Hysterektomie vaginal, abdominal oder laparoskopisch assistiert?

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1 Gynäkologe : DOI /s Online publiziert: 25. April 2008 Springer Medizin Verlag 2008 Redaktion C. Altgassen, Lübeck K. Diedrich, Lübeck K. Friese, München A. Hornemann M. Thill M.K. Bohlmann D. Fischer K. Diedrich C. Altgassen Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck vaginal, abdominal oder laparoskopisch assistiert? Abgesehen von geburtshilflichen Eingriffen ist die weltweit eine der häufigsten gynäkologischen Operationen [1]. Sie gehört zu den ältesten chirurgischen Eingriffen überhaupt und wurde möglicherweise bereits im alten Ägypten vaginal durchgeführt [2]. Die erste moderne abdominale ist in Manchester durchgeführt worden [3]. Dabei erfolgte ein suprazervikales Absetzen der Gebärmutter. Erst 1929 führte Richardson [4] die totale abdominale ein. Dieser Zugangsweg blieb für Jahrzehnte die Standardmethode bei benignen Uteruserkrankungen, bei welchen eine vaginale Operation nicht möglich erschien. Mit Entwicklung der Laparoskopie wurde 1989 die totale laparoskopische (TLH) als Alternative zum abdominalen Vorgehen möglich [5]. Im Jahr 1990 folgte dann die laparoskopisch assistierte vaginale (LAVH) als weiteres Verfahren, um eine abdominale zu umgehen [6]. Zwei Jahre später konnte die laparoskopische suprazervikale (LASH) eingeführt werden [7]. Aktuelle Zahlen zeigen einen leichten Rückgang der abdominalen zu Gunsten der vaginalen und laparoskopischen n [1]. In der genannten Untersuchung in den USA wurde offensichtlich, dass die abdominale mit 67,9% weiterhin am häufigsten durchgeführt wird und als Standardmethode gelten muss. Mehr als ein Drittel der amerikanischen Frauen hat sich bis zum 60. Lebensjahr einer unterzogen [8]. Mit etwa n pro Jahr ist die Anzahl der n in den USA seit 1988 relativ konstant [8], wobei eine genauere Analyse aus Nord-Kalifornien einen leichten Rückgang der n aufgrund benigner Indikationen aufwies [9]. In Deutschland werden jährlich etwa n durchgeführt [10]. Häufigste Indikationen für eine sind ein Uterus myomatosus (38,7%), gefolgt von Endometriose (17,1%), Prolaps uteri (14,5%), malignen Erkrankungen (9,4%), Endometriumhyperplasie (3%) und anderen Diagnosen (17,3%; [1]). Wie entscheide ich mich für welches Vorgehen zur? Gibt es möglicherweise organerhaltende oder nicht operative Alternativen? Die Vorund Nachteile der Operationsverfahren, die Ausbildung des Operateurs, die Größe der Gebärmutter und vorangegangene Operationen müssen für das der Patientin empfohlene Verfahren berücksichtigt werden. Der im klinischen Alltag häufig aufgeworfenen Frage des operativen Vorgehens soll in diesem Artikel für abdominale, vaginale und laparoskopisch assistierte vaginale n nachgegangen werden (. Abb. 1). Abdominale Der abdominale Zugangsweg wird für die weltweit mit Abstand am häufigsten gewählt, auch wenn die Zahlen in den letzten Jahren dezent rückläufig sind [1]. Üblicherweise wird hierzu der Zugangsweg nach Pfannenstiel, seltener der einer vertikalen Laparotomie, favorisiert. Die abdominale ist eine sichere und effektive Methode, hat aber den Nachteil einer erhöhten Morbidität, einer längeren Operationsdauer, des verlängerten stationären Aufenthaltes und entsprechend erhöhter direkter und durch eine verlängerte Rekonvaleszenz auch indirekter Kosten [11]. Eine Indikation für die abdominale sind maligne Uteruserkrankungen und maligne Adnexbefunde. Als relative Indikationen sind das fehlende Tiefertreten des Uterus auf Zug bei Nulligravidae, vorausgehende pelvine Operationen und ein wesentlich vergrößerter Uterus myomatosus zu werten [12]. Vaginale Bei der vaginalen wird die Gebärmutter durch die Scheide entfernt. Eine Laparotomie oder zusätzliche Laparoskopie wird mit diesem Eingriff vermieden. Die vaginale ist damit vor allem eine Alternative bei einer normal großen Gebärmutter ohne offensichtliche Verwachsungen im kleinen Becken. Diese Methode wird zudem als besonders kostengünstig bewertet [13]. Als limitierende Faktoren gelten vergrößerte Uteri, keine vorangehende vaginale Entbindung, vorangehende Sectiones oder andere Operationen im kleinen Becken und die Indikation zur zusätzlichen Adnexektomie [14]. Laparoskopisch assistierte vaginale Bei der laparoskopisch assistierten vaginalen (LAVH) wird die Der Gynäkologe

2 weitere zu erwartende Pathologien Parität Kosten Dignität vaginale auf laparoskopischem Weg vorbereitet. Dann wird die Gebärmutter über die Scheide entfernt und abschließend laparoskopisch das Ergebnis beurteilt, sodass die Methode prinzipiell in eine prävaginale, vaginale und postvaginale Phase eingeteilt werden kann. > Bei der LAVH können pelvine Pathologien laparoskopisch saniert werden Sicherheit Größe Zugang vag./abd./lap. Abb. 1 8 Einflussfaktoren für die Wahl des Zugangs bei der Erfahrung des Operateurs Mit der LAVH kann eine herausfordernde vaginale mit der Gefahr der Verletzung benachbarter Organe umgangen werden. Verwachsungen im kleinen Becken, zum Beispiel nach vorausgehenden Uterusoperationen, können gelöst, fixierte Uteri mobilisiert, sonographisch auffällige Adnexen [15] evaluiert und ggf. deren Absetzen erleichtert werden. Auch können eine möglicherweise gleichzeitig bestehende Endometriose oder sonstige pelvine Pathologien laparoskopisch saniert werden. Zu beachten ist, dass die LAVH die Indikation zur vaginalen nicht berührt, aber möglicherweise ein abdominales Vorgehen auf diese Weise vermieden werden kann. Vergleich der Methoden LAVH vs. abdominale Voroperationen Ko-Morbidität Fahy et al. [16] verglichen die LAVH mit der abdominalen bezüglich der Rekonvaleszenz. Sie fanden eine signifikant schnellere Erholung der Patientinnen (n=72) sechs Wochen nach einer LAVH; auch eine Entlassung zu einem früheren Zeitpunkt war bei der LAVH möglich (nach 3 vs. nach 4 Tagen, p<0,001). Die Operationszeit für eine LAVH war in dieser Studie mit 90 Minuten signifikant länger (abdominale 60 Minuten), ein Ergebnis, das aus anderen vergleichenden Studien bestätigt ist [17]. Intra- und postoperative Komplikationen unterschieden sich in beiden Untersuchungen nicht signifikant. Ikhena et al. [18] untersuchten die Lernkurve der LAVH über vier Jahre. Sie untersuchten 86 Patientinnen hinsichtlich Operationsdauer und perioperativer Komplikationen; bei 86% von ihnen wurde zusätzlich eine beidseitige Adnexektomie durchgeführt. Die Operationsdauer in den zwei letzten (Lern)-Jahren war im Vergleich zu den ersten beiden mit durchschnittlich 116 Minuten signifikant kürzer ( vs. 123 Minuten, p=0,02). Die durchschnittliche Komplikationsrate lag bei 16% (transfusionsbedürftige Blutung, Beckenhämatom, Harnwegsinfektion, Harnverhalt, etc.), 12 der 14 Komplikationen (85%) traten in den ersten beiden Jahren auf. In anderen Studien wurde eine durchschnittliche Komplikationsrate von 10,2% beschrieben [19, 20]. Weitere Untersuchungen zeigen, dass sich die Komplikationsraten der abdominalen und der laparoskopisch assistierten nicht signifikant unterscheiden [21, 22, 23, 24]. Nur Lowell et al. [26] widersprachen dieser Ansicht in einer Kohortenstudie, in der sie die Komplikationsraten der LAVH (11%) verglichen mit der abdominalen (3,4%) bei 234 Patientinnen zeigten. In dieser Untersuchung wurden auch diejenigen Patientinnen einbezogen, bei denen vom laparoskopischen Vorgehen auf eine abdominale umgestiegen werden musste. Gerade in dieser Subgruppe fanden sich die meisten Komplikationen (verstärkte intraoperative Blutung, Notwendigkeit der Transfusion, Blasen- oder Rektumverletzungen), diese traten im Wesentlichen beim vaginalen Teil der Operation auf. Die Autoren schließen daraus, dass bei der LAVH nicht nur den laparoskopischen, sondern auch den vaginalchirurgischen Fähigkeiten entscheidende Bedeutung zukommt. Eltabbakh et al. [25] verglichen das laparoskopische Vorgehen (LAVH) mit der abdominalen bei 37 Patientinnen mit Stadium-I-Endometriumkarzinom und einem BMI (Body-Mass- Index) 28 kg/m 2. Dabei konnten in der Gruppe der LAVH signifikant mehr Lymphknoten entfernt werden (11,3 vs. 5,3, p<0,001). Bis auf eine verlängerte Operationszeit (194,8 vs. 137,7 Minuten) fanden sie ausschließlich Vorteile durch das lapa- 338 Der Gynäkologe

3 Zusammenfassung Abstract roskopisch assistierte Vorgehen bei adipösen Patientinnen mit Stadium-I-Endometriumkarzinom (u. a. weniger Schmerzen, schnellere Rekonvaleszenz, geringere Rate postoperativer Darmkomplikationen wie Ileus, etc.). Fazit: Ist eine laparoskopische Operationsmöglichkeit gegeben, hat der Operateur die entsprechende Ausbildung mit ausreichender Erfahrung und wird die vaginale Technik beherrscht, ist die LAVH der abdominalen bei benignen Erkrankungen vorzuziehen. Bei malignen Erkrankungen kann noch keine Empfehlung für die LAVH ausgesprochen werden, auch wenn bereits ermutigende Studien vorliegen [25]. Vaginale vs. abdominale Als traditionelle Indikation für die abdominale gelten multiple Voroperationen im kleinen Becken, Endometriose, deutlich vergrößerte Gebärmutter, pathologische Adnexbefunde und geringe uterine Mobilität [26]. Silva-Filho et al. [27] führten 2006 eine prospektive randomisierte Studie zu postoperativer Lebensqualität nach abdominaler bzw. vaginaler durch. Sechzig Patientinnen mit Uterus myomatosus bis zu einer Größe von 30 cm nahmen teil. Hinsichtlich Alter, Parität, BMI, präoperativer Hämoglobinkonzentration und auch Uterusgröße bestand kein Unterschied in beiden Gruppen. Einen Monat nach der Operation fanden die Autoren in der Gruppe der Patientinnen mit abdominaler eine signifikant niedrigere Belastbarkeit, mehr Schmerzen und einen reduzierten Allgemeinzustand. Die Zufriedenheit mit dem chirurgischen Ergebnis wurde von den Patientinnen in beiden Gruppen als identisch angegeben. In der Gruppe der vaginalen gaben jedoch signifikant mehr Patientinnen an, denselben Operationsweg erneut zu wählen, wenn sie wieder vor derselben Entscheidung stünden (90 vs. 65,5%). Auch Hwang et al. [28] führten eine prospektive Studie zur durch. Sie verglichen randomisiert 90 Patientinnen mit myomatösen Uteri, die mindestens 450 g wogen bzw. mit Myomen, deren größter Durchmesser mehr Gynäkologe : DOI /s Springer Medizin Verlag 2008 A. Hornemann M. Thill M.K. Bohlmann D. Fischer K. Diedrich C. Altgassen vaginal, abdominal oder laparoskopisch assistiert? Zusammenfassung Die ist einer der häufigsten gynäkologischen Eingriffe. Die Gebärmutter kann abdominal, vaginal, laparoskopisch assistiert per laparoskopisch assistierter vaginaler (LAVH), suprazervikal laparoskopisch oder total laparoskopisch entfernt werden. Die am weitesten verbreitete Methode ist die abdominale. Studien haben mehrfach gezeigt, dass die Patientin nach vaginalem Vorgehen am schnellsten wieder der täglichen Routine nachgehen kann. Ein Großteil bisheriger Kontraindikationen für ein vaginales Vorgehen wurde in aktuellen Untersuchungen widerlegt. Es konnte gezeigt werden, dass selbst sehr große Uteri ohne erhöhte Morbidität vaginal entfernt werden können. Die LAVH empfiehlt sich für Patientinnen mit Voroperationen im kleinen Becken, zusätzlichen intraabdominalen Pathologien oder geplanter Adnexektomie. Ein abdominales Vorgehen bietet normalerweise keine Vorteile und sollte, bei benignen Grunderkrankungen, nur noch wenigen Indikationen vorbehalten bleiben. Schlüsselwörter Vaginale Abdominale Laparoskopie Laparoskopisch assistierte vaginale (LAVH) Hysterectomy vaginal, abdominal or laparoscopy assisted? Abstract Hysterectomy is one of the most common gynaecologic operations. Different methods of hysterectomy exist, including abdominal, vaginal, laparoscopy-assisted vaginal (LAVH), and total or supracervical laparoscopic operation. The most common way to perform a hysterectomy is still the abdominal approach, but many studies have proven that vaginal hysterectomy is a less invasive method with the fastest convalescence. Conditions frequently given as contraindications for vaginal hysterectomy have been disproven as such, and it has been shown that even large uteri can be removed vaginally. LAVH is recommended for patients with previous pelvic surgery or additional abdominal problems or for patients with indications for adnectomy. Abdominal hysterectomy usually has no advantages and should be performed for special indications only. Keywords Vaginal hysterectomy Abdominal hysterectomy Laparoscopy Laparoscopy assisted vaginal hysterectomy (LAVH) Der Gynäkologe

4 Tab. 1 Vergleich vaginale, laparoskopisch assistierte vaginale und abdominale. (Aus der Metaanalyse von Johnson et al. [33]) Wiederaufnahme von Alltagsaktivitäten Verletzung von Blase oder Ureter Blutverlust Operationszeit Krankenhausentlassung Vaginale vs. abdominale HE Vaginale HE 12,3 T früher 3,1-mal häufiger bei vaginaler HE LAVH vs. abdominale HE LAVH 8,4 T früher Kein Unterschied Kein signifikanter Unterschied Uneinheitliches LAVH 7,6 min schneller n. u. Ergebnis 1,0 T frühere Entlassung n. u. n. u. bei vaginaler HE HE ; T Tag(e); n.u. nicht untersucht. Tab. 2 Formen der Pro und Kontra Vaginale LAVH Malignität (+) [30, 31] (+) [25] ++ Ausgeprägte Komorbiditäten ++ + Vergrößerter Uterus (+) [27] + ++ Vorausgegangene Spontangeburten ++ + Abdominale Voroperationen ++ + Abklärungsbedürftiger benigner Adnexbefund ++ + Kosten ++ Kein Vorteil, (+) möglicher Vorteil; + erwiesener Vorteil; ++ klarer Vorteil. (Mod. nach [6, 7, 11-31, 33]) LAVH vs. vaginale HE LAVH 1,6 T früher Kein Unterschied Abdominale als 6 cm betrug. Die Autoren teilten die Patientinnen in drei gleich große Gruppen ein und verglichen das laparoskopisch assistierte vaginale Vorgehen mit der abdominalen und der vaginalen Methode. Das vaginale Vorgehen war in dieser Untersuchung hinsichtlich der Operationszeit den anderen Methoden signifikant überlegen. Dieses Ergebnis deckt sich mit dem anderer Untersuchungen [29]. Im Vergleich mit dem abdominalen Zugangsweg war bei der vaginalen auch der Blutverlust signifikant niedriger, die stationäre Behandlungsdauer war kürzer, die Schmerzen postoperativ waren geringer und der Bedarf an Antibiotika signifikant niedriger. In dieser Studie [28] musste bei 3 der 90 Patientinnen auf eine abdominale umgestiegen werden, da eine vaginale Exstirpation nicht möglich war. In diesen Fällen lag das Gewicht der Gebärmutter bei 1100, 1200 bzw g. Eine häufig genannte Indikation für die abdominale stellen maligne Erkrankungen im kleinen Becken dar. Dieser Ansicht widersprechen Chan et al. [30] und Susini et al. [31], die in einem frühen Stadium (Ia Ic) des Endometriumkarzinoms das vaginale Vorgehen als eine der abdominalen gleichwertige Methode ansehen. Hier ist allerdings anzumerken, dass nach der aktuellen Leitlinie der DGGG zum Endometriumkarzinom (Stand ) eine pelvine und paraaortale Lymphonodektomie ab Stadium pt1c bzw. G3 obligat ist [32]. Im Falle einer vaginalen müsste sie folglich laparoskopisch durchgeführt werden. Fazit: Bei Patientinnen mit kleinen Uteri, ohne Voroperationen im kleinen Becken und benignen Grunderkrankungen sollte dem vaginalen Vorgehen gegenüber der abdominalen der Vorzug gegeben werden. Sind Voroperationen bekannt, hat die Patientin eine deutlich vergrößerte Gebärmutter, liegen Adnexpathologien vor oder hat der Operateur keine ausreichende vaginale Erfahrung, ist ggf. eine abdominale zu erwägen. Handelt es sich um einen malignen Befund, ist weiter die abdominale das Standardverfahren. Vaginale vs. LAVH Die LAVH ermöglicht häufig eine vaginale Entfernung der Gebärmutter in Situationen, in denen bislang meist eine abdominale durchgeführt werden musste [15, 21, 26]. Johnson et al. [33] führten eine Metaanalyse bezüglich der verschiedenen Formen der durch. Sie verglichen randomisierte, kontrollierte Studien zu den verschiedenen Möglichkeiten der Gebärmutterentfernung. In. Tab. 1 werden die Ergebnisse dieser Studie zur vaginalen, der LAVH und der abdominalen herausgegriffen und einander gegenübergestellt. Dabei wird deutlich, dass die Rekonvaleszenzzeit nach LAVH am kürzesten war. > Die Rekonvaleszenzzeit war nach LAVH am kürzesten Intraoperative Komplikationen wurden anhand der Inzidenzen an Blasen- oder Ureterverletzungen verglichen. Einen Unterschied fanden Johnson et al. [33] in diesem Punkt nur für die vaginale verglichen mit der abdominalen. Die Ergebnisse LAVH vs. abdominale und LAVH vs. vaginale unterschieden sich nicht signifikant. Der intraoperative Blutverlust war bei den genannten Verfahren einheitlich. Verglichen mit der abdominalen war die Dauer der LAVH signifikant kürzer. Für die Operationszeiten der vaginalen und der abdominalen fanden sich widersprüchliche Studienergebnisse. Die Dauer einer LAVH und vaginaler wurden nicht miteinander verglichen. Hinsichtlich der stationären Behandlung bis zur Entlassung wurde im Vergleich mit der abdominalen ein Vorteil für die vaginale nachgewiesen. Fazit: Ist eine vaginale durchführbar, werden für diese Form der Operation die meisten Vorteile gesehen. Wird aufgrund von Pathologien im kleinen Becken, zu denen auch Voroperationen gezählt werden, eine abdominale 340 Der Gynäkologe

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6 erwogen, kann eine LAVH diese möglicherweise ersetzen. In dieser Situation würde die LAVH das adäquate Vorgehen darstellen. Fazit für die Praxis Ist die Indikation zur gestellt und stehen die vaginale, die abdominale und die LAVH zur Auswahl, sollte dem vaginalen Verfahren der Vorrang gegeben werden (. Tab. 2). Hat die Patientin anamnestisch Voroperationen im kleinen Becken oder an der Gebärmutter, ist eine Adnexektomie zusätzlich vorgesehen oder gibt es andere, möglicherweise auf intraabdominale Pathologien hinweisende Symptome im kleinen Becken, kann eine abdominale ggf. durch ein laparoskopisch assistiertes Verfahren vermieden werden, sofern eine vaginale als Möglichkeit verworfen wird. Entscheidend für die Wahl des operativen Zugangsweges sind aber auch die Erfahrung und Ausbildung des Operateurs und der Wunsch der Patientin. Korrespondenzadresse Dr. A. Hornemann Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, Lübeck Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ et al. (2008) Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, Am J Obstet Gynecol 198(1):34. e Sutton C (1997) Hysterectomy: a historical perspective. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 11: Clay C (1863) Observations on ovariotomy, statistical and practical. Also, a successful case of entire removal of the uterus, and its appendages. Trans Obstet Soc Lond 5: Richardson E (1929) A simplified technique for abdominal panhysterectomy. Surg Gynecol Obstet 48: Reich H, DeCaprio J, McGlynn F (1989) Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 5: Kovac SR, Cruikshank SH, Retto HF (1990) Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy. J Gynecol Surg 6: Stemm K (1991) Hysterectomy via laparotomy or pelvixcopy. 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