24 Stundendeckung mit Einschluss Rennrisiko und Lizenzfahrer Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon

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1 Enge & Co GmbH / Rüsternallee 31 / Berlin Progression 600% mit Reha Hilfe ersicherungsmehrfachagentur Antrag auf Invaliditätsabsicherung mit Unfallrente und Todesfalleistung KINDER bis 16 Lebensjahr orname, name Geburtsdatum m w Invaliditätsleistung inkl. Rente in Kombination mit Reha Hilfe Progression 600% / / Rentenleistung bei Invalidität 35% /50%/90% inkl Todesfallleistung Monatsbeitrag inkl Todesfallleistung satzbeitrag (siehe Infoblatt) 250 /500 / ,38 9, /750 / ,10 9, /1000 / ,84 8, /500 / ,02 9, /750 / ,76 8, /1000/ ,48 8, /500 / ,76 9, / /750 / ,48 8,70 500/ 1000/ ,22 8, / ,54 10, / ,00 10, / ,28 10, / ,56 10, / ,92 10, / ,26 10, / ,58 10,18 Inklusive satzleistungen: Kosmetische Operationen bis /Bergungskosten( Inland: / Ausland : )/ Room-in_Leistung / Treue Plus (eingehende Erläuterungen aller Leistungen bitte den bei gehängten ertragsinformationen entnehmen ) Abschlag : -6% -3% -1% Beginn des ertrages: ertragslaufzeit: 5 Jahre (nach 3 Jahren kündbar ) 1 Jahr ( 10% schlag ) Beitrag Invalidität + satzbeitrag Rhea Hilfe Gesamtbeitrag Monatsbeiträge sind inklusive Motorsportzuschlag / Ratenzahlungszuschlag (6%) / ersicherungssteuer (19%) und Laufzeitrabatt ( 10%) Ergänzend zu Ziffer der ersicherungsbedingungen KT U besteht ersicherungsschutz auch für Unfälle, die der Eltern Beratungsdokumentation gewünscht (unbedingt Kontaktdaten für telefonische Beratung angeben) ersicherungsschutz kommt frühestens zu Stande wenn die

2 Enge & Co GmbH / Rüsternallee 31 / Berlin Progression 600% ohne Reha Hilfe ersicherungsmehrfachagentur Antrag auf Invaliditätsabsicherung mit Unfallrente und Todesfalleistung Kinder bis 16 Lebensjahr orname, name Geburtsdatum m w Invaliditätsleistung inkl. Rente Progression 600% / / / / / ,78 Progression 600% 500/ ,16 625/ , / / ,20 750/ ,90 750/ ,28 500/ ,58 Nur Invaliditätsleistung 625/ , / ,54 750/ , / , / , / ,28 625/ , / ,56 750/ , / ,92 500/ , / ,26 625/ , / ,58 750/ , / ,18 500/ , / , / / ,84 750/ ,92 Inklusive satzleistungen: Kosmetische Operationen bis /Bergungskosten ( Inland: / Ausland : ) / Room-in_Leistung / Treue Plus (eingehende Erläuterungen aller Leistungen bitte den bei gehängten ertragsinformationen entnehmen ) Beginn des ertrages: ertragslaufzeit: Beitrag 5 Jahre (nach 3 Jahren kündbar ) Invalidität/ Rente +erletztengeld Abschlag : -6% -3% -1% 1 Jahr ( 10% schlag ) Gesamtbeitrag Monatsbeiträge sind inklusive Motorsportzuschlag / Ratenzahlungszuschlag (6%) / ersicherungssteuer (19%) und Laufzeitrabatt ( 10%) Ergänzend zu Ziffer der ersicherungsbedingungen KT U besteht ersicherungsschutz auch für Unfälle, die der Eltern Beratungsdokumentation gewünscht (unbedingt Kontaktdaten für telefonische Beratung angeben) ersicherungsschutz kommt frühestens zu Stande wenn die

3 Enge & Co GmbH / Rüsternallee 31 / Berlin Progression 400%mit Reha Hilfe ersicherungsmehrfachagentur Antrag auf Invaliditätsabsicherung mit Unfallrente und Todesfalleistung KINDER bis 16 Lebensjahr orname, name Geburtsdatum m w Invaliditätsleistung inkl. Rente in Kombination mit Rhea Hilfe Progression 400% / / Rentenleistung bei Invalidität 35% /50%/90% inkl Todesfallleistung Monatsbeitrag inkl Todesfallleistung satzbeitrag (siehe Infoblatt) 250 /500 / ,80 9, /750 / ,54 9, /1000 / ,28 8, /500 / ,16 9, /750 / ,90 9, /1000/ ,62 8, /500 / ,60 9, / /750 / ,34 8,82 500/ 1000/ ,08 8, / ,68 11, / ,00 10, / ,14 10, / ,28 10, / ,50 10, / ,68 10, / ,88 10,34 Inklusive satzleistungen: Kosmetische Operationen bis /Bergungskosten( Inland: / Ausland : )/ Room-in_Leistung / Treue Plus (eingehende Erläuterungen aller Leistungen bitte den bei gehängten ertragsinformationen entnehmen ) Abschlag : -6% -3% -1% Beginn des ertrages: ertragslaufzeit: 5 Jahre (nach 3 Jahren kündbar ) 1 Jahr ( 10% schlag ) Beitrag Invalidität + satzbeitrag Rhea Hilfe Gesamtbeitrag Monatsbeiträge sind inklusive Motorsportzuschlag / Ratenzahlungszuschlag (6%) / ersicherungssteuer (19%) und Laufzeitrabatt ( 10%) Ergänzend zu Ziffer der ersicherungsbedingungen KT U besteht ersicherungsschutz auch für Unfälle, die der Eltern Beratungsdokumentation gewünscht (unbedingt Kontaktdaten für telefonische Beratung angeben) ersicherungsschutz kommt frühestens zu Stande wenn die

4 Enge & Co GmbH / Rüsternallee 31 / Berlin Progression 400% ohne Reha Hilfe ersicherungsmehrfachagentur Antrag auf Invaliditätsabsicherung mit Unfallrente und Todesfalleistung Kinder bis 16 Lebensjahr orname, name Geburtsdatum m w Invaliditätsleistung inkl. Rente Progression 400% / / / / / ,36 Progression 400% 500/ ,16 625/ , / / ,20 750/ ,46 750/ ,28 500/ ,06 Nur Invaliditätsleistung 625/ , / ,68 750/ , / , / , / ,14 625/ , / ,28 750/ , / ,50 500/ , / ,68 625/ , / ,88 750/ , / ,32 500/ , / , / / ,02 750/ ,04 Inklusive satzleistungen: Kosmetische Operationen bis /Bergungskosten ( Inland: / Ausland : ) / Room-in_Leistung / Treue Plus (eingehende Erläuterungen aller Leistungen bitte den bei gehängten ertragsinformationen entnehmen ) Beginn des ertrages: ertragslaufzeit: Beitrag 5 Jahre (nach 3 Jahren kündbar ) Invalidität/ Rente +erletztengeld Abschlag : -6% -3% -1% 1 Jahr ( 10% schlag ) Gesamtbeitrag Monatsbeiträge sind inklusive Motorsportzuschlag / Ratenzahlungszuschlag (6%) / ersicherungssteuer (19%) und Laufzeitrabatt ( 10%) Ergänzend zu Ziffer der ersicherungsbedingungen KT U besteht ersicherungsschutz auch für Unfälle, die der Eltern Beratungsdokumentation gewünscht (unbedingt Kontaktdaten für telefonische Beratung angeben) ersicherungsschutz kommt frühestens zu Stande wenn die

5 DMS orname, Name des ersicherungsnehmers (wird vom ermittler ausgefüllt) ersicherungsnummern(n) ERGO ersicherungsgruppe AG Düsseldorf SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg ERGO ersicherung AG, ictoriaplatz 2, Düsseldorf D.A.S. Rechtsschutz ersicherung AG, Thomas-Dehler-Straße 2, München DK Deutsche Krankenversicherung AG, Aachener Straße 300, Köln ERGO Pensionskasse AG, ictoriaplatz 2, Düsseldorf Hamburg-Mannheimer Pensionskasse AG, Überseering 45, Hamburg ictoria Lebensversicherung AG, ictoriaplatz 2, Düsseldorf Europäische Reiseversicherung AG, Rosenheimer Straße 116, München Gläubiger-ID DE75ZZZ DE05ZZZ DE32ZZZ DE95ZZZ DE41ZZZ DE14ZZZ DE48ZZZ DE71ZZZ Der Kontoinhaber erteilt je ertrag ein Mandat. Das jeweilige Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein ertrag geschlossen wird/besteht. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer(n) erhalten Sie nachträglich. Ich ermächtige/wir ermächtigen die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. gleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird spätestens fünf Kalendertage im oraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Name, Firma orname ja nein Ich bin ersicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D -Adresse (optionale Angabe) D IBAN E BIC D E Name des Kreditinstituts Das oben angegebene Konto soll zum des Fälligkeitsmonats belastet werden. Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers DMS 14000

6 Hinweise und Erläuterungen zum SEPA-Basislastschriftmandat 1 Interner ermerk 1 DMS Rücksendeadresse 3 Gläubiger-Identifikationsnummer Diese Kennung weist uns eindeutig als Zahlungsempfänger aus. Unter dieser Nummer sind wir bei der Deutschen Bundesbank registriert. 4 Mandatsreferenznummer Diese Nummer vergeben wir zu Ihrem SEPA-Basislastschriftmandat. Wenn Sie mit uns über den Auftrag sprechen, nennen Sie sie uns bitte. 5 Kontoinhaber Hier tragen Sie bitte Ihre Adresse ein. Wenn Sie selbst der ersicherungsnehmer sind, kreuzen Sie ja an. Möchten Sie für einen anderen ersicherungsnehmer den Beitrag zahlen, kreuzen Sie nein an. 6 D -Adresse Eine D -Adresse garantiert eine einfache, sichere, nachweisbare und schnelle Kommunikation zwischen uns und Ihnen, um vertrauliche Nachrichten und Dokumente austauschen zu können. 7 Bankdaten Hier tragen Sie Ihre IBAN und Ihren BIC ein. orname, Name des ersicherungsnehmers (wird vom ermittler ausgefüllt) ERGO ersicherungsgruppe AG Düsseldorf SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg ERGO ersicherung AG, ictoriaplatz 2, Düsseldorf D.A.S. Rechtsschutz ersicherung AG, Thomas-Dehler-Straße 2, München DK Deutsche Krankenversicherung AG, Aachener Straße 300, Köln ERGO Pensionskasse AG, ictoriaplatz 2, Düsseldorf Hamburg-Mannheimer Pensionskasse AG, Überseering 45, Hamburg ictoria Lebensversicherung AG, ictoriaplatz 2, Düsseldorf Europäische Reiseversicherung AG, Rosenheimer Straße 116, München Kontoinhaber Frau Herr Firma orname Name, Firma Straße, Hausnummer ersicherungsnummern(n) Der Kontoinhaber erteilt je ertrag ein Mandat. Das jeweilige Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein ertrag geschlossen wird/besteht. 4 Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer(n) erhalten Sie nachträglich. 5 2 Gläubiger-ID 3 DE75ZZZ DE05ZZZ DE32ZZZ DE95ZZZ DE41ZZZ DE14ZZZ DE48ZZZ DE71ZZZ Ich ermächtige/wir ermächtigen die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. gleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird spätestens fünf Kalendertage im oraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. ja nein Ich bin ersicherungsnehmer 8 Zahlungsdetails Hier können Sie festlegen, an welchem Tag im Monat der Beitrag abgebucht werden soll. 9 Unterschriftsbereich Durch Ihre Unterschrift mit Angabe von Ort und Datum bestätigen Sie die Richtigkeit der Angaben PLZ, Wohnort D -Adresse (optionale Angabe) D E IBAN BIC Name des Kreditinstituts Das oben angegebene Konto soll zum des Fälligkeitsmonats belastet werden. Ort, Datum D E Unterschrift des Kontoinhabers 1 DMS 14000