Teil A: Allgemeine demographische Fragen

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1 Herzlich Willkommen zu unserer Umfrage zu den bereits vorhandenen oder sich im Laufe der CRPS-Erkrankung entwickelten Nebenerkrankungen. Teil A: Allgemeine demographische Fragen Fragen zur Altersgruppe, zum Geschlecht und zur Herkunft (Bundesland)? A1. In welcher Altersgruppe befinden Sie sich? unter 13 hre zwischen 14 und 20 hren zwischen 21 und 30 hren zwischen 31 und 40 hren zwischen 41 und 50 hren zwischen 51 und 60 hren älter als 61 hre A2. Welches Geschlecht haben Sie? Männlich Weiblich A3. In welches Bundesland leben Sie? Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland

2 Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Burgenland (AT) Kärnten (AT) Niederösterreich (AT) Oberösterreich (AT) Salzburg (AT) Steiermark (AT) Tirol (AT) Vorarlberg (AT) Wien (AT) Teil B: Fragen zum CRPS Fragen zum CRPS, zur Diagnose, zu Schmerzen, zur Behandlung und zur Entwicklung des CRPS B1. Seit wann haben Sie CRPS / Morbus Sudeck? B2. Seit wann haben Sie die Diagnose CRPS? B3. Wo am Körper haben Sie den CRPS? B4. Haben Sie CRPS Typ I (ohne Nervenbeteiligung) oder CRPS Typ II (mit Nervenschädigung)? CRPS Typ I CRPS Typ II

3 B5. Ist der CRPS durch einen Arbeitsunfall entstanden (BG-Fall)? B6. Wurden Sie am Körperteil mit CRPS operiert? B7. Haben Sie noch immer Schmerzen durch den CRPS? B8. Haben Sie noch immer sichtbare Symptome des CRPS (sog. ISAPoder Budapestkriterien)? B9. Welche sichtbaren Symptome zeigen sich bei Ihnen? B10. Welches ist Ihr durchschnittlicher Schmerzlevel (VAS 0-10)? B11. Welches war der höchste Schmerzlevel innerhalb der letzten vier Wochen (VAS 0-10)?

4 B12. Wird der CRPS behandelt oder gelten Sie als austherapiert? "austherapiert" B13. Ist der CRPS bei Ihnen bereits auf einen anderen Körperteil / eine andere Extremität gesprungen? ja nein B14. Auf welchen Körperteil / welche Extremität ist der CRPS bei Ihnen gesprungen? B15. Ist der gesprungene CRPS noch akut/aktiv? B16. Wenn ja, führte die Operation zum CRPS? B17. Wurde in einen akuten/bekannten CRPS hereinoperiert?

5 B18. Wenn ja, welche Therapien erhalten Sie noch? Physiotherapie Krankengymnastik Massagen Lymphdrainage Magnetfeldtherapie Psychotherapie SCS-System implantiert externes TENS-Gerät Schmerzmedikamente Opioidtherapie Andere B19. Gibt es seit der CRPS Diagnose stark erhöhte/erniedrigte oder auffällige Laborwerte. B20. Wenn ja, welche (bitte auflisten)? Teil C: Nebenerkrankungen Fragen zu anderen Krankheiten vor, während und nach dem CRPS, zu Stoffwechselerkrankungen, zu Erbkrankheiten und zu Krankheiten in der Familie, die Ähnlichkeiten mit dem CRPS haben C1. Litten Sie bereits vor dem CRPS / Morbus Sudeck an anderen (Neben-)erkrankungen oder leider Sie noch immer darunter?

6 C2. Welche Erkrankungen haben Sie schon vor dem CRPS gehabt? C3. Haben sich während des CRPS andere (Neben-)erkrankungen gezeigt bzw. leiden Sie noch unter weiteren Erkrankungen? C4. Welche Erkrankungen zeigten sich nach/während dem CRPS? C5. Gibt es Erbkrankheiten in Ihrer Familie? C6. Wenn ja, welche Erbkrankheiten gibt es in Ihrer Familien? C7. Sind bei Ihnen Stoffwechselerkrankungen vor/seit CRPS bekannt? CRPS steht in Verdacht auch durch Erkrankungen/Veränderungen im Stoffwechsel ausgelöst zu werden. C8. Wenn ja, welche Erkrankungen sind das?

7 C9. Gibt es in Ihrer Familie Krankheiten, die Ähnlichkeiten mit dem CRPS haben (Multiple Sklerose, Rheuma, Gicht, Athritis, Osteoporose, Fibromyalgie, Polyneuropathie)? C10. Wenn ja, sind in Ihrer Familie folgende dem CRPS ähnliche Krankheiten aufgetreten? Unsicher Multiple Sklerose Rheuma Gicht Arthritis Osteoporose Fibromyalgie Polyneuropathie Andere Teil D: Soziales Umfeld Fragen zum sozialen Umfeld (Familie, Partner, Beruf...) und zur Beantragung von Renten, Schwerbehinderung und Pflegestufen D1. Können Sie noch arbeiten gehen? arbeitslos D2. Haben Sie einen Rentenantrag gestellt bzw. sind Sie bereits verrentet? Rentenantrag (Erwerbsminderung) gestellt Altersrentner Teilerwerbsminderungsrente Volle Erwerbsminderungsrente D3. Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis beantragt bzw. erhalten?

8 D4. Grad der Behinderung? D5. Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises? D6. Leben Sie in einer Partnerschaft / sind Sie verheiratet oder alleinstehend? in Partnerschaft verheiratet alleinstehend D7. Haben Sie eine Pflegestufe beantragt oder bereits erhalten? Entsprechend des Umfangs des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen (I, II oder III) zugeordnet. Je nach Pflegestufe unterscheidet sich auch die Höhe der Leistungen. Bei einem außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand kann in der Pflegestufe III auch ein sog. Härtefall vorliegen. keine Pflegestufe Pflegestufe beantragt Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Wir bedanken uns recht herzlich für Ihre Teilnahme! So leisten Sie einen bedeutsamen Teil in der Forschung bei chronischen Schmerzen und CRPS. Powered by TCPDF (

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