IPF - Institut für Psychoanalyse und Familientherapie Salzburg. Mag.Dr.E.Bachler

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1 Familien-therapeutische Interventionen (TAF) bei Multiproblemfamilien. Effektstärken (ES) und klinische Signifikanz (CS) von home based treatment (long term). Eine Prozess Ergebnisstudie. Mag.Dr.E.Bachler Betreuer Priv.Doz.Prim.HR Dr.R.Fartacek PMU Univ.Prof.Prim.Dr.M.Nickel PMU 1

2 Drittmittel, Keywords Drittmittel Europäischer Fond für regionale Entwicklung, EFRE. Land Salzburg. Landkreis Traunstein, BGL. Keywords Multiproblemfamilien, Hochrisikofamilien, Outcome Forschung, allgemeine Wirkfaktoren, externe Validität, SEM Strukturgleichungsmodell, Prädiktoren Therapieverläufe, growth Curves, long-term treatment. 2

3 Ätiologie, Pathogenese: Multiproblemfamilien, Hochrisikofamilien Daten Indikationen ambulant, (stationär): ca. 2-5% der Familien der Gesamtbevölkerung. Seit 2003 mehr ambulante denn stationäre Maßnahmen. Klinische Sozial-Epidemiologie Brooks Gunn et al. (1997) Kinder in Familien mit einem niedrigen SES haben ein 1.3fach erhöhtes Risiko für Entwicklungsverzögerungen zwischen 0 und 17a, ein 1.5fach erhöhtes Risiko für den Tod eines Kindes zwischen 0 und 14a. 1.7fach erhöhtes Risiko für geringes Geburtsgewicht haben, 2.0fach erhöhtes Risiko für einen pädiatrisch indizierten Krankenhausaufenthalt, 2.0faches Risiko für vorzeitige Beendigung der Beschulung, 2.2fach erhöhtes Risiko für Delinquenz, 6.8fach erhöhtes Risiko für Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung. 3

4 Klinische Sozialepidemiologie Daten 30-50% der EW haben im Laufe ihres Lebens eine psychische Erkrankung (Gesamtlebenszeitprävalenz). Psychische Erkrankungen verlaufen unbehandelt eher chronisch, haben hohe undefined burden, und hohe körperliche Co-Komorbidität (Margraf 2009). Psychischen und körperliche Erkrankungen zeigen eine deutliche Häufung entlang des Gradienten SES. (Lahti et al. 2011, Lund et al. 2011). Transgenerationale Muster (Scaramella et al. 2008). 4

5 Multiproblemfamilien, Hochrisikofamilien Ätiologisch relevanten Faktoren für Hochrisikofamilien: niedriger sozioökonomischer Status, chronische Disharmonie in der Familie, grosse Familien und beengter Wohnraum, Kriminalität eines Elternteils, psychische Erkrankung der Mutter FAI (Familiy adversity Index) (Rutter et al. 1977). Forschungsstand Corcoran (2000) Curtis et al.(2004) Liddle et al.(2009) Keine systematische Forschung im deutschsprachigen Raum. 5

6 Multiproblemfamilien, Hochrisikofamilien Daten-Stichprobe Hochrisikofamilie high risk families der x pre des GARF 4,67 (x pre 2,38) (1-10). vgl. (Stasch et al. 2006, x=4,67) Negativscore im FAI von (X 2) (1-5) (x pre 2,38) eine Compliance von 3, (1-5) (x pre 3,29) 6

7 Forschungsdesign - Psychotherapieforschung Trend und Consort statement (APA, Waldmann et al. 2005) Consolidated Standards of Reporting Trials Praktische und klinische Signifikanz Statistische Signifikanz: Effect size: (Cohens d) d = X1 - X2 / σ pooled ; Small effect : d = 0.2, Medium effect : d = 0.5, Large effect : d = 0.8 CS: RCI: (y-x) 1.96 mal Sd(x) mal [2(1-rtt(x)] und Cut off: X indiv. X pre + 1 sd bzw. 2sd Individuelle Zielerreichung: ITZ Wampold (2010), APA (2006) The answer to the question Does psychotherapy work? is a resounding Yes (Duncan et al. 2010, S.55) und More good news: Psychotherapy continues to prove effectiveness. The weight of quantitative studies consistently produces an effect size of about 0.8 standard deviation. (Duncan et al. 2010, S.27). 7

8 Forschungsdesign Psychotherapieforschung Statistische Kennzahlen (Norcross 2011, S.12) 8

9 Forschungsdesign Forschungsdesigns in der PSTH Forschung Psychotherapieforschung und EBM Efficacy und Effectiveness : ursächlich Wirksamkeit und Nutzen für den Patienten. Psychotherapie ist im experimentellen (RCT) wie auch im naturalistischen Design wirksam (0.8). Forschungsproblematik Doppel blind Studien sind nicht zu erreichen, und auch nicht erstrebenswert (Allegiance). RCT und spezifische Effekte, Manualisierung. Langzeittherapien Shadish et.al. (2002), Bortz et al. (2008) Standards zur Stärkung der internen Validität bei naturalistischen Studien. 9

10 Psychotherapieforschung, was wirkt? Wampold (2001), APA (2006), Duncan et al. (2010) 1. Unterschiedliche Therapiemethoden haben ähnliche Outcomewerte (d=0.2). 2. Contextual, common factors tragen am stärksten zum Outcome bei (d 0.6). - Allegiance des Therapeuten und des Patienten. - Die therapeutische Beziehung und das Arbeitsbündnis. - Die Intensität der Problembearbeitung zwischen Patient und Therapeut. 3. Therapeuten ( therapist effect ) zeigen unterschiedliche Wirksamkeit (d 0.6). - Aktivierung der CF, Mentalisierung, Bearbeitung der Gegenübertragung des Therapeuten. Kraus et al. (2011) -1.5 bis Patientenvariablen (d= ) ES: Psychotherapie: range Wampold (2001) d= ES: MST: Curtis et al.(2004) d=

11 Outcomeforschung Patientenvariablen Patentenvariablen in der PSTH Forschung Ein höherer Index an psychopathologischen Symptomen ist mit niedrigeren Werten im Bereich der working alliance verbunden (Wurmser 2003). Des Weiteren konnten negative Zusammenhänge zwischen frühen Bindungsstörungen, niedrigem GAF, Persönlichkeitsstörungen und Outcomewerten in Psychotherapien (Castonguay et al. 2006, Cincaya et al. 2011) nachgewiesen werden. Die Outcomeforschung zur Behandlung von Patienten mit Ich-strukturellen Störungen zeigt, dass Psychotherapie und social working bzw. Psychotherapie und community treatment gemeinsam eine höhere Effektstärke erreichen (Damann 2001, Curtis et.al. 2004). 11

12 Studie IPF PMU Studie IPF-PMU Treatment TAF, mentalisierungsbasiert MBT, strukturorientiert, adaptives und homebased - familientherapeutisches Setting Leistungsvolumen ca Therapiestunden pro Jahr 550 Familien; Stichprobe N= (62) 81, durchschnittliche Behandlungsdauer 78 Wochen (2.1a), definierte Ausschlusskriterien, Studienprotokoll. Design Fortlaufende halbjährliche Messzeitpunkte, abhängige Stichprobe. Methoden, Verfahren Therapeuten: GAF, GARF, CP TAF, ITZ, VH TAF, SSE, SSA, MEI; Familien: CBCL, SOC, FAM, EQ, IIP, VEV, STAXI, SW, HAQ, SWAP. Reliabilitätskoeffizienten zw Plausibilitätsprüfung zum Standardmessfehler. Datenerhebung 4 externe Psychologen. Statistik, Auswertung SPSS 20, SEM, lineare Regression, effect sizes ES, CS Klinische Signifikanz RCI. 12

13 Ergebnisse CBCL Ergebnisse ES Effect sizes: 13

14 Ergebnisse CBCL Ergebnisse ES Effect sizes: Schmidt et al.(2002), Althoff et al. (2010), Kowalik et al.(2011), Bellani et al.(2012) CBCL Md Pre Md Post X Pre X Post Sd prä Test p Wilk p t-test (ES) d SR KB ÄD SP SZ A DV AV AP INT EXT Gesamt

15 Ergebnisse GAF, SOC Ergebnisse: ES Effect sizes: Eriksson et al.(2007), Sharabi et al.(2012) GAF MJ. Md Pre Md Post X Pre X Post Sd prä Test p Wilk p t-test (ES) d GAF B Md Pre Md Post X Pre X Post Sd prä Test p Wilk p t-test (ES) d SOC Md Pre Md Post X Pre X Post Sd prä p Wilk p t-test (ES) d Gesamt Test 15

16 Ergebnisse Ergebnisse: ES Effect sizes: Long term (78 Wochen) vs. Short term (40 Wochen) TAF range: d= Mittelwert über alle Parameter (13) d=0.85 (Md. 0.59). Psychotherapie Metaanalyse 0, MDFT Liddle et.al ,27-0,77 MST Curtis et.al ,55 Mittelwert TAF 0,92 SOC 1,16 GARF 1,83 IIP 0,27 MEI 0,59 ITZ 1,86 SSE 0,37 VH TAF 0,51 SSA 0,94 FAM GAF B 0,39 0,58 ES Effect size GAF Mj. 1,29 VEV (CI 95 n.s.) 0,33 CBCL 0,99 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 16

17 Ergebnisse Ergebnisse: CS: Klinische Signifikanz, klinischer Erfolg (Wise 2004, Waldmann et al. 2005). RCI: RCI: (y-x) 1.96 mal Sd(x) mal [2(1-rtt(x)] und Cut off: Postwert: X indiv M dysf +1sd bzw. 2sd CS improved CS recovered ITZ CS** 17,7 74,2% (91,9%) CBCL CS** 45,8 3,4% (49,1%) SOC CS** 40,7 11,1% (51,8%) GARF CS** 66,7% (66,7%) C GAF CS** 23,8 33,3% (57,1%) 17

18 Zusammenfassung Ergebnisse Benchmark Comparison MST: ES von 0.55 (MST, short term X=60 Sitzungen) bzw. (Curtis et al. 2004), MDFT: ES (MDFT, short term X=40 Sitzungen) (Liddle et al. 2009) FT: ES d=0.51 (FT 0.47, PT 0.60) (Sydow et al. 2007). TAF: ES von 0.92, Md=0.77, long-term X=98 Sitzungen, 78 Wochen ( ) (TAF long term X=101 Sitzungen; 1,3/Woche, n=376) (Bachler et al. 2013). 18

19 Zusammenfassung Ergebnisse Differentielle Indikationen Die Studie zeigt, dass therapeutische ambulante Maßnahmen mit hoher Struktur- und Prozessqualität erfolgreich Patientengruppen behandeln können, die bisher überwiegend stationär psychiatrisch oder stationär in der Kinder und Jugendhilfe behandelt wurden (differentielle Indikation). Therapeutisches home-based treatment (TAF) ist in Hinblick auf seine Wirkung (ES, CS) stationären Maßnahmen gleichzustellen bzw. überlegen (Lay et al. 2001, Schmid 2007). Die differentielle Indikationsstellung zwischen ambulante vs. stationäre Interventionen ergibt sich daher primär durch folgende Abgrenzungskriterien, Compliance der Eltern, Elternfunktionen in der Familie, Struktur- und Prozessqualität des Leistungserbringers (Schmidt et al. 2002), aber nicht durch den Grad der klinischen Auffälligkeit der Mj. oder der primären Bezugspersonen (klinische Patientenvariablen). 19

20 Zusammenfassung Ergebnisse Einfluss der Dauer der Behandlung auf den Outcome Die multimethodale indirekte Veränderungsmessung der Wirkung von TAF unter den Bedingungen der Versorgung und der Wirksamkeitsvergleich mit anderen ambulanten Therapiemethoden (MST, short term X=40 Sitzungen ES 0.55) bzw. (MDFT, short term X=40 Sitzungen ES ) bei ähnlichen Patientengruppen (MPF), bietet Hinweise auf höhere ES von long-term treatments (TAF X=78 Wochen, range: 25,8-167,7, d=0.92, Md d=0.77). Eine ES von d=0.92 bedeutet dass der Durchschnitt der behandelten Patienten unserer Stichprobe die mit TAF im home based treatment behandelt wurde sich besser entwickelt wie 82% der Patienten einer unbehandelten Kontrollgruppe. 20

21 Zusammenfassung Ergebnisse Vergleich der Outcomewerte TAF mit Outcomewerten SPFH Massnahmen Die benchmark comparison zeigt, dass home-based treatments mit stärker klinischer d. h. therapeutischer Orientierung deutlich bessere Outcomewerte erreichen als ambulante SPFH- Maßnahmen (Schmidt et al. 2002, S.450). z.b. CBCL SPFH d= CBCL TAF d=

22 Zusammenfassung Ergebnisse CBCL Dysregulation Profil Die nachgewiesenen Befunde zur Ergebnisqualität (ES, CS, ITZ) in der Behandlung von MPF zeigen Langzeiteffekte an, die einen nachhaltigen Einfluss auf die wichtige symptom- und kompetenzbezogene Entwicklung von Kindern und Jugendlichen (z.b. CBCL Dysregulation Profile) d. h. in Hinblick auf ihre Arbeits und Beziehungsfähigkeit, den CGAF und spätere Achse- II-Störungen haben (Althoff et al. 2010, Witkiewitz et al. 2013). Die Stabilität dieser nachgewiesenen treatment Effekte wird gegenwärtig in einer katamnestischen Nachuntersuchung geprüft. 22

23 Zusammenfassung Ergebnisse Cost Effectivness Die vorliegenden Daten der Veränderungsmessung liefern daher auch empirische Evidenzen für sozialpolitisch hohe Kosten-Nutzen-Effektivitäts-Zusammenhänge von ambulante therapeutische Interventionen bei MPF ( burden of disease WHO 2001) (Roos 2010, Lund et al. 2011, Bellani et al. 2012). Stationäre Einrichtungen der Jugendhilfe erreichen eine Kosten Nutzen ratio von 1:3,8 (Betreuungsdauer über >2 Jahren) (Roos 2010). TAF zeigt bei einer durchschnittlichen Therapiedauer von 1,8a, eine Kosten-Nutzen ratio von 1:11,8 bei insgesamt höheren ES (CS), und bewirkt darüber hinaus strukturelle bzw. kompetenzbezogene Veränderungen in Hinblick auf das gesamte Familiensystem (d. h. für im Ø 3-5 Personen); (ES GARF d=1.8). 23

24 Forschungsteam Leitung: Dr.E.Bachler IPF, PMU Wissenschaftliche Beratung Univ.Prof.Prim.Dr.M.Nickel PMU Gutachter: Priv.Doz.Prim.HR Dr.R.Fartacek PMU Univ.Prof.DDr.G.Schiepek PMU, LMU Beratung Statistik: Dr.L.Feichtinger NAWI Salzburg, Institut für Psychologie Datenerfassung: Mag.B.Mariacher Datenerhebung: EFRE Team Mag.K.Bauer Mag.M.Kaes Mag.D.Ziok Mag.E.Schossthaler 29

25 Literatur IPF - Institut für Psychoanalyse und Familientherapie Salzburg Althoff, R. R., Verhulst, F. C., Rettew, D. C., Hudziak, J. J., & van der Ende, J. (2010). Adult outcomes of childhood dysregulation: a 14-year follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 49(11), American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, Bachler E., Frühmann A., Adam-Lehner I., Bachler H., Nickel M. (2013). Differential effects of the working alliance in home based treatment of Multi problem Families. Peer Review in: Journal of Family Therapy. Bassler, M., Potratz, B., & Krauthauser, H. (1995). Der "Helping Alliance Questionnaire" (HAQ) von Luborsky. Psychotherapeut, 40, Bellani, M., Negri, G. A., & Brambilla, P. (2012). The dysregulation profile in children and adolescents: a potential index for major psychopathology? Epidemiol Psychiatr Sci, 21(2), Bortz J., & Döring N. (2008). 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26 Literatur Shadish W.R., & Baldwin S.A. (2002). Meta-analysis of MFT interventions. In: Sprenkle D.H. (Ed). Effectiveness research in marriage and family therapy (p ). Alexandria, V.A.: American Association of Marriage and Family Therapy. Sharabi, A., Levi, U., & Margalit, M. (2012). Children's loneliness, sense of coherence, family climate, and hope: developmental risk and protective factors. J Psychol, 146(1-2), Stasch, M., & Cierpka, M. (2006). Beziehungsdiagnostik mit der GARF Skala. Psychotherapeut, 11, Waldmann H.C. Petermann F. (2005). Metaanalyse und klinische Signifikanz. In Petermann F., Reinecker H. (Hrsg.). Handbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie, Wampold B. (2001). The great psychotherapy debate. Psychology Press. London New York. Westen D., & Shedler J. (2000). A prototype matching approach to diagnosing personality disorders: toward DSM-V. Journal of Personality Disorders, 14 (2), Wise, E. A. (2004). Methods for analyzing psychotherapy outcomes: a review of clinical significance, reliable change, and recommendations for future directions. J Pers Assess, 82(1), Wurmser L. (2003). The annihilating power of absolutness. Superego analysis in the severe neuroses, especially in character perversion. Psychoanalytic Psychology 20,

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