Modul VVG. Inhaltsverzeichnis

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1 Modul VVG Inhaltsverzeichnis 1 Grundsatz und Zweck des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) Gesetzlicher Aufbau Anwendungsbereich Begriffe und Bestimmungen Hierarchie und Aufgaben von Behörden Unterschiede zwischen Grund- und Zusatzversicherungen VVG-Produktepalette Auswirkungen DRG auf die Zusatzversicherungen Der Abschluss eines Versicherungsvertrags vom Antrag zur Police Die Dauer eines Versicherungsvertrags Gründe zur Beendigung eines VVG-Vertrages Elemente der Risikoprüfung Underwriting Die Anzeigepflichtverletzung Rechte und Pflichten der Vertragspartner Leistungen im VVG Verjährung von Leistungen Kürzung von Leistungen Verweigerung von Leistungen Rechtspflegeverfahren VVG...23

2 2 ANSICHTSEXEMPLAR (AUSZUGSWEISE) Modul VVG 1. GRUNDSATZ UND ZWECK DES VERSICHERUNGSVERTRAGSGESETZES (VVG) Art. 12 Abs. 2 KVG Art. 12 Abs. 3 KVG Den Krankenversicherern nach KVG ist es freigestellt, neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) Zusatzversicherungen anzubieten. Sobald sie das jedoch tun, sind diese Angebote dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) vom 2. April 1908 unterstellt. Viele Krankenversicherer haben zu diesem Zweck im Bereich der Zusatzversicherungen eigene Gesellschaften gegründet, die rechtlich unabhängig von der OKP agieren. OKP: Obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG i Das VVG ist seit 1. Januar 1910 in Kraft und wurde seither wiederholt teilrevidiert. Eine Gesamtrevision ist zurzeit im Gange. In den Zusatzversicherungen nach VVG können die Versicherten mit den Kassen vertraglich einen zusätzlichen Versicherungsschutz zur Grundversicherung (KVG) vereinbaren. Für diese Versicherungen besteht kein Aufnahmezwang und der Beitritt ist in der Regel nur für gesunde Personen möglich. Die Prämien richten sich nach dem Alter, Geschlecht und den versicherten Leistungen. Im Gegensatz zur obligatorischen Grundversicherung können die Prämien der Zusatzversicherungen nicht durch die Verbilligungsbeiträge der Kantone reduziert werden. 2. GESETZLICHER AUFBAU Art. 98 Abs. 3 Bundesverfassung Art. 12 Abs. 3 KVG Art. 100 VVG Die Grundlagen zum Privatversicherungswesen sind in der Bundesverfassung gelegt. Folgende Gesetze gliedern sich darunter: Das Versicherungsvertragsgesetz VVG ist ein Teil des Obligationenrechts OR. Das OR selber ist wiederum der fünfte Teil des Zivilgesetzbuches ZGB. Das ZGB und OR haben subsidiäre Gültigkeit zum Versicherungsvertragsgesetz. Das bedeutet, wenn ein Sachverhalt im VVG nicht geregelt ist, gelten die Bestimmungen des OR bzw. des ZGB.

3 3 Im VVG selber sind nur Grundlagen des Versicherungsvertrages geregelt. Detaillierte Aussagen über Leistungspflicht, Leistungsumfang, Kostenbeteiligung und andere für die Zusatzversicherung wichtigen Angaben fehlen. Diese Details regeln die Krankenversicherer in ihren eigenen Versicherungsbedingungen (AVB/ZVB). VVG Grundlagen und Strukturen 3. ANWENDUNGSBEREICH Art. 98, Abs. 3, Bundesverfassung Das VVG kommt nicht nur für die Zusatzversicherungen der Krankenversicherer zur Geltung, sondern auch für jede andere privatrechtliche Versicherung. Diese sind in drei Kategorien gegliedert: 4. BEGRIFFE UND BESTIMMUNGEN Art. 97 VVG: zwingende Bestimmungen Art. 98 VVG: halbzwingende Bestimmungen Dispositives Recht Das Versicherungsvertragsgesetz ist ein «dispositives Recht». Das bedeutet, dass die Versicherer die Bestimmungen in ihren Versicherungsbedingungen selber festlegen (disponieren) können. Damit die Versicherer jedoch keine willkürlichen Bestimmungen erlassen können, sind zum Schutz der Versicherten zwingende und halbzwingende Gesetzesartikel im VVG definiert. Zwingende Bestimmungen Zwingend sind Bestimmungen, welche nicht abgeändert werden dürfen und zwingend nach VVG angewendet werden müssen. Alle Gesetzesartikel, welche im Art. 97 VVG aufgelistet sind, gelten als zwingend. In Art. 24 VVG steht zum Beispiel: «Bei vorzeitiger Auflösung oder Beendigung des Versicherungsvertrages ist die Prämie nur für die Zeit bis zur Vertragsauflösung geschuldet.» Art. 24 VVG ist in Art. 97 VVG als zwingender Gesetzesartikel aufgelistet. Die Bestimmung dieses Artikels darf nicht abgeändert werden.

4 7 7. VVG-PRODUKTEPALETTE Produktepalette am Beispiel der Sanagate Sanagate AG Bei den Zusatzversicherungen gilt es zu unterscheiden zwischen den zahlreichen ambulanten Zusatzversicherungen und den Spitalzusatzversicherungen. Zusatzversicherungen für ambulante Behandlung Komplementärmedizin, z.b. Homöopathie nichtärztliche Therapeutinnen und Therapeuten Zahnstellungskorrekturen bei Kindern Psychotherapie durch Psychotherapeuten nicht kassenpflichtige Medikamente Schutzimpfungen Brillen und Kontaktlinsen Zahnbehandlungen Taggeldversicherungen Erweiterte Transport- und Rettungskosten Deckung von Bergungskosten Zusatzleistungen im Ausland Gesundheitsvorsorge und Prävention erweiterte Mutterschaftsleistungen, wie Stillgeld und zusätzliche Ultraschalluntersuchungen Reisezusatzversicherungen usw. Zusatzversicherungen für ambulante Behandlungen sind allen zu empfehlen, die das gesamte Spektrum der Alternativmedizin in Anspruch nehmen wollen.

5 12 ANSICHTSEXEMPLAR (AUSZUGSWEISE) Modul VVG 9. ABSCHLUSS EINES VERSICHERUNGSVERTRAGES VOM ANTRAG ZUR POLICE Art. 1, 2, 3, 11, 12 VVG Art ZGB Antrag: Vertrag nach OR: einseitige Willensäusserung übereinstimmende gegenseitige Willenserklärung der Vertragsparteien Da die Zusatzversicherungen nach VVG freiwillig sind, werden sie aufgrund eines spezifischen Versicherungsbedürfnisses abgeschlossen. Hier die wichtigsten Phasen, die schlussendlich zur Policen-Ausstellung und damit zum erfolgreichen Vertragsabschluss führen. i 1. Beratungsgespräch mit Informationspflicht des Versicherers 2. Die Versicherung erstellt eine Offerte 3. Der Versicherungsnehmer reicht den unterzeichneten Antrag ein 4. Die Versicherung nimmt eine Risikoprüfung vor 5. Die Police wird zugestellt Diese Schritte sind ein Prozess, bei welchem es viele Dinge zu beachten gilt. Auf den folgenden Seiten wird jeder einzelne Schritt erläutert. Versicherungsnehmer: Versicherer: Versicherte Person: Begünstigter: Antragsteller, Person, welche die Prämien bezahlt Versicherungsgesellschaft Person, auf welche die Versicherung lautet Person, auf welche die Leistung, z.b. bei einer Lebensversicherung, ausbezahlt wird i AVB: Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) regeln die für die Vertragsparteien wichtigen Bestimmungen, die für sämtliche Versicherungsarten, die darunter fallen, Gültigkeit haben. Sie sind ein integrierter Bestandteil des Versicherungsvertrages und dürfen dem VVG nicht widersprechen. Die AVB beschreiben die versicherten Leistungen, nicht versicherte Ereignisse, örtlicher Geltungsbereich, versicherte Gefahren sowie Regeln zu Vertragsauflösung und Prämienfälligkeit. ZB/BB: Die Zusatzbedingungen (ZB) oder besonderen Bedingungen (BB) können produktspezifische Leistungsbestimmungen oder spezielle Vereinbarungen mit Kunden enthalten. 1. Beratungsgespräch mit Informationspflicht des Versicherers Die Zusatzversicherer haben gemäss VVG Art. 3 Abs. 5 vor Abschluss eines Versicherungsvertrages eine Informationspflicht, bei dem sie über die Identität des Versicherers und den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages informieren müssen. Idealerweise erstellt der Berater nach dem Gespräch eine Offerte. 2. Die Versicherung erstellt eine Offerte Eine Offerte ist für den Kunden unverbindlich. Sie zeigt dem Antragsteller das Versicherungsangebot auf. Bestandteil der Offerte ist meistens der Antrag zum Abschluss des gewünschten Versicherungsproduktes. Dieser wird vom Versicherer in Formularform vorformuliert (Antragsformular). 3. Der Versicherungsnehmer reicht den unterzeichneten Antrag ein Der Kunde wird zum Versicherungsnehmer und geht mit der Unterzeichnung und dem Versand des Antrages gegenüber der Versicherung eine Verpflichtung ein. Gemäss VVG Art. 1 ist der Versicherungsnehmer während

6 RECHTE UND PFLICHTEN DER VERTRAGSPARTNER Art. 6, 8, 18, 19, 20, 21, 38, 39, 41, 61, 97 VVG Beim Versicherungsvertrag handelt es sich um ein zweiseitiges Rechtsgeschäft. Beide Parteien haben sowohl Rechte als auch Pflichten. Rechte und Pflichten der Parteien in Bezug auf die Prämien Zur Bezahlung der Prämie ist der Versicherungsnehmer verpflichtet (VVG Art. 18). Die Prämie ist jeweils zu Beginn einer Versicherungsperiode fällig. Eine Versicherungsperiode umfasst im Zweifel ein Jahr (VVG Art. 19 Abs. 1). Bei Nichtbezahlung der Prämie ist der Versicherer verpflichtet, schriftlich zu mahnen («2. Mahnung») eine 14-tägige Frist zu setzen, innerhalb welcher bezahlt werden muss und auf die Folgen des Verzuges hinzuweisen (Art. 20 VVG). Nach Ablauf der Frist (14 Tage) ruht die Leistungspflicht des Versicherers (VVG Art. 20 Abs. 3) und lebt erst mit der vollständigen Bezahlung der Prämien und Kosten (Betreibungskosten, Zinsen usw.) wieder auf, allerdings nicht rückwirkend auf den Fälligkeitstermin (wie im KVG)! Es wird angenommen, dass der Versicherer vom Vertrag zurücktritt, wenn die Prämie nicht binnen zwei Monaten nach Ablauf der Mahnfrist mittels Betreibungsverfahren eingefordert wird. Der Vertrag erlischt also automatisch nach Ablauf von zwei Monaten, wenn der Versicherer auf die Prämieneinforderung verzichtet. (Art. 21 VVG). Rechte und Pflichten der Parteien in Bezug auf die Leistungen Der Versicherte hat den Versicherer über das Schadenereignis zu benachrichtigen, sobald er davon Kenntnis hat (VVG Art. 38 Abs. 1) Der Versicherte hat gemäss VVG Art. 61 eine Schadenminderungspflicht, d.h. er hat alles zu tun, damit der Schaden möglichst gering bleibt. Der Versicherte muss gemäss VVG Art. 39 Abs. 1 auf Begehren des Versicherers jede Auskunft über ihm bekannte Tatsachen erteilen, die zur Ermittlung der Umstände oder der Folgen des Ereignisses dienlich sind. Der Versicherer ist an den Vertrag nicht gebunden, wenn der Versicherte die unverzügliche Anzeige in der Absicht unterlassen hat, den Versicherer an der rechtzeitigen Feststellung der Umstände, unter denen das Ereignis eingetreten ist, zu hindern (VVG Art. 38 Abs. 3). Hat der Versicherte die Anzeigepflicht (Schadenmeldepflicht) schuldhafterweise verletzt, so ist der Versicherer gemäss VVG Art. 38 Abs. 2 befugt, die Entschädigung um den Betrag zu kürzen, um den sie sich bei rechtzeitiger Angabe gemindert hätte. (Verteuert sich der Schadenfall durch die verspätete Meldung kann der Versicherer entsprechend kürzen.) Jederzeit zum Beispiel vor Ausrichtung von Leistungen kann geprüft werden, ob eine Verletzung der Anzeigepflicht (= Wahrheitspflicht bei Abschluss des Vertrages) vorliegt. Folgen und Fristen solcher Anzeigepflichtverletzungen sind in Art. 6 bis 8 VVG geregelt. Die Forderung aus dem Versicherungsvertrag ist gemäss VVG Art 41 und 97 mit Ablauf von 4 Wochen fällig, gerechnet vom Zeitpunkt, in welchem der Versicherer die vollständigen Angaben und Unterlagen erhalten hat (z.b. Diagnose, Zeugnis, Rechnungen). Praxisfälle Familie Santi: Prämienfälligkeit und Prämienverzug

7 VERJÄHRUNG VON LEISTUNGEN Art. 46, 98 VVG Forderungen aus dem Versicherungsvertrag nach VVG verjähren zwei Jahre nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht des Versicherers begründet (z.b. ärztliche Behandlung oder Spitalaufenthalt liegt mehr als zwei Jahre zurück). Dabei ist gemäss VVG Art. 46 und 98 das Behandlungsdatum massgebend und nicht das Rechnungsdatum. Praxisfälle Familie Santi: Verjährung von Leistungen 17. KÜRZUNG VON LEISTUNGEN Art. 14, 38, 98 VVG Der Versicherer ist unter bestimmten Umständen berechtigt, Leistungen zu kürzen. Das bedeutet, dass nicht der ganze Leistungsanspruch ausbezahlt wird, sondern nur ein Teil. Kürzungen sind jedoch nur in den folgenden Fällen möglich: 1. Schuldhafte Herbeiführung 2. Verletzung der Anzeigepflicht 3. Verletzung der Sorgfaltspflichten 1. Schuldhafte Herbeiführung (VVG Art. 14) Der Versicherte kann auf drei verschiedene Arten an der Herbeiführung des Schadenereignisses Schuld tragen, nämlich absichtlich, grobfahrlässig oder leicht fahrlässig. Bei absichtlicher Herbeiführung des Ereignisses haftet der Versicherer nicht und bei Grobfahrlässigkeit können die Leistungen gekürzt werden. Hingegen muss der Versicherer bei einfacher/leichter Fahrlässigkeit in vollem Umfange die Versicherungsleistungen erbringen. (VVG Art. 14 Abs. 4 und Art. 98). Absicht Grobe Fahrlässigkeit DEFINITION Eine Handlung bei vollem Bewusstsein der Konsequenzen absichtlich vornehmen. In genau derselben Situation dürfte man nicht nochmals so handeln, oft auch ein Verstoss gegen das Gesetz. KONSEQUENZEN Der Versicherer haftet nicht. Die Leistungen können in einem Grad des Verschuldens entsprechenden Verhältnis gekürzt werden. Leichte Fahrlässigkeit Eine Unachtsamkeit, kann passieren. Keine Konsequenzen. BEISPIELE: Leichtfahrlässig: Den Begriff umschreibt folgendes Beispiel zweckmässig: Sie erleiden mit Ihrem Töffli einen Unfall und waren nur mit Shorts bekleidet. Sie haben gegen keine Regeln des Strassenverkehrs verstossen sondern höchstens leichtfahrlässig gehandelt. Wenn Sie den gleichen Unfall jedoch ohne Helm verursacht hätten, wäre dies als grobfahrlässig ausgelegt worden, weil sie dann gegen geltendes Gesetz verstossen hätten. Grobfahrlässig: Unter Grobfahrlässigkeit kann verstanden werden, wenn der Versicherungsnehmer z.b. eine private Spitalzusatzversicherung führt und einen Verkehrsunfall durch Alkohol verursacht, bei dem er nicht angeschnallt war. Das Unfall-Taggeld wird im VVG gekürzt, dies ist in der OKP nicht möglich.

8 RECHTSPFLEGEVERFAHREN VVG Art. 46a VVG: Erfüllungsort VAG Art. 85 Abs. 1 Handbuch der Schweizer Krankenversicherung 2012, Seite 43 Streitigkeiten im Zusammenhang mit Zusatzversicherungen oder anderen Versicherungsarten werden nach vertragsrechtlichen Grundsätzen behandelt (OR/VVG/AVB). Der Versicherer ist nicht zum Erlass einer Verfügung berechtigt. Der mit dem Entscheid des Versicherers unzufriedene Versicherungsnehmer muss von sich aus Klage einreichen. Eine solche Klage untersteht den Bestimmungen des Zivilprozessrechtes. Bei Streitigkeiten zwischen VVG Versicherern und Versicherungsnehmern sind somit die ordentlichen Zivilgerichte zuständig (VVG Art. 46a). Es gilt das Verfahren nach der kantonalen Zivilprozessordnung. Die Kantone haben gemäss VAG Art. 85 Abs. 1 entsprechende Gerichte eingerichtet. Im Handbuch der Schweizer Krankenversicherung finden sich ab Seite 43 Hinweise zu den entsprechenden Gerichten bzw. kantonalen Erlassen. In der folgenden Tabelle finden Sie den Rechtsweg der Zusatzversicherungen zum KVG und separat den Rechtsweg für alle anderen Zusatzversicherungen nach VVG. KVG VVG IN ERGÄNZUNG ZUM KVG VVG (SACH-, LEBENSVERS. USW.) Verfügung Einsprache Ablehnungsschreiben evtl. nochmalige Prüfung fordern/ erbitten Einspracheentscheid Ablehnungsschreiben Ablehnungsschreiben Friedensrichter (Weisungsschein) Bezirksgericht Kantonales Versicherungsgericht Kantonales Versicherungsgericht Obergericht = kantonale Ebene Bundesgericht (BG) Luzern Bundesgericht (BG) Lausanne Bundesgericht (BG) Lausanne Grundlagen Rechtspflegeverfahren VVG

9 24 ANSICHTSEXEMPLAR (AUSZUGSWEISE) Modul VVG Die im publizierten Bilder und Inhalte unterliegen dem Schweizer Urheberrecht. Es darf vom Erwerbenden nur für den persönlichen Weiterbildungsgebrauch verwendet werden. Jede darüber hinausgehende Nutzung wie unerlaubte Vervielfältigung oder sonstige kommerzielle Nutzung ist untersagt. Zuwiderhandlungen haben Schadensersatzansprüche und strafrechtliche Konsequenzen zur Folge. IMPRESSUM HERAUSGEBER santésuisse Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn REDAKTION Thomas Meyer, Ressort Ausbildung, Postfach, 4502 Solothurn, Tel , Homepage: LAYOUT Henriette Lux TITELBILD UND FOTOS Fotolia