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Jobst Franke
vor 8 Jahren
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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zuhause aus und besprechen Sie ihn, falls erforderlich, mit Ihrer Familie.

1 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zuhause aus und besprechen Sie ihn, falls erforderlich, mit Ihrer Familie. Erscheint Ihnen eine Frage unklar, oder wissen Sie die Antwort nicht genau, so lassen sie diese einfach aus und wir besprechen Sie bei Ihrem Termin. Wenn es terminlich möglich ist, bin ich Ihnen dankbar, wenn Sie mir den Fragebogen vor unserem Termin per oder per Brief zukommen lassen. Ihre Antworten helfen mir, mich auf Ihren ersten Termin besser vorzubereiten und Ihre Erkrankung und Ihre Symptome besser zu verstehen. Bei Fragen können Sie mich jederzeit in meiner Praxis mit den Angaben in der Fusszeile kontaktieren. Tel: Seite 1 von 12

Wenn es terminlich möglich ist, bin ich Ihnen dankbar, wenn Sie mir den Fragebogen vor unserem Termin per E-Mail oder per Brief zukommen lassen.

2 Personalien Anrede: Frau Herr Vorname/Name: Geburtsdatum Adresse: PLZ/Ort: Telefon Privat: Telefon Handy: -Adresse:.. Rechnung per Ja Beruf: Zusatzversicherung: Ja: Krankenkasse: (Zusatzversicherung) Hausarzt: Bei Kindern bitte Namen von Mutter und Vater angeben, wenn abweichend auch jeweilige Adresse: Rechnung geht an: Mutter Vater Kind Ort/Datum Unterschrift Tel: Seite 2 von 12

. Rechnung per E-Mail: Ja Beruf: Zusatzversicherung: Ja: Krankenkasse: (Zusatzversicherung) Hausarzt: Bei

3 Kombination Astrologie und Naturheilkunde Béatrice Suter, ausgebildete psychologische Astrologin, bietet in Zusammenarbeit mit mir an, dass Ihr Krankheitsgeschehen und Ihre Krankheitsgeschichte neben dem naturheilkundlichen Standpunkt auch vom astrologischen Standpunkt her angeschaut werden. Dabei haben Sie die Möglichkeit zwischen zwei verschiedenen Angeboten zu wählen: Variante Klein, bei der Béatrice Suter mit Hilfe dieses Fragebogens und Ihren Angaben von Geburtszeit und Geburtsort Ihr Horoskop analysiert und die wichtigsten Punkte an mich weitergibt. Diese Variante kostet 35 Franken zusätzlich, welche separat bezahlt werden müssen und nicht von der Zusatzversicherung übernommen werden. Variante Gross, bei der Sie von Béatrice Suter kontaktiert werden und einen separaten Termin mit ihr vereinbaren. Ich habe dabei Zugriff auf die Notizen die Béatrice Suter während/nach dem Gespräch mit Ihnen macht und umgekehrt. Die Kosten dieser Variante richten sich nach dem Stundenansatz von Béatrice Suter, welche zurzeit 100 Franken pro Stunde beträgt. Diese Kosten müssen separat bezahlt werden und werden nicht von der Zusatzversicherung übernommen. Wünschen Sie dieses Zusatzangebot? Variante Klein (35 Franken) Variante Gross (100 Franken pro Stunde) Geburtszeit: Geburtsort: Tel: Seite 3 von 12

Dabei haben Sie die Möglichkeit zwischen zwei verschiedenen Angeboten zu wählen: Variante Klein, bei der Béatrice Suter mit Hilfe dieses Fragebogens und Ihren Angaben von Geburtszeit und Geburtsort

4 Angaben zu Ihren Beschwerden Anamnese Bitte kreuzen Sie das jeweils Zutreffende an und/oder beschreiben Sie Ihre Symptome möglichst genau: Bitte beschreiben Sie uns möglichst genau, was Sie zu uns führt Akute Beschwerde(n) Allgemeiner Check-Up Chronische Beschwerde(n) Anderes Seit wann leiden Sie an oben beschriebenen Symptomen? Liegt eine klinische (schulmedizinische) Diagnose vor? Ja: Tel: Seite 4 von 12

Allgemeiner Check-Up Chronische Beschwerde(n) Anderes Seit wann leiden Sie an oben beschriebenen Symptomen?

5 Haben sich die Beschwerden über die Zeit verändert? Ja: Waren Sie in der letzten Zeit (oder in Verbindung mit dem Beginn der Symptome) im Ausland? Ja: Gibt es Ihrer Meinung nach ein Ereignis (Verlust, Trauer, Stress, etc.) welches als Auslöser für Ihre jetzigen Beschwerden gesehen werden kann? Ja: Nehmen Sie aktuell Medikamente (auch selbstgekaufte) oder Nahrungsergänzungsmittel? Was haben Sie früher genommen? Ja: Tel: Seite 5 von 12

Ja: Gibt es Ihrer Meinung nach ein Ereignis (Verlust, Trauer, Stress, etc.

6 Sind Sie aktuell in ärztlicher/therapeutischer Behandlung? Ja. Bitte Namen sowie Art der Therapie angeben: Wie würden Sie Ihr Schlafverhalten beschreiben? Treiben Sie regelmässig Sport? Ja: Wie oft und was? Wieso haben Sie uns aufgesucht, was erhoffen Sie Sich von der Behandlung, was ist Ihr Ziel? Tel: Seite 6 von 12

Treiben Sie regelmässig Sport? Ja: Wie oft und was?

7 Fragen zu spezifischen Erkrankungen Anamnese Diese Angaben helfen mir, Ihre Erkrankung und Ihre Symptome besser zu verstehen. Wenn etwas zutrifft, dann beschreiben Sie bitte möglichst genau, wann und wo das Geschehen stattgefunden hat, wie Sie behandelt wurden (Medikamente, Operationen ), ob es eine wiederkehrende Krankheit war und was evtl. als Folge der Erkrankung bei Ihnen immer noch feststellbar ist. Tumor-/Krebsgeschehen? Gutartig Bösartig Litten sie jemals an einer der folgenden Krankheiten (zutreffendes bitte ankreuzen)? Lippenherpes Milchschorf Blasenentzündung Tuberkulose Syphilis Autoimmunerkrankung Borreliose Windpocken Mumps Scharlach Kopfschmerz (chronisch) Gallenprobleme Venenstau/Krampfadern Hautprobleme Gestörter Geschmackssinn Geschwür Fistel Depressionen Lustlosigkeit Impotenz Gürtelrose Neurodermitis Bindehautentzündung Malaria Tripper Multiple Sklerose Diabetes Masern Röteln Diphterie Migräne Gelenkprobleme Schilddrüsenprobleme Gestörter Geruchssinn Hörprobleme Furunkel Abszess Vergesslichkeit Wutanfälle Tel: Seite 7 von 12

war und was evtl. als Folge der Erkrankung bei Ihnen immer noch feststellbar ist. Tumor-/Krebsgeschehen?

8 Bitte listen Sie ihre bisherigen Infektionen auf: Bitte listen Sie ihre bisherigen Unfälle auf: Bitte listen Sie ihre bisherigen Operationen auf: Leiden Sie an Ausfluss? Ja: Schwitzen Sie leicht? Ja Fiebern Sie leicht? Ja Wurden Sie Geimpft? Als Kind: Als Erw: Bringen Sie bitte Ihr Impfbüchlein mit. Tragen Sie nachfolgend die nicht im Impfbüchlein aufgeführten Impfungen ein (z.b. Grippeimpfungen): Hatten Sie Impfreaktionen? Ja: Tel: Seite 8 von 12

Als Kind: Als Erw: Bringen Sie bitte Ihr Impfbüchlein mit.

9 Hatten Sie jemals Taubheitsgefühl an Ihren Extremitäten? Ja: Wo? Welche Medikamente haben sie öfters eingenommen? Antibiotika Schmerzmedikamente Psychopharmaka Blutverdünner Fiebersenkende Mittel Medikamente gegen Ekzeme/Pickel Cortison oder verwandte Medikamente Andere: Haben/Hatten Sie jemals Allergien? Ja: Litten Sie jemals an folgenden psychischen Belastungen? Kündigung durch Arbeitgeber Existenzangst Mobbing Perspektivenlosigkeit Ungerechte Beförderung von Kollegen am Arbeitsplatz Gefühl, in einem Hamsterrad gefangen zu sein Ist Ihnen jemals der Partner ausgespannt worden? Gab es in Ihrem Leben Einschnitte (egal welcher Natur), die Sie für besonders erwähnenswert halten? Tel: Seite 9 von 12

Allergien? Ja: Litten Sie jemals an folgenden psychischen Belastungen?

10 Fragen zur Ernährung Spüren Sie ein spezielles Verlangen nach? süss salzig sauer scharf Fleisch Fisch Eier Spüren Sie eine spezielle Abneigung gegen? süss salzig sauer scharf Fleisch Fisch Eier Ernähren Sie Sich nach einer gewissen Ernährungsrichtlinie? Ja: Was und wie viel trinken Sie pro Tag? Haben Sie irgendwelche speziellen Ess- und/oder Trinkgewohnheiten? Tel: Seite 10 von 12

süss salzig sauer scharf Fleisch Fisch Eier Ernähren Sie Sich nach einer gewissen Ernährungsrichtlinie?

11 Fragen zur Familie und zum Umfeld Leben Sie in einer Beziehung? Anamnese Mann - Mann Mann - Frau Frau - Frau Beschreiben Sie Ihre Beziehung (inkl. Ihrem Sexualleben): Beschreiben Sie die Beziehung zu Ihren Eltern: Waren Sie von Ihren Eltern gewollt? Ja Wie verlief Ihre Geburt? Natürlich Kaiserschnitt Spezielles: Haben Sie Kinder? Ja: Anzahl und Alter: Wie verlief(en) Ihre Schwangerschaft(en) und Geburt(en)? Tel: info@magena.ch Seite 11 von 12

Ihrem Sexualleben): Beschreiben Sie die Beziehung zu Ihren Eltern: Waren Sie von Ihren Eltern gewollt?

12 Wie würden Sie die Beziehung zu Ihrem/n Kind/ern bezeichnen? Litt jemals ein Familienmitglied an einer der folgenden Krankheiten (zutreffendes bitte ankreuzen)? Krebs Tuberkulose Syphilis Tripper Malaria Autoimmunerkrankung Borreliose Multiple Sklerose Diabetes Blutungsneigung Totgeburt Fehlgeburt Plötzlicher Kindstod Gewalttätigkeit Missbrauch Vergewaltigung Mord Selbstmord Psychische Krankheit Alkoholkonsum Drogenkonsum An welcher Krankheit starben die jeweiligen Vorfahren? Mutter: Vater: Grossmutter, mütterlicherseits: Grossvater, mütterlicherseits: Grossmutter, väterlicherseits: Grossvater, väterlicherseits: _ Gibt es etwas, dass sich wie ein roter Faden durch Ihre Familiengeschichte zieht (Krankheit, Verhalten, etc )? Tel: info@magena.ch Seite 12 von 12

Vergewaltigung Mord Selbstmord Psychische Krankheit Alkoholkonsum Drogenkonsum An welcher Krankheit starben die jeweiligen Vorfahren?

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