikamentös Kalt: medikamentös, OP Warm: medikamentös, RIT (OP) Multinodosa Ohne Malignitätsverdacht: medikamentös RIT (Verkleinerung; i.d.r. Funktionserhalt) OP (Hemithyreoidektomie, subtotale Strumaresektion, TT) Mit Malignitätsverdacht: OP (TT, Schnellschnitt ggf. LAE)

7 Ergebnisse LISA-Studie Medikamentös Grussendorfet al: J ClinEndocrinolMetab96: 2786, 2011

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10 OP-Komplikationen Die Häufigkeit von Wundinfektionen nach Schilddrüsenoperationen wird in der Literatur mit 0,3-2,9% angegeben. Diese stellen üblicherweise eine subkutane, wenig bedrohliche und gut behandelbare Komplikation dar.

11 Rekurrenzparese bei Thyreoidektomie unter IONM Systematischer Review Lit 01/ / Pat. (24 Studien, 4 davon prospektiv) nerves at risk Inzidenz Rekurrenzparese: overall 3,15 %, transient 1,82 %, persistierend 0,67 % Vielverspechende erste Ergebnisse der kontinuierlichen IONM Yang S et al, Int J Surg.2017 Mar;39: ,

12 Postoperativer Hypoparathyreoidismus Risikofaktoren und ambulante Nachsorge nach Schilddrüsenresektionen retrospektive Auswertung 1966 Schilddrüsenresektionen bei benignen Knotenstrumen Post-OP Hypoparathyreoidismus: passager 14% permanent 0,37% T. Franzke, C. Frömke, J. Jähne, Der Chirurg 2010, Volume 81

13 Radioiodtherapie - Indikationen Funktionelle Schilddrüsenautonomie - Fokale Autonomie (unifokal, bifokal, multifokal) - Dissiminierte Autonomie Definitive Behandlung der immunogenen Form der Hyperthyreose M. Basedow Verkleinerung einer euthyreoten Struma (bei medizinischen Kontraindikationen für eine Operation oder Ablehnung durch den Patienten, nach vor-op mit Rekurrenzparese) Differenziertes Schilddrüsenkarzinom - Ablation des Restgewebes nach Thyreoidektomie - Metastasentherapie

14 Radioiodtherapie, benigne - Ergebnisse Beseitigung der Autonomie in ca. 95 %, Hypothyreoserate ca % Ablatives Therapiekonzept M. Basedow beseitigt eine Hyperthyreose in 95 % Volumenreduktion auf % euthyreote Struma Die Wiederholung einer Radio-Iodtherapie ist möglich!

15 Große unifokale Schilddrüsenautonomie rechts Radioiodtherapie mit 541 MBq Iod-131, Adenomdosis 365 Gy

16 Struma permagna Mann, 67 J., PCA, KHK, art. HT, Nephrolithiasis 103 ml 36 ml RIT 1608 MBq I Gy 43,7 % HWZ 8 d Vor RIT TSH 0,04 1 J. n. RIT TSH 0,75

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18 Lokal ablative Verfahren im Vergleich

19 Lang and Wu Journal of Therapeutic Ultrasound (2017) 5:11

20 5 Orginalarbeiten (max. 22 Knoten) Lang and Wu Journal of Therapeutic Ultrasound (2017) 5:11

21 23 Studien ( , v.a. Korea, Italien, eine je China, Türkei) Nur 4 Studien mit mehr als 45 Pat. Nonresponse rate bei 12 Studien not available Chen et al. Medicine(2016) 95:34

22 RFA der Schilddrüse - Komplikationen

23 Komplikationen und Nebenwirkungen bei 1459 mit RFA behandelten Patienten Baek JH et al Radiology 2012; 262:335

24 MWA mögl. NW Blutungen, Infektionen, Nerven- oder Gefäßschäden auftreten. Abhängig von der Schilddrüsengröße kann es durch das Absterben der Schilddrüsenzellen auch zu Fieber kommen. Diese Symptome verschwinden in der Regel aber in kürzester Zeit wieder. Was müssen Sie beachten? Wenn Sie Medikamente zur Blutverdünnung einnehmen, sollten Sie dies mit dem behandelten Arzt abklären. Aspirin und verwandte Präparate sollten zehn Tage vor der Mikrowellenablation abgesetzt werden. Anstrengende körperliche Arbeit sollte bis 24 Stunden nach der Ablation vermieden werden.

25 Thermoablation Zusammenfassung 1 Unzureichende Studienlage insbes. für ein (ehemaliges) Jodmangelgebiet bzgl. Vergleich mit den etablierten Verfahren Offene Fragen: Komplikations- und Nebenwirkungsrate bei großen Kollektiven? Langzeitverläufe? Kosten(erstattung)? Thermoablation ggf. sinnvoll bei Amiodaron-bedingter Hyperthyreose Limitationen Tiefe Lage des Knotens (nah an Gefäßen/Nerven) Sehr große Schilddrüse, Zyste, autonomes Adenom Malignitätsverdacht

26 Thermoablation Zusammenfassung 2 Symptomatische Knoten - Wenige Patienten mit Knoten benötigen Behandlung, d.h. spezialisierte Zentren sinnvoll (Erfahrung) Aktuell: OP: Standard bei symptomatischen kalten oder isoaktiven Knoten RIT: Standard bei autonomen Adenomen manche Patienten für minimal invasive Techniken geeignet: aufgrund lokaler Symptomatik und erhöhtem OP-Risiko aus kosmetischen Gründen bei Ablehnung von OP bzw. RIT Bei gleich guter Evidenz wird eine gute Aufklärung des Patienten notwendig, damit er sich für die für seine Schilddrüse beste Therapie entscheiden kann.