Erfassung von Lebensqualität und Komplikationen bei Patientinnen mit Brustkrebs nach onkoplastischer Mammarekonstruktion

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1 Diplomarbeit Erfassung von Lebensqualität und Komplikationen bei Patientinnen mit Brustkrebs nach onkoplastischer Mammarekonstruktion Fallserie und Fragebogenstudie eingereicht von Alexandra Himmer zur Erlangung des Akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinische Abteilung für Gynäkologie unter der Anleitung von Assoz. Prof.Priv.-Doz. Dr.med.univ. et scient.med. Vesna Bjelic-Radisic Graz,

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Alexandra Himmer eh. 2

3 Danksagung: Das Schreiben dieser Diplomarbeit war für mich nicht einfach und hat mich Mühe und viel Zeit gekostet und manchmal habe ich auch ein wenig den Antrieb verloren. Hier möchte ich mich nun bei diesen Personen bedanken, die mich unterstützt und mir durch ihre Hilfe wieder neue Kraft gegeben haben. Als aller erstes möchte ich mich bei Dr. Bjelic-Radisic Vesna bedanken, ohne die meine Diplomarbeit nicht möglich gewesen wäre. Sie hat mir den Zugang zu diesem spannenden Thema ermöglicht und war auch immer mit einem guten Rat zur Seite, obwohl sie durch ihre Arbeit sehr beschäftigt ist, hat sie sich immer die Zeit genommen mit mir die Einzelheiten zu besprechen. Sie hatte immer ein offenes Ohr für meine Fragen. Ich möchte mich des Weiteren bei meinen Eltern bedanken, die mich immer wieder mit ihrem Nachfragen über den Stand der Dinge zum Schreiben motiviert haben. Vor allem meiner Mutter möchte ich danke sagen, die mir sehr bei der sprachlichen Gestaltung und beim Korrekturlesen geholfen hat und sich auch nicht durch mein oftmaliges Beschweren über ihre Strenge aus dem Konzept hat bringen lassen. Meinem Vater gilt der Dank für konstruktive Streitgespräche. Ein besonderes Dankeschön geht auch an meine zwei Brüder Florian und Nicholas. Florian hat mir oft die Möglichkeit gegeben mich nach dem Schreiben ein wenig abzulenken und mit ihm etwas zu unternehmen und sei es nur gewesen zusammen eine TV-Serie anzusehen. Vor allem möchte ich ihm auch danken, dass er mir seinen Computer zum Schreiben zur Verfügung gestellt hat. Niki hat mir dafür in Graz immer eine Unterkunft zur Verfügung gestellt, wenn ich zu Besprechungen hinaus musste und abends war er immer mit einem Tee und einem offenen Ohr für mich da. Auch bei meinen besten Freundinnen Bettina L., Sandra möchte ich mich bedanken. Sie waren in den ganzen Jahren meines Studiums immer für mich da und haben mich unterstützt. Sei es beim Lernen oder beim Schreiben dieser Arbeit. Besonders Sandra hat sich in den oft langen Phasen des Lernens um mich gekümmert, darauf geschaut, dass ich genug esse und wenn es sein musste, sogar für mich gekocht. Ein großes Dankeschön geht auch an alle meine Kolleginnen und Kollegen, welche sich durch ständiges Nachfragen nach den Stundenplänen und Aufgaben und das gemeinsame Lernen und Abprüfen angetan haben. Ohne euch hätte ich dieses Studium sicher nicht so schnell und mit so viel Spaß und Freude gemeistert. Aber in erster Linie muss ich mich bei meinem besten Freund und meinem Lebensgefährten Benjamin bedanken, der wohl am meisten 3

4 unter meiner Anspannung leiden und immer wieder meine schlechte Laune ertragen musste. Für ihn war das letzte Jahr, welches ich fast zur Gänze im Ausland, sei es nun Sydney oder Zürich verbracht habe, sicher nicht einfach und hat unserer Beziehung einiges abverlangt, sie aber auf alle Fälle gestärkt. Er hat mich durch seine Liebe und positive Einstellung zu meiner Arbeit immer wieder aufs Neue motiviert. Danke mein Schatz, dass du immer für mich da bist und mich bei meinen Vorhaben unterstützt und mit immer mit Rat und Tat zur Seite stehst. 4

5 Zusammenfassung Einleitung und Fragestellung: Das Mammakarzinom stellt heutzutage die häufigste Krebserkrankung bei Frauen dar und wird deshalb intensiv erforscht. Viele verschiedene Therapieoptionenhaben die Überlebenschance der Patientinnen um einiges verbessert. Um eine möglichst hohe Tumorfreiheit zu erreichen, sind die operativen Eingriffe sehr wirkungsvolle Optionen, welche heute vor allem die Skin- Sparing-Mastectomy (SSM) und die Nipple-Sparing-Mastectomy (NSM) darstellen, da diese eine sofortige intraoperative Rekonstruktion ermöglichen. Immer wichtiger wird es daher die Langzeitfolgen der Therapie zu erfassen, um nicht nur das Überleben, sondern auch die Lebensqualität der Patientinnen zu sichern. Im Rahmen dieser Diplomarbeit wird auf die Komplikationen nach operativer Therapie eingegangen und die Lebensqualität der Patientinnen im weiteren Verlauf mittels Fragebogen evaluiert. Im Fokus steht vor allem die Erfassung von Einschränkungen und Beschwerden durch Folgen der Komplikationen. Methoden: Dazu wurden die Daten von 92 Patientinnen retrospektiv erhoben und diese in zwei Gruppen aufgeteilt, eine mit Patientinnen mit Komplikationen (Gruppe 1/GR1) und eine mit Patientinnen ohne Komplikationen (Gruppe 2/GR2). An diesen 92 Patientinnen wurden insgesamt 111 Operationen durchgeführt. Der mediane Follow-up (FU) betrug 5,76 Monate mit einer Standardabweichung (SD) von 5,2. Bei 37der aufgenommen Patientinnen zeigten sich Komplikationen. Zur Erfassung der Lebensqualität nach Operation wurden den Patientinnen 3 Fragebögen zugeschickt: EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BR23, EORTC QLQ-BrR30. Insgesamt erhielten wir die Fragebögen von 68 Patientinnen, darunter 24 von Patientinnen mit Komplikationen. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Von den 92 Patientinnen zeigten sich im Verlauf 37 mit Komplikationen, darunter waren 12,61% Hämatome, 7,2% mit Nekrosen, 11,71% hatten PS-Heilung und 3,6% entwickelten trotz Antibiose eine Infektion (die Zahlen werden als Prozent der gesamten durchgeführten Operationen angegeben). Dennoch zeigte sich keine Verschlechterung der Lebensqualität (LQ) in der Gruppe mit Komplikationen im Vergleich zur Gruppe ohne Komplikationen. Je höher das Ergebnis auf einer Skala von 1-7 war, umso besser bewerteten die Patientinnen ihre Gesundheit und Lebensqualität (LQ1=6,13 versus LQ2 =5,45). Einzig mit der Rekonstruktion und dem kosmetischen Ergebnis waren die 5

6 Patientinnen der Gruppe 1 nicht so zufrieden (SAT1=58,33% versussat2 =65,9%). Das Auftreten von Komplikationen war jedoch meist nicht durch intraoperative Fehler, sondern durch Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht und Störungen der Gerinnung bedingt. Es zeigte sich, dass Komplikationen im postoperativen Verlauf nur geringe Einschränkungen nach sich ziehen und sie einzig zu einem schlechteren kosmetischen Ergebnis führen. Dies hat jedoch wiederum negative Auswirkungen auf das Körperbild der Patientinnen. Somit muss, auch trotz der geringen Verschlechterung ein möglichst komplikationsfreier Verlauf angestrebt werden, um den Patientinnen postoperativ ein möglichst normales Leben mit einem für sie gut akzeptierbarem Körperbild (mit hoher Akzeptanz des postoperativen Körperbilds) zu ermöglichen. 6

7 Abstract Introduction: The mamma carcinoma is the most common kind of cancer amongst women. There are lots of different treatments available which have improved the survival rate significantly and surgery is a way to cure it. Today the skin sparing mastectomy and the nipple sparing mastectomy are commonly used because they give the opportunity to reconstruct the breast in the same surgical intervention. So it becomes more and more important to evaluate the long term effects to ensure not just survival rates but also a good live quality (LQ). This thesis is focused on complications after surgery and how they affect the result of the treatment. The evaluation was made by statistical interpretation of questionnaires. Methods: Retrospective data of 92 patients was raised and put together in an anonymous excel chart. The patients were divided into two groups. One group included patients with complications (group1/gr1) and the other contained patients without complications (group2/gr2). On these 92 patients 11 surgeries were performed and they were followed for a median time of 5,76 months. 37 patients showed complications after surgery. Three standardized questionnaires of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BR23, EORTC QLQ-BrR31) were sent to the patient`s which they were asked to fill in and send back. Altogether 68 questionnaires were sent back, 24 of them from patients with complications. The raised data of the two groups was compared and differences in the individual etiopathogenesis were marked. Results and conclusion: Among the 92 monitored patients 37 presented with complications, 12,61% of the whole study population showed haematomas, 7,2% presented with necrosis. In 11,71% the healing of the wound was prolonged and resulted in extensive scars and 3,6% showed signs of infection. However no deterioration regarding life quality was seen in the group with complications compared to group 2. The higher the score on a scale from 1 to 7 was, the better the result (LQ1=6,13 versus LQ2 =5,45). Regarding the cosmetic outcome the group 1 wasn't as satisfied as group 2 (SAT1=58,33 versus SAT2 =65,9%).However the complications weren't caused by surgeon's treatment deficiency but were consequences of risk factors like smoking, obesity and problems with the coagulation. So complications don't really cause a lesser life quality only the cosmetic outcome suffers which can cause problems with the women's body image and can 7

8 afflict their everyday life. That's why the focus should be on avoiding complications even when they don't deteriorate life quality to enable these women a normal live with no negative effects on the body image they have on themselves. 8

9 Inhalt Danksagung:... 3 Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Glossar und Abkürzungen Brustkrebs Mammakarzinom Tumorklassifikation des Mammakarzinoms: Therapieoptionen Therapie mittels Mastektomie Formen der Mastektomie Modifiziert radikale Mastektomie: Skin-Sparing-Mastectomy: Nipple-Sparing-Mastectomy (NSM): Onkologische Sicherheit: Rekonstruktion der entfernten Brust: Rekonstruktion mittels Implantat: Rekonstruktion mittels Expander: Rekonstruktion mittels autologem Gewebe: Verschiedene Möglichkeiten der Eigengewebe-Transplantation: Freie Muskellappen: Komplikationen nach onkoplastischer Brustrekonstruktion Nachblutungen: Infektionen: Wundheilungsstörungen: Komplikationen mit dem Implantat: Dislokation: Rippling und Ruptur: Einziehungen der Kapsel: Material und Methoden: Studiendesign: Retrospektive Datenanalyse: Fragebogenanalyse: Ein- und Ausschluss Kriterien: Statistische Auswertung: Ergebnisse Studienpopulation

10 4.2 Operation und Rekonstruktion Stadieneinteilung Postoperativer Verlauf und Komplikationen Risikofaktoren Zusätzliche Therapien Vorangegangene Operationen Systemische Therapien und Bestrahlung Auswertung der Fragebögen zur Lebensqualität Auswertung des Fragebogen EORTC QLQ-C Auswertung des Fragebogen EORTC QLQ-BR Auswertung des Fragebogen EORTC QLQ-BrR Diskussion: Ergebnisse der Datenerhebung Ergebnisse der Lebensqualitätsuntersuchung Zusammenfassung und Ausblick Literaturverzeichnis

11 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Herkömmliche Schnittführung bei radikaler Mastektomie [11] Abbildung 2: Einteilung der verschiedenen Eingriffsmöglichkeiten bei Skin-Sparing- Mastectomy[10] Abbildung 3 [8]: Schnittführungen... Fehler! Textmarke nicht definiert. Abbildung 4[9]: Implantatsformen Abbildung 5 [8]: mögliche Zugangswahl für einen Latissimus-Dorsi-Lappen Abbildung 6: Eingriffsverteilung Abbildung 7: Netztypen und Anzahl der Verwendung Abbildung 8: Verteilung auftretender Komplikationen Abbildung 9: Therapiekombinationen

12 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: [2]: Tumorklassifinkation Tabelle 2: [7]: Stadieneinteilung Tabelle 3 [25]: Lokalrezidivraten nach NSM Tabelle 4: Follow-up Zeit Tabelle 5: Menopausenstatus Tabelle 6: Komorbitäten Tabelle 7: Stadienverteilung Tabelle 8:Komplikationen Tabelle 9: Risikofaktoren Tabelle 10: Vorangegangene Operation im Bereich der Brust Tabelle 11: Vorangegangene Operation im Bereich der Axilla Tabelle 12: Vorangegangene Therapien und Eingriffe Tabelle 13: Nachfolgende Therapien Tabelle 14: Physische Funktion Teil Tabelle 15: Physische Funktion Teil Tabelle 16: Physische Funktion Teil Tabelle 17: Einschränkungen der Rollenfunktion Tabelle 18: Einschränkung der Rolle in der Familie Tabelle 19: Emotionale Funktion Tabelle 20: Kognitive Funktion Tabelle 21: Lebensqualität und Gesundheitszustand Tabelle 22: Zufriedenheit mit Body Image Tabelle 23: Sexuelle Lust und Aktivität Tabelle 24: Zukunftsperspektiven Tabelle 25: Lokale Beschwerden Tabelle 26: Systemische Beschwerden Tabelle 27: Haarausfall Tabelle 28: Armsyptome Tabelle 29: Brustsymptome Tabelle 30: Körperliche Beschwerden Tabelle 31: Körpergefühl Tabelle 32: Sexualität

13 Tabelle 33: Zufriedenheit mit der Rekonstruktion der Brust Tabelle 34: Zufriedenheit mit der betroffenen Brustwarze Tabelle 35: Hilfe zur Akzeptanz

14 Glossar und Abkürzungen AS ASM BET BI BS CF DIEP DSEA EF FA FU GR HL LADO LQ MRM NAC NSM NV PA PF RF SAT SD SEE SEF SF SIEA Arm Symptoms = Armsymptome Areola-Sparing-Mastectomy Brust erhaltene Therapie Body Image = Körperbild Breast Symptoms = Brustsymptome Cognitive Function = Kognitive Funktion Deep Inferior Epigastric Perforator (tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen) Deep Superior Epigastic Artery Emotional Function = Emotionale Function Fatigue = Müdigkeit Future Perspective = Zukunftsperspektive Group =Gruppe Hair Loss = Haarverlust Latissimus - Dorsi - Lappen Life Quality = Lebensqualität Modifiziert Radikale Mastektomie Nipple-Areola-Complex Nipple-Sparing-Mastectomy Nausea and Vomiting = Übelkeit/Erbrechen Pain = Schmerzen Physical Function = Physische Funktion Role Function = Rollenfunktion Satisfaction = Zufriedenheit Standard Deviation = Standardabweichung Sexual Enjoyment = Sexuelles Vergnügen Sexual Function = Sexualfunktion Social Function = Soziale Funktion Superficial inferior epigastric artery 14

15 SSM ST Skin-Sparing-Mastectomy Systemic Therapy = Systemische Therapie TRAM Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap = Transversus-Rectus-Abdominis-Muskel-Lappen 15

16 1 Brustkrebs Mammakarzinom Beim Mammakarzinom handelt es sich um einen malignen Tumor der Brust, der entweder vom Epithel der Brustdrüsen oder den Milchgängen ausgeht. Sowohl Männer als auch Frauen können daran erkranken. Das Mammakarzinom ist mit 24% aller Malignome und über 1 Million Neuerkrankungen pro Jahr der häufigste Tumor der Frau. Es stellt auch die häufigste Todesursache bei Frauen zwischen 35 und 55 Jahren dar. [1] Die genauen Ursachen für die Entstehung sind bis heute nicht geklärt. Es sind jedoch viele verschiedene Risikofaktoren bekannt, welche die Entstehung begünstigen.[2] Einen besonderen Risikofaktor stellt die genetische Disposition dar. Zwei Tumorsupressorgene sind bekannt, die nachgewiesener Maßen zu einem erhöhten Risiko führen: BRCA1-Gen auf Chromosom 17q lokalisiert und das BRCA2-Gen auf Chromosom 13q. Laut Statistik werden in bis zu 80% der familiär vererbten Mammakarzinome Mutationen des BRCA1 gefunden.[2] Auf familiäre Disposition weisen vor allem frühzeitige (vor dem 40.Lebensjahr) Erkrankungen der Mutter und der Schwester hin. Weitere Gene für ein höheres Brustkrebsrisiko sind nach neuesten Erkenntnissen das CHEK-2- und das RAD51C-Gen. Alle diese Gene haben Bedeutung in der DNA-Reparatur.[3] Zu den Risikofaktoren zählen vorangegangene Mammakarzinome der anderen Seite, ein Alter über 60 Jahre, die frühe Menarche (vor dem 12.Lebensjahr) und Nullipara.[3] Auch Patientinnen mit einer östrogen-gestagenhaltigen Hormonsubstitution haben ein höheres Risiko an einem Mammakarzinom zu erkranken. Wobei bei einer länger als fünf Jahre andauernden Gabe das Risiko bei weiterer Einnahme nur moderat ansteigt. Die alleinige Therapie mit Östrogenen scheint das Risiko nicht zu erhöhen.[3] Die genaue Entstehung des Mammakarzinoms ist bis heute noch nicht eindeutig geklärt. Fakt ist jedoch, dass es sich biphasisch über intraepitheliale Stadien entwickelt.[1] Hauptformen sind hierbei das duktale Carcinoma in Situ, das lobuläre Carcinoma in Situ sowie das duktale und das lobuläre Mammakarzinom. Das duktale, invasive Karzinom bildet mit bis zu 80% den größten Anteil. Es kann in verschiedenen Formen vorkommen, die sich durch differente biologische Verläufe und Therapieempfindlichkeit unterscheiden % stellen die lobulären Mammakarzinome dar, diese sind meist kleinzelliger und multizentrisch aufgebaut. 16

17 Weitere Formen sind das tubuläre, medulläre und muzinöse Karzinom, sowie der Morbus Paget. Dieser ist gekennzeichnet durch eine Rötung der Brustwarze, mit nässenden, krustenartigen Belägen. Hauptlokalisation des Mammakarzinoms ist der obere äußere Quadrant, in etwa 55% der Tumore, häufiger ist die linke Brust betroffen.[1] Die große Gefahr wie bei allen malignen Tumoren stellt die Metastasierung dar und findet hier oft schon frühzeitig statt. Zuerst erfolgt die Ausbreitung meist regional in die Lymphknoten der Achselhöhle. Daher muss die Axilla bei Verdacht immer durch einen Tastbefund evaluiert werden, da der Befall der Lymphknoten als zuverlässigstes Prognosekriterium gilt. Wenn regionäre Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden, hat zumeist auch schon eine hämatogene Metastasierung stattgefunden. [2] Bevorzugt breitet sich das Mammakarzinom hämatogen in die Knochen aus. Hier sind es vor allem osteolytische Metastasen in der Wirbelsäule und den Beckenknochen. Im weiteren Verlauf werden häufig Lunge, Pleura und die Leber befallen. Aber auch das Gehirn, der Uterus und die Ovarien können im weiteren Verlauf betroffen sein. [1] Der Tod durch Mammakarzinom ist eigentlich immer durch die Folgen der Metastasierung bedingt. [1] Durch das Screening mittels Mammographie können heute viele Karzinome frühzeitig erkannt und somit auch schneller therapiert werden, dadurch hat auch die Metastasierungsrate abgenommen und sich die Prognose der Patientinnen deutlich verbessert. [3] 1.1 Tumorklassifikation des Mammakarzinoms: Für die optimale Therapieentscheidung, müssen zuerst einige Maßnahmen zur Klassifikation des Tumorstadiums getroffen werden. State Of The Art ist die Einteilung mittels TNM-System. Hierbei handelt es sich um eine Gruppeneinteilung von bösartigen Tumoren nach Tumorgröße und Ausbreitung, welche von der International Union Against Cancer (UICC) festgelegt wurde.[4] Es werden dabei pathologisch gesicherte Daten verwendet, welche nach der Operation vorliegen oder bereits schon vorher mittels verschiedener Untersuchungen, wie Ultraschall, Mammographie, MRT, PET-CT und Biopsie erhoben werden können.[5], [6] Die Bezeichnungen stammen alle aus dem Englischen, T steht hier für die Größe des Primärtumors und kann einen Wert von T0 bis T4 einnehmen.[7] T0 wird verwendet, 17

18 wenn kein Tumornachweisbar ist, ab T3 sind die Tumore größer als 5cm und T4 bezeichnet Tumore jeder Größe mit Ausbreitung auf die Brustwand und Haut. Dazwischen gibt es noch die Bezeichnung Tis, welche für ein Carcinoma in situ bzw. DCIS steht. N bedeutet "node" und bezieht sich auf den Lymphknotenstatus der Patientin.[7] Wenn keine Lymphknotenmetastasen nachweisbar sind, wird dies mit N0 beschrieben, einen Befall von mehr als 10 Lymphknoten bezeichnet man als N3. Der Lymphknotenstatus bezieht sich nur auf die befallenen Lymphknoten der direkten Ableitungen, also im Bereich der Axilla, der Clavicula und des Sternums. Als letztes werden Fernmetastasen beschrieben, welche mit M bezeichnet werden. Hierbei ist für den Therapieentscheid nur die Tatsache, ob Absiedelungen vorhanden sind, von Bedeutung. Deshalb werden diese nur mit M0 d.h. keine Fernmetastasen vorhanden und M1, Fernmetastasen vorhanden bezeichnet. Tabelle 1 stellt die Einteilung und Klassifikation der Tumore noch einmal genauer dar. Mittels dieser erhobenen Daten kann nun eine Einteilung, ein sogenanntes Staging erfolgen. Hierbei werden die einzelnen Parameter zueinander in Relation gesetzt. Hier reicht der Bereich von Stadium 0, welches maximal ein Carcinoma in situ aber keine befallenen Lymphknoten oder Fernmetastasen aufweisen darf, bis hin zu Stadium IV, welches jede Tumorgröße T1-T4 einschließt und vor allem auf das Vorhandensein von Metastasen ausgerichtet ist. Dabei spielt der Lymphknotenstatus keine Rolle mehr.[7] In Tabelle 2 werden die einzelnen Stadien und die einhergehende Ausprägung der Merkmale beschrieben. 18

19 Tabelle 1: [2]:Tumorklassifikation 19

20 Tabelle 2: [7]:Stadieneinteilung 1.2 Therapieoptionen Da das Mammakarzinom als systemische Erkrankung gilt, hat man mehrere Möglichkeiten der Therapie, es wird jedoch falls möglich eine operative Intervention angestrebt, um die Heilung der Patientin zu erreichen. Häufig wird vor der Operation eine neoadjuvante Chemotherapie eingesetzt, um den Tumor in seiner Größe zu verringern und somit eine Mastektomie zu verhindern. Diese wird auch beim inflammatorischen Mammakarzinom verwendet, um zuvor inoperable Tumore auf ein operables Stadium zu bringen. Nach einer bereits stattgefundenen Operation kommen eine adjuvante Chemotherapie oder eine Hormontherapie, sowie eine Radiatio in Frage. Bei brusterhaltender Operation ist eine Bestrahlung der Brustwand obligat, um das Auftreten von Lokalrezidiven zu verhindern. Die Therapie erfolgt mittels Photonen niedriger Energie, meist über einen Zeitraum von 4-6 Wochen. Dies senkt die Lokalrezidivrate von 30% auf 5%. Bei Hautinfiltrationen und Lymhphangiosis ist eine Strahlentherapie auch nach Mastektomie indiziert. [6] 20

21 1.2.1 Therapie mittels Mastektomie Historischer Hintergrund der Mastektomie: Die chirurgische Therapie des Mammakarzinoms datiert sehr weit zurück, da bereits Ärzte um v. Chr. im alten Ägypten Brusttumore operativ versorgten. Dies zeigt sich in Fallberichten, die unter dem Namen Edwin Smith Surgical Papyrus bekannt sind. Auch Hippokrates ( v.chr.) beschäftige sich mit der Therapie des Mammakarzinoms. Er war der Auffassung, dass es sich dabei um eine systemische Erkrankung handle und eine operative Therapie sich eher negativ auf den Verlauf auswirken würde. Somit wurde der Brustkrebs über viele Jahre meist nur konservativ behandelt. Erst später rückte die chirurgische Intervention wieder in den Vordergrund. Im Jahre 1655 soll Johann Schultes ( ) das erste Konzept der radikalen Mastektomie beschrieben haben. Die moderne Mastektomie geht jedoch auf Halsted zurück, dieser übernahm die Theorie des deutschen Pathologen Rudolph Virchows ( ), welche das Mammakarzinom als lokale Erkrankung bezeichnet und eine Ausbreitung des selbigen über die Lymphgefäße beschreibt. Halsted bereiste lange Europa zu Forschungszwecken und beschrieb 1894 nach seiner Rückkehr an das John Hopkins Hospital in den USA erstmals die radikale Mastektomie (RM) zur Behandlung des Mammakarzinoms.[8] Bei seiner Methode wird die betroffene Brust, einschließlich der darüber liegenden Haut und des Mamille- Areola-Komplexes, der darunterliegende Musculus pectoralis major und die ipsilateralen axillären Lymphknoten en bloc entfernt. Zwischen 1910 und 1964 wurden 90% aller Brustkrebs-Patientinnen mittels radikaler Mastektomie therapiert wurde von Patey und Dyson die modifiziert-radikale Mastektomie eingeführt, diese erhält den Pectoralismuskel und Teile der Haut und stellt somit einen weniger verstümmelnden Eingriff dar. Mit der Zeit wurde immer mehr Augenmerk auf die Lebensqualität und somit auf die ästhetischen Aspekte der Brustchirurgie gelegt. Das Hauptanliegen der Frauen tumorfrei zu sein, sollte mit dem individuellen Wunsch nach einem schönen kosmetischen Ergebnis vereinbar sein. Einen konservativen Ansatz mit lokaler Quadrantenresektion und Radiotherapie lieferte Umberto Veronesi [9], [10] Hierbei wird ein radiärer Zugang von der Mamille ausgehend gewählt. Der Tumor, sowie der Quadrant, in dem sich der Tumor befindet, werden zusammen mit der darüber liegenden Haut und der Faszie des Pectoralismuskels entfernt.[10] Diese 21

22 Methode kann jedoch nicht auf alle Arten des Mammakarzinoms angewandt werden, da manche Formen einen aggressiveren Ansatz benötigen. Ein guter Kompromiss zwischen radikaler Therapie und Brusterhalt stellt die Skin-Sparing-Mastectomy (SSM) dar (2003 sowohl von Carlson, als auch von Bliecher beschrieben). Diese beinhaltet die Möglichkeit eines anschließenden Brustaufbaus mittels Expander oder Implantat, da die Haut und meistens auch der Nippel-Areola-Komplex erhalten werden kann. Voraussetzung hierfür ist jedoch die Möglichkeit, das Fortschreiten der Erkrankung auch nach der Operation zu beeinflussen, welches einen multidisziplinären Blickwinkel auf das Mammakarzinom warf. [8] Formen der Mastektomie Modifiziert radikale Mastektomie: Bei der modifiziert radikalen Mastektomie (MRM) handelt es sich um eine verbesserte Form der durch Halsted eingeführten radikalen Mastektomie. Hierbei wird das gesamte Brustdrüsengewebe, die Faszie des Musculus pectoralis major, der Nippel-Areola-Komplex (NAC), sowie die axillären Lymphknoten entfernt. Dies bedeutet, dass im Zuge der Operation alle Lymphknoten der Axilla entnommen werden, um eine Metastasierung oder eine Ausbreitung der Metastasen zu verhindern. Der M. pectoralis major bleibt jedoch erhalten. [11] Technisches Vorgehen: Die Tumorlokalisation spielt eine besondere Rolle, da je nach befallenen Quadranten ein eigener Zugang gewählt wird. Zumeist wird ein transversaler oder ein schräg elliptischer Schnitt gewählt, der je nach Lokalisation des Tumors und der Form und Größe der Brust angepasst werden kann. Eingeschlossen werden in jedem Fall der Nippel-Areola-Komplex, die gesamte betroffene Haut und die Stelle der Biopsie- Inzision. [8], [11], [12] Am häufigsten kommen Tumore im äußeren, oberen Quadranten vor. Hier wird der Schnitt meist im NAC begonnen und in die Axilla auslaufend verlängert. Dadurch kann man die Mamille und den Nippel, den Tumor und die axilläre Dissektion mittels eines Schnitts durchführen. (Abbildung 1) 22

23 Befindet sich der Tumor im inneren, oberen Quadranten wird der Schnitt ähnlich verlängert. Hier müssen jedoch meist 2 senkrecht aufeinander stehende Schnitte gemacht werden, welche zu einem schlechteren optischen Ergebnis führen können. Bei Tumoren im unteren äußeren Quadranten wird ebenfalls im Nippel-Areola- Komplex begonnen, der Schnitt nach kaudal verlängert. Das laterale Ende läuft in der Axilla aus, damit man Tumor und axilläre Dissektion in einem Schnitt ausführen kann. Die dreieckige Schnittführung kann die Ausbildung einer U-förmigen Narbe zur Folge haben. Im unteren, inneren Quadranten wird ebenfalls der NAC eingeschlossen und der laterale Teil in die Axilla erweitert. Auch hierbei müssen 2 senkrecht aufeinander stehende Narben in Kauf genommen werden. [11] Oft wird intraoperativ der erste Schritt in Richtung Rekonstruktion getan, entweder wird ein Expander subpektoral eingelegt, um die Haut und das umliegende Gewebe für die spätere Einlage eine Implantates vorzubereiten oder es wird noch im Rahmen der Operation eine vollständige Rekonstruktion, mittel autologen Gewebe oder Implantat durchgeführt.[11] Abbildung 1 Herkömmliche Schnittführung bei radikaler Mastektomie [11] 23

24 1.2.4 Skin-Sparing-Mastectomy: Die SSM wurde 1991 erstmals von Toth und Lappert, sowie im selben Jahr von Kroll beschrieben. Dies ist ein Operationsverfahren, bei dem zwar das gesamte Brustdrüsengewebe entfernt wird, jedoch die Haut erhalten bleibt, um noch intraoperativ eine Rekonstruktion der Brust zu ermöglichen. Durch den Erhalt der Haut konnte das kosmetische Outcome stark verbessert werden, da die natürliche Form, Farbe und Größe der Brust bewahrt bleibt. [10] Einschluss- und Ausschlusskriterien: Nicht in jedem Fall kann eine SSM durchgeführt werden. Kontraindikationen stellen Tumore dar, bei denen bereits im Vorfeld eine Radiatio stattgefunden hat und die Haut der Brust dadurch beschädigt wurde, weiters lokal invasive Tumore, die bereits die Haut befallen haben sowie das inflammatorische Mammakarzinom.[10] Bei Patientinnen, bei denen keine intraoperative Rekonstruktion geplant ist, sollte ebenfalls auf die SSM verzichtet werden, da durch die totale Mastektomie eine glatte Wundfläche entsteht, die für die Patientinnen leichter zu pflegen und sauber zu halten ist. Im Weiteren können verwendete Prothesen an einen geraden Brustkorb leichter angepasst und getragen werden. [12] Klassifikation der SSM und Wahl der Operationsmethode: Die Einteilung der Skin-Sparing-Mastectomy (SSM) erfolgt von I-IV je nach Wahl der Inzision und Menge der entfernten Haut. (Abbildung 2) Bei Typ I wird nur der Nippel- Areola-Komplex entfernt und die restliche Haut erhalten. Er wird meist nur bei prophylaktischen Mastektomien und bei Tumoren, die mittels Nadelbiopsie diagnostiziert wurden und die Haut nicht infiltrieren angewendet. Typ II entfernt den NAC, die Haut bei hautnahen Tumoren und die Biopsienarbe in einem Schnitt, wenn die Biopsie in der Nähe des Nippel-Areola-Komplexes erfolgte. Typ III verwendet das gleiche Verfahren wir bei Typ II, jedoch wird für das Entfernen der Biopsienarbe ein separater Schnitt gewählt, da sich diese mamillenfern befindet. Typ IV kommt bei 24

25 besonders großen, ptotischen Brüsten zum Einsatz und wenn ein Eingriff zur Reduktion der zweiten Brust geplant ist. [10] Abbildung 2: Einteilung der verschiedenen Eingriffsmöglichkeiten bei Skin-Sparing-Mastectomy[10] Technisches Vorgehen: Der Zugang sollte idealerweise durch ein Keyhole (eine möglichst kleine Inzision, um die Narbe klein zu halten) erfolgen, welches meist im Bereich der Mamille gewählt wird und diese mit einschließt. Durch diesen Zugang werden nun das gesamte Brustdrüsengewebe und der Nippel-Areola-Komplex en-bloc entfernt. Die Haut wird jedoch erhalten. Intraoperativ muss mittels Tastbefund immer wieder die Dicke der Haut evaluiert werden, um eine einheitliche Schicht zu gewährleisten. Diese darf nicht zu dick werden, da alles Drüsengewebe radikal entfernt werden muss, aber auch nicht zu dünn, um die Durchblutung der Haut zu erhalten. Oftmals ist ein weiterer Schnitt notwendig, um die Inzisionsstelle der Biopsie zu entfernen. Dies geschieht mit einem Randabstand von mindestens 1cm. Wenn sich der stanzbioptische Zugang in der Nähe der Mamille befunden hat, kann ein gemeinsamer Schnitt gewählt werden, um kleine Hautbrücken, die eine schlechte Durchblutung aufweisen und eventuell zu Komplikationen führen können, zu vermeiden. Wenn sich der Schnitt der Stanzbiopsie weiter als 4cm von der Mamille entfernt befindet, wird ein separater Zugang für dessen Entfernung gewählt. Auch im Rahmen dieses Eingriffes wird, wie bei der radikalen Mastektomie anschließend eine 25

26 Dissektion der Axilla, zum Entfernen eventueller Metastasen durchgeführt.[12] Heutzutage ist es Standardvorgehen den Sentinel-Lymphknoten radiochemisch anzureichern und ihn mittels Gammasonde aufzuspüren. Dieser wird entfernt und zur Schnellschnitt-Diagnostik an die Pathologie geschickt, um einen Befall der Lymphknoten abzuklären. Dies dient vor allem dazu eine übermäßige Schädigung der Lymphbahnen und somit das Entstehen von Lymphödemen zu vermeiden. Postoperativ bleibt nur noch die Haut der Brust übrig, welche nun eine Art Tasche bildet. Mittels dieser kann nun die Rekonstruktion vorgenommen werden. Dadurch ist das kosmetische Ergebnis um ein Vielfaches besser, da der Farbton und die Konsistenz der Haut der echten Brust entsprechen und auch die Größe des Implantates besser festgelegt werden kann.[12] Carlson et al. veröffentliche 2003 eine Studie, in der die SSM als gleichwertig zur herkömmlichen Mastektomie beschrieben wird und keine Nachteile bezüglich lokaler Tumorkontrolle aufweist. Die retrospektive Studie, über 10 Jahre laufend, schloss 515 Patientinnen, die mittels Skin-Sparing-Mastectomy oder Non-Skin-Sparing- Mastectomy behandelt wurden. Das lokale Wiederauftreten des Tumorgeschehens nach 65 Monaten lag bei nur 4,8%.[15] Nipple-Sparing-Mastectomy (NSM): Bei der Nipple-Sparing-Mastectomy handelt es sich um eine Modifizierung der SSM. Es ist wichtig diese von der Areola-Sparing-Mastectomy (ASM) zu unterscheiden, welche zwar den Areola-Komplex erhält, aber den Nippel im Rahmen der Operation entfernt. Diese kann in besonderen Fällen durchgeführt werden und unterscheidet sich nur durch den Erhalt des Nippel-Areola-Komplexes (NAC). [8] Einschluss- und Ausschlusskriterien: Da bei dieser Operation Brustgewebe verbleibt und nicht entfernt wird, müssen die Indikationen präoperativ genau festgelegt werden, um Rezidive zu verhindern. Der Tumor darf eine Größe von 3cm nicht überschreiten und muss mehr als 2cm vom NAC entfernt sein. Des Weiteren sind Patientinnen mit inflammatorischem Mammakarzinom, Morbus Paget der Brustwarze und positiven Lymphknotenstatus von diesem Eingriff ausgeschlossen, da ansonsten ein Wiederauftreten des 26

27 Karzinoms mit Prädilektion in der Brustwarze stark erhöht ist. Auch Patientinnen mit besonders großen Brüsten und starker Ptosis wird von dieser Operation abgeraten Studien zeigten, dass bei Rezidiven besonders der Nippel und nicht der NAC als solches befallen war, daher wird in vielen Fällen im Zuge der Operation die Brustwarze entfernt und nur der Erhalt der Mamille favorisiert.[9] Technisches Vorgehen: Die Schnittführung wird je nach Größe der Brust und des Nippel-Areola-Komplexes und ob Veränderungen an der Brust, zum Zweck der Anpassung an die Gegenseite vorgenommen werden, gewählt. Abbildung 3 [8] zeigt 4 mögliche Schnittführungen, die sowohl für die Areola-, als auch die Nippel-Sparing-Mastectomy verwendet werden. Typ A zeigt eine Tennisschläger Inzision, Typ B eine intraareoläre, S- förmige Inzision, Typ C eine umgekehrte T-Förmige Schnittführung und Typ D eine dreifache Inzision inframammilär, axillär und im Bereich des NAC. Es wird dann, wie bei der SSM das gesamte Brustdrüsengewebe entnommen und die Haut möglichst intakt belassen. Bei der Modifikation bleibt jedoch die gesamte Brustwarze oder wenn nötig nur die Mamille bestehen, um das kosmetische Ergebnis zu verbessern.[8] Abbildung 3 [8]: Schnittführungen 27

28 1.3 Onkologische Sicherheit: Bei der Entscheidung einer Operationstechnik steht natürlich als aller erstes die Sicherheit der Patientin und die durch die Operation zu erreichende Tumorfreiheit im Vordergrund, daher sollte die Wahl einer Methode in erster Linie von diesen Standpunkten abhängen und nicht vom kosmetischen Ergebnis. Bei der Beurteilung der onkologischen Sicherheit geht es deshalb um das Auftreten von Rezidiven. Man unterscheidet hier lokale Rezidive, welche das Wiederauftreten im bereits bekannten Tumorgebiet und der Brust der Patientin bedeuten. Loko-regionäre Rezidive sind Tumorabsiedelungen in den Lymphknoten der ableitenden Lymphbahnen, vor allem betroffen sind die intramammären, infra- und supraklavikulären Lymphknoten und die ipsilateralen Lymphknoten in der Achselhöhle. Der systemische Befall bedeutet ein Wiederkehren des Tumors als Fernmetastase [22],[24]. Am häufigsten treten Rezidive lokal auf, was vor allem Gegner der Skin-Sparing- Mastectomy hervorheben, da bei dieser Operationstechnik der Anteil der entfernten Haut gering gehalten wird, um eine möglichst natürliche Rekonstruktion zu ermöglichen. In einer Studie von Gerber et al [22] erschienen im März 2009 wurden 112 Patientinnen, mit unterschiedlichen Einschlusskriterien, entweder mit modifiziert radikaler Mastektomie, Skin-Sparing-Mastectomy (SSM) oder Nipple-Sparing- Mastectomy (NSM) versorgt und über einen Zeitraum von 101 Monaten beobachtet. Die einzelnen Techniken wiesen keine signifikanten Unterschiede an Lokalrezidiven auf. Bei der MRM waren es 11,5%, bei der SSM 10,4% und bei der NSM 11,7%. Dies zeigt, dass sowohl die SSM, als auch die NSM mit der MRM vergleichbar ist und die gleiche Sicherheit aufweist, jedoch ein kosmetisch besseres Ergebnis erzielen. In einer weiteren Studie im Feber 2008 von Benedictson und Perbeck [20],[63] wurden Patientinnen eingeschlossen, die an einem Mammakarzinom mit hohem Risikoprofil erkrankt waren. Dabei wurde der Verlauf bei 216 Patientinnen mit besonders großen und nodal positiven Tumoren, welche mittels SSM versorgt wurden, über 156 Monate kontrolliert. Hier wurde ein höherer Prozentsatz an Lokalrezidiven (20,8%) beobachtet [63]. 28

29 Torresan et. al. veröffentlichte 2005 eine Studie [25], [31], in welcher er Hautlappen der Brust von 23 Patientinnen auf Tumorgewebe untersuchte. In 11 der 23 untersuchten Präparate wurde Tumorgewebe gefunden, was einen Anteil von 47,8% darstellt. Und Ho et al. [30] fand 2003 in 23% der analysierten Hautanteile nach MRM Restgewebe des Tumors, welches vor allem im Areal über dem Primärtumor lokalisiert war und mit der Größe der Tumors assoziiert wurde. Dieses Tumorgewebe würde bei einer Skin-Sparing-Mastectomy (SSM) in der Haut verbleiben und ein erhöhtes Risiko für ein erneutes Auftreten des Karzinoms bedeuten. Die eingeschlossenen Patientinnen litten an Brustkrebs fortgeschrittenen Stadiums. Daraus wurde der Schluss gezogen, dass die Operation mittels SSM eine sichere Methode für kleinere invasive Tumore und Tumore welche keinen Hautbefall aufweisen, darstellt, aber für fortgeschrittenere Tumore problematisch ist. In den letzten Jahren wurden vielen Studien zur Bestimmung der Sicherheit der SSM durchgeführt, welche aber schwer zu vergleichen sind, da sie sich in ihren Ein- und Ausschlusskriterien oft sehr unterscheiden. Klar ist jedoch, dass die SSM eine gute Technik für die Operation von DCIS und niedrig invasiven Tumoren darstellt. [30] Offen bleibt jedoch weiterhin die Fragestellung welchen Wert sie bei der Operation von fortgeschritteneren Mammakarzinomen hat. Die Tabelle 3 vergleicht die Lokalrezidivraten der Tumore nach NSM in verschiedenen Studien. In der Studie von Gerber et al. aus 2009 wurden MRM, SSM und NSM miteinander verglichen. [22] 29

30 Tabelle 3 [25]: Lokalrezidivraten nach NSM 1.4 Rekonstruktion der entfernten Brust: Für die betroffenen Frauen bedeutet die Entfernung einer Brust meist einen massiven Eingriff in ihr Leben und ihre Lebensqualität, da es zu einer starken kosmetischen Veränderung kommt. Daher sollte im Voraus bereits mit den Patienten ein geeignetes Schema zur Rekonstruktion der operierten Brust erstellt werden. Es muss dabei auf die Wünsche der Patientin, ihren Körperbau und Lebensstil aber auch auf die sportliche Aktivität und den Beruf Rücksicht genommen werden. Hierzu können mit der Patientin verschiedene Optionen besprochen werden: [8] Gewebeexpander (überbrückend oder permanent) Brustimplantate Eigengewebelappen (gestielter Lappen/ freier Lappen) Kombination aus Eigengewebelappen und Implantat 30

31 1.4.1 Rekonstruktion mittels Implantat: 1962 wurden die ersten Brustimplantate von Cronin entworfen. Die große Schwierigkeit stellte jedoch das Finden eines geeigneten Materials dar. Dieses durfte chemisch nicht aktiv sein, sich physisch nicht schnell verändern, keine Fremdkörperreaktion provozieren und nicht karzinogen sein. Man sollte es billig herstellen können und es sollte leicht zu sterilisieren sein. Diese ganzen Eigenschaften erfüllte flüssiges Silikon, bald wurde jedoch festgestellt, dass direktes Spritzen von Silikon zum Austreten desselben in die Blutgefäße und zu Ablagerung in anderen Organen (vor allem in Leber und Lunge) führte. Daraus folgte die Notwendigkeit das Silikon zu umhüllen. Mit der Zeit wurden verschiedene Materialien verwendet, sowohl für Hülle und Füllung, verschiedene Texturen der Hülle probiert, um Deformierungen und Faltenbildungen zu verhindern und verschiedene Positionen der Implantate versucht. [9] Implantat Formen: Implantate mit physiologischer Kochsalzlösung: diese haben eine Hülle aus Silikon, mit glatter oder aufgerauter Oberfläche und ein Ventil, über welches intraoperativ die Kochsalzlösung eingefüllt wird. Dieses Ventil stellt auch den größten Schwachpunkt der Implantate dar, da es hier aufgrund von Produktionsfehlern zum Auslaufen der Flüssigkeit kommen kann. Dies ist nicht gefährlich, da es sich um physiologische Kochsalzlösung handelt, es kann jedoch zu Schmerzen, Veränderungen der Form und am Ende zur Revision führen. Von Vorteil ist, dass je nach Auffüllmenge die Form oder Größe der Brust variiert und diese an die gegenüberliegende Brust angepasst werden kann. [9] Silikonimplantate: Sie bestehen aus einer Hülle aus Silikon und einer Silikonfüllung. Heutzutage werden diese immer innovativer und es können bereits anatomisch geformte Implantate aus Silikon angefertigt werden (Abbildung 4), welche an die Form der ursprünglichen Brust angepasst werden und somit ein möglichst natürliches Outcome ermöglichen. Dabei werden kohäsive Gele in drei verschiedenen Formen von niedrig über mittel bis hoch verwendet. 31

32 Abbildung 4[9]: Implantatsformen Deren molekulare Struktur bietet den Vorteil, dass sie aufgrund ihrer Dichte auch bei Rupturen des Implantates nicht in die Gefäße eindringen und im Körper verschleppt werden können. Die Nachteile bestehen vor allem darin, dass zur Einlage ein größerer Schnitt gewählt werden muss, da zu viel Druck zu einer Deformierung des Implantates führen kann. Auch kann es durch die anatomische Form leichter zu einer Rotation des Implantates kommen, welche aber meistens durch leichte Massage behoben werden kann, nur selten ist ein erneuter chirurgischer Eingriff notwendig. Heutzutage gibt es eine große Auswahl verschiedener Implantate, mit verschiedenen Materialien und Formen, Befüllungskonzepten und Einlagemöglichkeiten. Alle hier dazustellen, würde den Rahmen dieser Diplomarbeit sprengen, daher habe ich mich auf die Erklärung der häufigsten beschränkt, welche auch bei unseren Patientinnen verwendet wurden. [9] Implantats Lage: Je nach Präferenz des Operateurs und vorangegangener Operation und Größe und Wahl des Implantates können verschiedene Positionen gewählt werden. Bei der 32

33 Skin-Sparing-Mastectomy (SSM) kann zwischen subglandulär und subpektoral unterschieden werden. Subglandulär stellt eine Einlage unter der verbliebenen Haut und oberhalb des M. pectoralis major dar. Dieses Verfahren wird gewählt wenn ausreichend viel Haut erhalten bleibt, um das Implantat zu bedecken und diese nicht zu dünn ist. Diese Einlage gewährt die natürlichste Form und Beweglichkeit der Brust, da das Implantat direkt das entfernte Brustgewebe ersetzt. [16] Subpectoral bedeutet die Einlage unter den M. pectoralis major. Dies wurde bei den meisten, in die Befragung eingeschlossenen Patientinnen verwendet. Es eignet sich vor allem bei schlanken Frauen und kleinen Brüsten, da hier oft zu wenig Haut zur Deckung des Implantates vorhanden ist. Auch kann damit eine auffällige Konturierung des Implantates vermieden werden. Bei dem Eingriff wird der große Brustmuskel am kaudalen Rand abgehoben und das Implantat darunter geschoben. Somit ist es zum Teil vom Muskel bedeckt, es ragt jedoch am unteren Pol in die Brustdrüsenebene hinein. Durch das Anheben des Brustmuskels kommt es zu einer Betonung des Dekolletés, was dem heutigen Schönheitsideal entspricht. Von Vorteil ist auch, dass die Positionierung unter den Muskel dem Implantat mehr Halt und Stabilität gibt und es somit auch bei schwereren und hängenden Brüsten weniger zu einer Deformierung kommen kann. [17] Rekonstruktion mittels Expander: Bei einem Teil der operierten Patientinnen wird intraoperativ ein Expander unter die Haut eingelegt, um die Brust für eine spätere Rekonstruktion vorzubereiten, es besteht aber auch die Möglichkeit diesen permanent in der Brust zu belassen. Dass primär ein Expander und kein Implantat eingelegt wird, kann verschiedene Gründe haben. Meistens kommt es im Rahmen einer totalen Mastektomie oder wenn anderweitig zu wenig Haut zur Rekonstruktion zur Verfügung steht zur Verwendung eines Expanders, um diese ausreichend auszudehnen.[19] Hierbei wird noch im Rahmen der Mastektomie ein Ballonexpander unter die Haut gelegt, dieser ähnelt in seinem Aufbau einem Implantat, welches von außen befüllt wird. Auch der Expander hat ein Ventil, über welches man physiologische Kochsalzlösung einbringt. Beim ersten Mal werden zwischen 10 und 50% befüllt, je 33

34 nach Elastizität der Haut. [9] Im Abstand von 1-2 Wochen wird dieser immer weiter aufgefüllt, bis er die gewünschte Größe erreicht hat. Hier ist zu beachten, dass die Haut nach Entfernung des Expanders die Tendenz zu schrumpfen hat, daher sollte der Expander etwa 1/3 mehr aufgefüllt werden, als das Implantat wiegen soll. Eine schnellere Auffüllung führt meist zu einem besseren Ergebnis und wird auch von den Patientinnen besser vertragen. Wichtig ist, dass der Expander bereits anatomisch die richtige Form hat, um die Haut optimal vorzubereiten. [9] Nach einer gewissen Zeit der Regeneration, im Mittel etwa 4 Wochen, wird nun der Expander in einer zweiten Operation entfernt und durch ein Implantat ersetzt.[18] Es stehen heutzutage aber auch Expander zu Verfügung, die nicht entfernt werden müssen. Diese sind 2-kammrig aufgebaut und bestehen aus einer äußeren Kammer, welche mit Silikon befüllt ist und eine vorbestimmte Größe hat und einer inneren Kammer, welche über ein Ventil mit Kochsalzlösung befüllt wird. Sie finden vor allem bei bereits vorgeschädigter Haut Verwendung oder wenn das Risiko einer Hautnekrose durch zu hohe Spannung besteht, da diese kleiner sind und erst nach Heilen der Haut auf die gewünschte Größe aufgefüllt werden. Bei manchen Produkten kann das Ventil nach dem letzten Befüllen entfernt werden und stellt somit ein normales Implantat dar.[18] Rekonstruktion mittels autologem Gewebe: Autolog steht in der Medizin für die Transplantation von körpereigenem Gewebe an eine andere Stelle des Körpers [36], [37]. Die Rekonstruktion mittels Eigengewebe stellt die am natürlichsten wirkende Form des Wiederaufbaues dar. Es ist aber ein weitaus größerer Eingriff damit verbunden, als mit einer reinen Implantat-Einlage. Dem Chirurgen stehen hier viele verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, die am häufigsten verwendeten sind Muskel-Flaps oder DIEP-Flaps, bei welchen nur Haut und Fettgewebe, aber kein Muskel verschoben wird. 34

35 1.4.4 Verschiedene Möglichkeiten der Eigengewebe-Transplantation: Latissimus Dorsi Lappen (LADO): Da dieser Muskel eine ausgeprägte vaskuläre Versorgung hat, kann er gut für eine Lappen-Plastik herangenommen werden und findet sowohl bei Rekonstruktion mit als auch ohne Hautersatz Verwendung.[8] Der Lappen besteht aus dem Muskel, dem darüber liegenden Fett und falls notwendig der Haut. Falls eine Skin-Sparing- Mastectomy durchgeführt wurde und keine zusätzliche Haut benötigt wird, kann der Muskel auch endoskopisch freipräpariert und transplantiert werden. Technisches Vorgehen: Nach stattgefundener Mastektomie wird die Operationsfläche steril abgedeckt und die Patientin in Dekubituslage gedreht. Es wird das zu präparierende Areal eingezeichnet, je ellipsenförmiger der Schnitt, umso leichter erfolgt der Hautverschluss (Abbildung 5). [8] Nun wird durch das Fettgewebe zum Muskel geschnitten und dieser zuerst lateral beginnend von den Rippen abgelöst. Hierbei ist besondere Vorsicht geboten, da das thorakodorsale Gefäß- Nervenbündel nicht verletzt werden darf. Durch einen stumpf präparierten Tunnel wird der Muskellappen nun in die Mastektomiewunde geschwenkt. Um den M. latissimus dorsi zu befestigen, wird der M. pectoralis major an seinem lateralen Rippenansatz abgelöst und mit dem kranialen Anteil des M. latissimus dorsi vernäht. Der kaudale Teil wird mit dem M. rectus abdominis und der seitliche Anteil mit dem M. serratus anterior verbunden. Der so gefaltete M. latissimus dorsi wird nun unter die Haut eingelegt und diese, sowie die Wunde am Rücken verschlossen. [8], [37] Beim endoskopischen Transfer bildet sich eine Hauttasche in dem Bereich, wo der M. latissimus dorsi war.[8] Diese muss nicht vernäht werden, es können jedoch Komplikationen in Form von Seromen auftreten, welche öfters therapeutisch punktiert werden müssen. 35

36 Abbildung 5 [8]: mögliche Zugangswahl für einen Latissimus-Dorsi-Lappen Transversous rectus - abdominis- myocutaneous- flap (TRAM FLAP): Dieser ist der am häufigsten verwendete Lappen zur Rekonstruktion der weiblichen Brust [8]. Der Operateur kann hier zwischen mehreren verschiedenen Möglichkeiten des Transfers wählen. Bei manchen wird der Muskel an seiner ursprünglichen Stelle erhalten, bei anderen wird er zusammen mit dem Fett und der Haut in die Brustregion geschwenkt. [8],[11] Frauen mit ausreichend Fettgewebe im Bereich des Bauches kommen für diese Operation in Frage, bei sehr schlanken Frauen stellt sich dies schwieriger dar, da es aufgrund der Wegnahme des Muskels zu Schwäche der Bauchwand und zur Bildung von Hernien kommen kann war Robbins der erste, der eine vertikale Entnahme des M. rectus abdominis zur Rekonstruktion der Brust nach Mastektomie versuchte. Später änderte Hartrampf den Eingriff etwas ab und versuchte einen transversalen Zugang, um eine größere Gewebemenge zur Verfügung zu haben und auch ein kosmetisch besseres Ergebnis zu erzielen. Somit beschrieb er 1982 zum ersten Mal den TRAM Lappen. 36

37 Gestielter TRAM Lappen: Grundsätzlich ist es möglich den Lappen einfach oder mehrfach gestielt zu machen, am häufigsten wird aber der einfach gestielte Lappen verwendet und nur bei verminderter Durchblutung auf einen mehrfach gestielten Lappen ausgewichen. Bei diesem Verfahren wird der Muskel zusammen mit dem darüber liegenden Fettgewebe und der Haut durch einen Tunnel geführt und in das Mastektomieareal verlagert. Wichtig bei einem gestielten Lappen ist es eine ausreichende Durchblutung des Muskels zu gewährleisten. Hierzu hat man beim M. rectus abdominis viele verschiedene Gefäße zur Verfügung, die Hauptversorgung erfolgt durch das tiefe epigastrische Gefäßsystem. Es sind aber auch die iliacalen Gefäße und die Rippenarterien an der Blutversorgung beteiligt. [8],[11] Technisches Vorgehen: Wichtig ist es zuvor alle Punkte und Linien einzuzeichnen und sich einen Plan zu machen, wo man schneiden möchte, man kann auch einen Ultraschall zum Darstellen der Gefäße und zur besseren Planung der Schnittführung verwenden. Danach wird die Haut inzidiert und der kraniale Anteil des Muskels von der Faszie abgehoben. Man muss nun den transversen Anteil vom vertikalen Anteil bis hinauf zu den Rippen und dem Xyphoid voneinander trennen, da der vertikale Anteil im Bauchbereich verbleibt und nur der Transverse geschwenkt wird. Nun müssen die Gefäße aufgefunden und dargestellt werden, danach wird entschieden ob der ipsioder contralaterale Muskel herangenommen wird. Meist ist die Versorgung im ipsilateralen Muskel jedoch besser und das Ergebnis der Rekonstruktion auch schöner, da der Lappen einfacher zu schwenken ist. Der Muskel wird weiter nach kaudal verfolgt und in etwa auf der Höhe der Linea Arcuata abgesetzt. [8],[11] Die Versorgung muss erneut evaluiert werden, oft sieht der Muskel gestaut aus, da der venöse Abfluss über die Umgehungsgefäße erst nach einer kurzen Zeit erfolgt. Der Muskellappen wird nun, durch einen zuvor angefertigten Tunnel in den Brustbereich gelegt und die Wunden werden verschlossen. Hierbei muss man auf den genauen Verschluss der Bauchfaszien achten und unter Umständen die Einlage eines Netzes in Erwägung ziehen, um Hernien zu vermeiden. Wichtig ist auch, dass der achte 37

38 Kostalnerv am Rippenrand denerviert wird, um ungewollte und störende Muskelkontraktionen, nach Rekonstruktion zu verhindern. [11] Freie Muskellappen: Für eine Rekonstruktion der Brust steht auch die Möglichkeit eines freien Lappen zur Verfügung, welche vor allem bei dem Wiederaufbau von besonders großen Brüsten und bei beidseitiger Rekonstruktion einen Vorteil bringt. Auch bei Rekonstruktion im Rahmen einer zweiten Operation werden vor allem freie Transplantate eingesetzt. Der große Vorteil der freien Transplantate liegt darin, dass man viele mögliche Entnahmestellen zur Verfügung hat, geeignet sind Entnahmen entweder vom Bauch, Gesäß oder den Oberschenkeln der betroffenen Frau. Die Transplantate werden komplett aus ihrem Ursprungsgebiet entfernt und an den Ort der Rekonstruktion verpflanzt. Man hat dabei die Wahl, einen Muskel mitzunehmen oder rein Fettgewebe und Haut zu verwenden.[8], [9], [11] Im Vergleich zu gestielten Lappen stellen sich diese Operation als schwieriger heraus, da sie besondere Kenntnisse bezüglich Mikrochirurgie und Gefäßchirurgie erfordern Freier TRAM-Lappen: Im Bereich des Unterbauches erfolgt die Versorgung vor allem durch die tiefen epigastrischen Gefäße aus der A. Iliaca externa entspringend und durch die DSEA (deep-superior-epigastric artery), welche der Endast der A. mammaria interna ist. Es wird nun ein Teil des M. rectus transversus abdominis, zusammen mit dem darüber liegendem Fett- und Hautgewebe entnommen. Die Nerven und Gefäße werden abgesetzt und das Transplantat in die zu rekonstruierende Region verlegt. [8], [9] Dort werden die oben genannten Gefäße entweder mit den subscapularen Gefäßen oder den Abgängen der A. mammaria interna verbunden, um eine weitere Versorgung des Gewebes zu gewährleisten. Bei dieser Operation ist manchmal auch die Verwendung einer Mesh-Haut indiziert, um besonders große Hautdefekte zu decken.[9] 38

39 DIEP-Lappen: Bei dieser Operation wird der M. rectus transversus abdominis nicht beschädigt und an seinem Platz belassen, es werden nur ein Teil des Fettgewebes und der darüber liegenden Haut transplantiert.[9] Die Gefäßversorgung erfolgt durch die tiefen inferioren epigastrischen Gefäße, welche durch den Muskel aus- und in das Gewebe darüber eintreten. Diese müssen bei dem Eingriff abgesetzt und im Mastektomiegebiet neu verbunden werden. Dies ist der am häufigsten verwendete freie Lappen, da die Versorgung im Vergleich zum freien Lappen keinen Nachteil darstellt und es aufgrund der Schonung des Muskels meist nicht zur Hernienbildung kommt. Diese Methode der Rekonstruktion wird vor allem bei jungen und athletischen Patientinnen eingesetzt, da das optisch schönste Ergebnis erzielt wird.[11] SIEA-Lappen: Für die Blutversorgung ist bei dieser Operation die oberflächliche A. epigastrica inferior zuständig, sowie die dazugehörige Vene. Der Operationsverlauf ist im Großen und Ganzen gleich dem eines DIEP-Lappens, es ist auch ein ähnlich gutes Ergebnis zu erwarten. [8], [9], [11] Die einzige Schwierigkeit stellt die Variabilität der SIEA dar. In einem Drittel aller Patienten ist das Gefäß gar nicht angelegt, es ist im Vergleich relativ kurz. Da auch der Durchmesser mit 1,5-2mm relativ knapp ist, kann in manchen Fällen die Versorgung nicht ausreichen und zu Nekrose und Absterben des Transplantates führen. 2 Komplikationen nach onkoplastischer Brustrekonstruktion In Folge der Mastektomie und des Wiederaufbaus können, wie bei jedem chirurgischen Eingriff Komplikationen auftreten, welche den Verlauf und das Ergebnis stark beeinflussen.[1], [2] Im Bereich der Brust sind diese Komplikationen von großer Bedeutung, da der Eingriff in einem Bereich des Körpers durchgeführt wird, der viele wichtige Strukturen enthält und sich durch Komplikationen vor allem das kosmetische Outcome stark verändert, was wiederum großen Einfluss auf das Körperbild und damit auf die Lebensqualität der betroffenen Frauen hat. 39

40 Laut Statistiken der American Society for Plastic Surgeons stellen Klagen nach Komplikationen im Rahmen der Mammachirurgie, mit 36% den größten Anteil dar. [13] In der folgenden Darstellung soll auf die häufigsten postoperativen Komplikationen eingegangen werden, sowie auf jene, welche im Rahmen der Studie untersucht wurden. Das Feld der möglichen Komplikationen ist sehr weitreichend und kann Verletzungen aller umgebenden Strukturen, Infektionen und Abstoßungen sowie anschließende Veränderungen im Wundgebiet beinhalten, im Extremfall den Tod der Patientin als Folge haben. 2.1 Nachblutungen: Während eines Eingriffes kommt es immer zur Verletzung von Gefäßen. Diese werden aber noch intraoperativ entweder mittels elektrischer Koagulation oder durch Nähte versorgt und somit die Blutung gestillt. Am Ende der Operation wird eine Drainage ins Wundgebiert gelegt, um weiteres ausgetretenes Blut und Wundsekret aufzufangen und abzuleiten und Schäden im Operationsgebiet, durch Hämatome zu vermeiden. Laut Statistik kommt es in 1% der Fälle trotz ausreichender Blutstillung zu Nachblutungen. Sei dies, weil man ein blutendes Gefäß übersehen hat oder weil es durch mechanische Reizung zum Aufreißen von Nähten und kleinen Gefäßen gekommen ist. Diese Blutungen können sehr dezent und kaum zu bemerken sein, sich in Blutergüssen äußern oder zu einem massiven Blutverlust führen, welcher durch Schwellungen oder Hautveränderungen sichtbar wird oder sich in großen Blutmengen in der Drainage äußert. Der Verlust an Blut kann dabei so groß sein, dass sogar Transfusionen und erneute Operationen zur Blutsstillung notwendig werden. Hämatome sind zumeist harmlos, sie können jedoch sehr groß werden und Druck auf das umliegende Gewebe ausüben. Dies kann zu Wundheilungsstörungen und sogar Nekrosen führen. Bei Überschreiten eines gewissen Ausmaßes, muss das überschüssige Blut entweder mittel Spritze abgesaugt oder in einer Re-Operation entfernt werden. [13] 40

41 2.2 Infektionen: Um Infektionen zu vermeiden, ist ein steriles Setting sowie eine präoperative Antibiose obligat. Dennoch kann es in 1-5% der Fälle [12] zu einer Verunreinigung der Wunde durch Bakterien oder andere Mikroorganismen kommen, die häufigsten sind Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis. Zu erkennen sind Infektionen an den typischen Entzündungszeichen wie Rötung, Überwärmung und Schwellungen im Bericht der Wunde, Schmerzen bis hin zum Austritt von Eiter aus der Wunde oder der Brustwarze. Im Blutbild zeigt sich ein Anstieg der Leukozyten und eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins, welches sich jedoch nicht zur Quantifizierung einer Infektion eignet, da es durch Zellnekrose ansteigt und dies im Rahmen eines operativen Eingriffes immer geschieht. Daher steht vor allem die klinische Evaluation im Vordergrund. [14] Wundinfektionen können normalerweise sehr einfach mit lokalen Mitteln, wie Desinfektion und speziellen Verbänden und des Weiteren der systemischen Gabe von Antibiotika behandelt werden. Daraus ergibt sich häufig ein längerer stationärer Aufenthalt. Für Patienten, die schon auf Grund anderer Erkrankungen oder verschiedenster Komorbiditäten ein geschwächtes Immunsystem haben, können solche Infektionen durchaus schwerwiegende Folgen haben. In seltenen Fällen kann es zu einer Ausbreitung der Keime in der Blutbahn und zu einer systemischen Infektion (Sepsis) mit fulminantem Verlauf kommen. [14] 2.3 Wundheilungsstörungen: Diese können aufgrund verschiedenster Risikofaktoren entstehen und zeigen sich vor allem durch prolongierte Heilung der Wunde, Austreten von Sekret, üblem Geruch und im weiteren Verlauf vermehrter Narbenbildung [13],[14]. Zu den oben genannten Risikofaktoren gehören unter anderem Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, als auch Gefäßerkrankungen und Hypertonie, die die Durchblutung im Wundgebiet verschlechtern. Aber auch Rauchen, Alkohol und die Einnahme verschiedener Medikamente und ein hohes Lebensalter der Patienten können den Heilungsprozess negativ beeinflussen. Des Weiteren spielt die Versorgung der Wunde intraoperativ und die Nahtmethode eine große Rolle. Die eigenständige Versorgung der Wunde Zuhause nimmt Einfluss auf die Heilung.[9] Beim Auftreten von Wundheilungsstörungen mit überschießender Narbenbildung mit 41

42 besonders dicken und großen Narben, Einziehungen und Juckreiz ist das kosmetische Outcome oft deutlich beeinträchtigt. Im schlimmsten Fall, am häufigsten bei Rekonstruktionen mit Eigengewebe, kann es durch ungenügende Versorgung des Transplantates kann es zu Nekrosen kommen, die unweigerlich zu Re- Operationen führen. Daher muss auf etwaige Veränderungen im Zuge der Wundversorgung großes Augenmerk gelegt werden, weil vor allem im sensiblen Bereich der Mammachirurgie das Endresultat einen starken Einfluss auf das Selbstempfinden der Frau, auf ihr Leben und ihre Lebensqualität hat. [9] 2.4 Komplikationen mit dem Implantat: Dislokation: Die Abweichung des Implantates aus seiner ursprünglichen Lokalisation oder wie im Falle der anatomischen Implantate, die Rotation der selbigen um die eigene Achse stellen Dislokationen dar. [10] Diese können so weit gehen, dass es zu Drucknekrosen der darüber liegenden Haut und zu einem Durchtritt des Implantats durch diese kommt. Dieses Ereignis muss dann in einer erneuten Operation behoben werden Rippling und Ruptur: Um eine möglichst natürliche Form der Implantate zu erreichen, sind diese meist weich und nicht komplett formstabil gestaltet, was zur Bildung von Falten führen kann.[14] Dieses sogenannte Rippling kommt bei Implantaten mit Kochsalzfüllung häufiger vor als bei Silikonimplantaten, da die Viskosität bei Gelen höher ist als bei Flüssigkeiten. Auch eine ungenügende Füllung der Implantate kann zur Bildung von Falten führen, welche durch die Haut sichtbar hervortreten können. Wenn der Hautlappen zur Deckung zu dünn ist, kann das Implantat durchscheinen und Falten werfen.[10] Eine gravierende Komplikation stellt die Ruptur oder das Lecken eines Implantates dar. Hierbei kommt es zum Austritt des Füllmaterials in das Operationsgebiet und die eigentlich rekonstruierte Brust. Heutzutage sind die meisten Implantate mit ungefährlichen Flüssigkeiten gefüllt, welche im Falle einer 42

43 Ruptur nicht in den Organismus gelangen und keine Infektionen zu erwarten sind. Sollte es dennoch dazu kommen, sind sofortige systemische Maßnahme und eine Revision indiziert Einziehungen der Kapsel: Postoperativ bildet sich um das Implantat herum eine Kapsel, diese ist meist sehr dünn und nicht zu bemerken, in wenigen Fällen kann es aber zu einer überschießenden Bildung mit Verhärtung und Verwachsungen kommen [10], [13]. Bei der Kapselfibrose oder auch Kontraktur genannt kommt es zu einer Verdickung der Kapsel, welche bis zu mehrere Millimeter messen kann. Diese wird von den Patientinnen durch die Haut verspürt, im Extremfall kann es zu Schmerzen und Verformungen kommen. Dies macht dann eine Revision nötig, in deren Rahmen die Kapsel gespalten und zusammen mit dem Implantat entfernt wird. Genaue Ursachen für die Entstehung sind noch nicht bekannt, man assoziiert die Kapselfibrose jedoch vor allem mit älteren Implantaten, welche eine glatte Oberfläche aufweisen. Des Weiteren wurde ein vermehrtes Auftreten bei subglandulären Implantationen gesehen. Natürlich kann auch immer ein Leaking des Implantates, eine Fremdkörperreaktion oder eine ansonsten unauffällig verlaufende Entzündung im Hintergrund stehen [10]. 3 Material und Methoden: 3.1 Studiendesign: Durchgeführt wurde eine retrospektive Analyse, in welche die Daten von 92 Patientinnen mit einflossen. Im Zuge dessen wurde den Patientinnen auch ein Fragebogen zugesandt, welchen 68 der Teilnehmerinnen ausgefüllt zurückschickten. Der Zeitraum der Studie wurde von Juni 2016 bis November 2016 gewählt. 43

44 3.2 Retrospektive Datenanalyse: Aus dem Krankenhausinternen System Medocs wurden die Daten von 92 an Brustkrebs erkrankten Patientinnen entnommen und diese in einer Excel Tabelle gesammelt. Um die Anonymisierung der Daten zu gewährleisten wurde eine Verschlüsselung mittels Code verwendet. Daten die sich auf die Patientinnen bezogen: Alter BMI (aus Gewicht und Größe errechnet) Rauchen Diabetes mellitus Sonstige Komorbiditäten und Erkrankungen Menopausenstatus Daten bezüglich des Eingriffes: Ptose der Brust Intraoperative und Postoperative Antibiose und deren Dauer Drainageanlage und die Dauer der liegenden Drainage Schmerzen der Patientin am 1. postoperativen Tag und am Tag der Entlassung Postoperativer Aufenthalt der Patientin Prophylaktische Operation Staging des entfernten Tumors Daten zur Rekonstruktion: Rekonstruktionsmethode Implantatwahl Implantatlage Netzverwendung Komplikationen Revisionen und Grund für die Revision Eigengewebe- oder Implantatsentfernung Zwischenzeitliche Re-Operation und der Grund dafür 44

45 Daten zur zusätzlichen Therapie: Vorangegangene Operation der Brust Vorangegangene Operation der Lymphknoten Vorangegangene Chemotherapie Vorangegangene Irradiatio Anschließende Chemotherapie Anschließende Irradiatio Anschließende kombinierte Therapie Anschließende Antihormontherapie 3.3 Fragebogenanalyse: Den Patientinnen wurden nach dem erfolgten Eingriff eigens zusammengestellte Fragebogen der European Organisation for Research and Treatment of Cancer zugesandt. Zusammen mit diesen bekamen sie auch eine Einwilligungserklärung. Die Patientinnen sollten diese Fragebögen ausfüllen und in den eigens dafür vorgesehenen und bereits adressierten und frankierten Umschlägen an die Universitätsklinik für Frauenheilkunde zurücksenden. Die Fragen waren mittels eines Punktesystems von 1 bis 4 reichend zu bewerten. Wobei 1 (gar nicht, beziehungsweise überhaupt nicht) und 4 (sehr) bedeutet. Die Teilnehmerinnen bekamen drei verschiedene Fragebögen (EORTC QLQ C30, EORTC QLQ BR23, EORTC QLQ BrR31) zugeschickt, welche auf die Evaluierung der Lebensqualität nach der Operation ausgelegt waren. Bei den Fragen wurde nicht auf ein bestimmtes Ziel hin gefragt, sondern man versuchte sich ein ganzheitliches Bild von den Beschwerden und Problemen der Patientinnen nach der Brustrekonstruktion zu machen. Das angestrebte Ziel war die Evaluierung der Lebensqualität der operierten Patientinnen, um die Operationsmethoden eventuell anzupassen und zu verändern, um ein besseres Ergebnis zu erzielen aber auch um zukünftige Patientinnen besser auf das vorzubereiten, was sie erwartet. 45

46 Diese 3 Fragebögen wurden den Teilnehmerinnen mittels Post zugestellt: EORTC QLQ BR23 (Version 3.0) EORTC QLQ C30 (Version 1.0) EORTC QLQ BrR EORTC QLQ BR23: Der Fragebogen besteht aus 23 Fragen und unterteilt sich in 4 Funktionsskalen, Körperbild (bodyimage, BI), Sexualfunktion (sexualfunction, SEF), Sexuelle Lust (sexual enjoyment, SEE) und Zukunftsperspektiven (futureperspective, FU). Den zweiten Teil stellen die Symptomskalen Auswirkungen der Systemischen Therapie (systemictherapy, ST), Brustsymptome (breast symptoms, BS), Armsymptome (arm symptoms, AS) und Haarverlust (hairloss, HL) dar. [33], [66] Hier werden Patientinnen zu ihrem allgemeinen Befinden seit der Operation und wie sie im alltäglichen Leben zurechtkommen oder ob sie Einschränkungen und Beschwerden haben, welche ihre Lebensqualität maßgeblich beeinträchtigen, befragt. Es wurde vor allem Wert auf Evaluierung der Schmerzen und des Ausmaßes der Veränderungen im Alltag gelegt. Zusätzlich wurden ihnen Fragen zu ihrem Sexualleben und dem Empfinden ihres eigenen Körpers gestellt, ob sie sich sexuell weniger anziehend finden und ein Problem damit haben ihren Körper in seiner veränderten Form anzusehen. Ein hohes Ergebnis bei den Funktionsskalen ist je nach Fragestellung positiv zu bewerten, wohingegen ein hohes Ergebnis bei den Symptomskalen negativ bewertet wird EORTC QLQ C30: Dieser Fragebogen wurde von der European Association for Research and Treatment of Cancer entwickelt und dient dazu die Lebensqualität von Patienten und Patientinnen mit verschiedenen Arten einer Krebserkrankung zu erfassen. Es geht vor allem um den Alltag der Patientinnen, wie sie diesen jetzt erleben und ob er sich verändert oder sogar erschwert hat. Auch Veränderungen im familiären Bereich und im Umgang mit anderen Menschen werden erhoben. Am Ende des Fragebogens werden die Probandinnen angehalten ihren Gesundheitszustand auf einer Skala von 1 bis 7 zu evaluieren und ihre jetzige Lebensqualität zu beurteilen. Der Fragebogen 46

47 setzt sich aus fünf Funktionsskalen, die physikalische Funktion (physical function, PF), die Rollenfunktion (role function, RF), die kognitive Funktion (cognitive function, CF), die emotionale (emotion function, EF) und die soziale Funktion (social function, SF) und drei Symptomskalen, Müdigkeit (fatigue, FA), Schmerz (pain, PA) und Übelkeit und Erbrechen (nausea and vomiting, NV) zusammen. [32] Bei Erreichen von hohen Punkten im Bereich der Funktionsskalen bedeutet dies eine hohe Lebensqualität, bei Erreichen von hohen Punkten im Bereich der Symptomskalen bedeutet dies eine niedrige Lebensqualität EORTC QLQ BrR31: In diesem Fragebogen werden die Patientinnen bezüglich einer stattgefundenen Rekonstruktion und die Zufriedenheit mit dem Ergebnis abgefragt. Dabei wurde Rücksicht auf neurologische Veränderungen, wie Zuckungen, Parästhesien oder Schmerzen genommen, sowie auf das kosmetische Ergebnis. Den Patientinnen wurden auch Fragen zum Thema Sexualität und ihrem Selbstwertgefühl seit der Rekonstruktion gestellt und ob sich dies verändert hat. Im Fragebogen wurde auch speziell auf Rekonstruktionen mittels Eigengewebe eingegangen, um eventuelle Unterschiede im Ergebnis im Vergleich zur Rekonstruktion mittels Implantat aufzeigen zu können. Dieser Fragebogen wurde nun kürzlich neu überarbeitet und gekürzt und beinhaltet nur noch 26 Fragen, da aber im Rahmen der Studie mit den 31 Fragen begonnen wurde, wurde auch im weiteren Verlauf die Befragung mit dem EORTC QLQ BrR31 fortgeführt. 3.4 Ein- und Ausschluss Kriterien: In die Studie eingeschlossen wurden Frauen, an welchen in den letzten 10 Jahren eine Skin-Sparing-Mastectomy (SSM) mit anschließender Rekonstruktion durchgeführt wurde. Die Entfernung der Brust und die anschließende Rekonstruktion mussten nicht zwingend in einem Eingriff durchgeführt werden, sondern konnten auch in mehreren Schritten erfolgen. Bei vielen der Teilnehmerinnen wurde im Rahmen der Entfernung ein Expander eingesetzt, erst in einem zweiten Schritt 47

48 erfolgte der Wiederaufbau der Brust. Es konnten Frauen jeden Alters an der Studie teilnehmen. Indikationen zur Durchführung einer SSM: Invasive Tumore unter 5cm Multizentrische Tumore Ausgedehnte DCIS Risikoreduktion bei BRCA-Mutationsträgerinnen Nicht eingeschlossen wurden Frauen, bei denen eine SSM nicht möglich war. Zu solchen Kriterien gehören Tumore, bei denen bereits im Vorfeld eine Radiotherapie stattgefunden hat und die Haut der Brust dadurch geschädigt wurde, sowie lokal invasive Tumore, die bereits die Haut befallen haben und das inflammatorische Mammakarzinom. 3.5 Statistische Auswertung: Die retrospektiv erhobenen Daten der Patientinnen und die Ergebnisse der ausgefüllten Fragebögen wurden für die statistische Auswertung in einer Excel-Datei zusammengetragen und die so verdichteten Daten in das Programm IBM SPSS Statistics 21 importiert. Erhobene Daten wurden mittels deskriptiver Statistik analysiert. Für die kategoriale Datenauswertung wurden als Auswertungsmaß Mittelwert, Median, Standardabweichung und Häufigkeiten berechnet. Die Auswertung der Ergebnisse aus den Fragebögen kann in Folge anhand der EORTC Scoring-Anleitung für SPSS, welche eine lineare Transformation der Daten die entsprechenden Skalen ermöglicht, übersetzt werden. 48

49 4 Ergebnisse In dieser Diplomarbeit wird deskriptiv die Komplikationsrate und Lebensqualität von Mammakarzinompatientinnen nach Rekonstruktion erhoben. Die Lebensqualität wird mit den Referenzdaten der gesunden Patientinnen verglichen. Bei dieser Diplomarbeit soll die Komplikationsrate nach Mammarekonstruktion bei Brustkrebspatientinnen erhoben und deren Lebensqualität mit der von Patientinnen ohne Komplikation verglichen werden. Daher war die Aufstellung von 2 Studienpopulationen notwendig. In der retrospektiven Analyse als Patientinnen mit Komplikationen (Gruppe 1/GR1) und Patientinnen ohne Komplikationen (Gruppe 2/GR2) bezeichnet. 4.1 Studienpopulation In die Studie wurden postoperativ 92 Patientinnen eingeschlossen und deren Daten retrospektiv erhoben. Bei 37 der eingeschlossenen Patientinnen zeigten sich Komplikationen. An diesen 92 Patientinnen wurden insgesamt 111 Operationen durchgeführt, da bei manchen Patientinnen beide Brüste operiert wurden. Der mediane Follow-Up (FU) betrug 5,76 Monate mit einer Standardabweichung (SD) von 5,2. Das mittlere Alter der Patientinnen zum Zeitpunkt der Operation lag bei 46,3 Jahren. Der mittlere BMI (Body-Mass-Index) betrug 23,6. Tabelle 4 stellt diese Werte anschaulicher dar und bezieht auch den jeweils höchsten und niedrigsten Wert mit ein. Patientinnen n=72 Minimum Maximum Mittelwert Follow-Up Zeit in Monaten 0,12 25,4 8 (+/- 6,5) Alter bei Operation in Jahren 22,2 63,49 46,3 (+/- 8,2) BMI 18,22 34,94 23,24 (+/-2,9) Daten werden dargestellt als n=anzahl der Patientinnen (%) bzw. Mittelwert (± SD) Tabelle 4: Follow-up Zeit 49

50 50 Probandinnen (54,9%) waren zur Zeit der Operation prämenopausal, 6 (6.6%) perimenopausal und 25 (27,5%) postmenopausal. Bei 10 Patientinnen konnten keine Angaben bezüglich der Menopause gefunden werden. Menopausenstatus (in Prozent) Patientinnen n= 72 Prämenopausal 54,9% (50) Perimenopausal Postmenopausal 6,6% (6) 27,5% (25) Unbekannt 11% (10) Daten werden dargestellt als n=anzahl der Patientinnen (%) Tabelle 5: Menopausenstatus Im Rahmen der Datenerhebung wurden auch Komorbiditäten der Patientinnen miterfasst. Hier litten insgesamt 33,35% der Patientinnen, welche im späteren Verlauf Komplikationen entwickelten, an Herz-Kreislauferkrankungen wie arterieller Hypertonie und Gerinnungsstörungen. Im Gegensatz waren es bei der Gruppe ohne Komplikationen 19,9%. 19% der Patientinnen mit Problemen im Verlauf litten unter Schilddrüsenerkrankungen und 38,097% hatten eine familiäre Häufung von Mammakarzinomen. In Gruppe 2 waren es 9,8 % bzw. 29,4%. In Gruppe 1 litten 3, in Gruppe 2 4 Patientinnen vorab an Depressionen. Eine Diabeteserkrankung konnte bei keiner der Patientinnen erhoben werden. Tabelle 6 zeigt die Häufungen der Zweiterkrankungen und stellt Gruppe 1 und 2 gegenüber. Komorbiditäten Herz-Kreislauferkrankungen Davon art. Hypertonie Davon Gerinnungsstörungen Gruppe 1/ mit Komplikation n=21 33,3% (7) 23,80% (5) 9,52% (2) Gruppe 2/ ohne Komplikation n=51 19,6% (10) 13,72% (7) 5,88% (3) Schilddrüsenerkrankungen 19% (3) 9,8% (5) 50

51 Positive Familienanamnese 38,09% (8) 29,4% (15) Depression 14,3% (3) 7,8% (4) Tabelle 6: Komorbitäten 4.2 Operation und Rekonstruktion Bei allen 111 Operationen wurde eine Skin-Sparing-Mastectomy (26 Operationen = 23,4%) bzw. eine Nipple-Sparing-Mastectomy (85 Operationen = 76,6%) durchgeführt. Dabei wird neben der Tumorfreiheit großer Wert auf ein ästhetisches und möglichst natürliches Ergebnis gelegt. Daher sollte, falls möglich, der Areola- Nippel-Komplex (NAC) erhalten bleiben. Dieser wird während der Operation unter Beachtung der Gefäße zum Erhalt ausgeschält. Das OP-Präparat wird per Schnellschnittdiagnostik auf das Vorhandensein von Tumorzellen geprüft. Je nach Ergebnis wird über den Erhalt des Nippels entschieden. Bei 57 (76,6%) der Patientinnen konnte dies ermöglicht werden, bei 20 war das Risiko eines Rezidivs aufgrund von Tumorzellen im Gewebe zu groß und die Mamille musste entfernt werden. Bei allen Patientinnen wurde beim Ersteingriff die Rekonstruktion mittels Implantat vorgenommen oder es erfolgte eine provisorische Expander-Einlage um eine Rekonstruktion in einer zweiten Operation zu ermöglichen. Alle eingelegten Expander und Implantate wurden subpektoral gelegt. Obligat waren eine intraoperative antibiotische Abschirmung sowie eine Drainage des Operationsgebietes. Im Rahmen des Eingriffes wurden ebenfalls Sentinellymphknoten entnommen (bei 30 Eingriffen), um eventuelle Metastasen zu erkennen und diese gegebenenfalls mittels axillärer Dissektion entfernen zu können, dies erfolgte in 20 Fällen. Abbildung 6 veranschaulicht die Eingriffe im Bereich der Axilla. 51

52 Eingriffe im Bereich der Axilla 40; 52% 20; 26% 17; 22% SNLB axilläre Dissketion keine Lymphknoten entfernt Abbildung 6: Eingriffsverteilung Bei 95 Operationen wurden (86,6%) Netze eingelegt. In 59 Fällen (53,15%) erhielten die Patientinnen ein Strattice Netz, in 13 Fällen (11,71%) Protexa, 18 mal (16,21%) wurde TiLOOP verwendet und 5-mal (4,5%) SurgiMend. Den restlichen Patientinnen wurde kein Netz eingelegt. Abbildung 7 veranschaulicht welche Materialien und wie häufig diese zur Netzeinlage verwendet wurden. Netzeinlage Kein Netz; 13; 15% TiLOOP; 12; 14% SurgiMend; 5; 6% Strattice ; 43; 50% Protexa; 13; 15% Strattice Protexa SurgiMend TiLOOP Kein Netz Abbildung 7: Netztypen und Anzahl der Verwendung 52

53 4.3 Stadieneinteilung Die Stadieneinteilung der Patientinnen wird in Tabelle 7 dargestellt. In 59 Fällen erfolgte die Operation nach der Diagnosestellung eines Carcinoma in situ. 34 wurden im Stadium pt1 operiert. 15 Fälle wiesen bereits ein pt2 Stadium auf und 3 ein fortgeschrittenes Stadium pt3. Bei 35 Patientinnen wurden präoperativ Untersuchungen bzw. Eingriffe zur Klärung des Lymphknotenstatus durchgeführt, welche wie bereits oben angeführt Sentinel-Biopsie und axilläre Dissektion beinhalteten. Bei 3 Patientinnen konnten Fernmetastasen nachgewiesen werden (eine präoperativ und bei 2 Patientinnen postoperativ). Stadien Einteilung Fälle (n=111) Prozent ptis 59 53,15% pt ,6% pt ,51% pt3 3 2,7% pn ,38% pn ,31% pn2 6 5,40% pn3 1 0,9% M ,29% M1 3 2,7% Daten werden dargestellt als n=anzahl der Fälle (%) Tabelle 7: Stadienverteilung 4.4 Postoperativer Verlauf und Komplikationen In 42 (37,83%) Fällen traten im postoperativen Verlauf Komplikationen auf. Am häufigsten wurden mit 33,33% Hämatombildungen beobachtet, alle betroffenen Patientinnen mussten erneut operiert werden, um die Blutung zu stillen. Am zweithäufigsten waren mit 30,92 % PS-Heilung und an dritter Stelle, mit 9,04% Nekrosen im Wundbereich und der angrenzenden Haut zu beobachten, wovon alle 53

54 operativ saniert wurden. Von den Wundheilungsstörungen wurden 61,54% revidiert, um ein kosmetisch zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen. Eine der Betroffenen zeigte eine Infektion des Wundgebietes mit Pseudomonas aeruginosa und anschließender Wundheilungsstörung mit Nekrose der Haut. Trotz der intraoperativen antibiotischen Abschirmung aller Patientinnen trat in 4 Fällen eine postoperative Infektion auf. Diese mussten alle revidiert werden. Alle Patientinnen, die eine Infektion entwickelten erhielten eine zusätzliche postoperative Antibiose. Andere Komplikationen waren zwei Dislokationen des Implantates. Bei den restlichen Patientinnen war der postoperative Verlauf komplikationslos. 8 Patientinnen bei denen nach Erhalt der Histologie keine Tumorfreiheit erreicht war, wurden einer Nachresektion unterzogen. Tabelle 8 zeigt eine Aufstellung der Komplikationen und der Häufung bei den eingeschlossenen Patientinnen, sowie eine Übersicht der notwendigen Revisionen. Komplikationen/ Revisionen Eingriffe gesamt n = 111 Prozent an den gesamten Eingriffen Komplikationen n=42 Blutungen 14 12,61% Infektionen 4 3,6% PS-Heilung 13 11,71% Nekrose 8 7,2% Andere 3 2,7% Revisionen n=41 Blutungen 14 12,61% Infektionen 1 0,9% PS-Heilung 8 7,2% Nekrose 8 7,2% Dislokation des Implantates 2 1,80% Nachresektion 8 7,2% Tabelle 8:Komplikationen Abbildung 8 veranschaulicht die aufgetretenen Komplikationen. 54

55 Komplikationen 69; 62% 14; 13% 8; 7% 4; 3% 13; 12% 3; 3% Blutung Nekrose Infektion PS-Heilung andere keine Komplikationen Abbildung 8: Verteilung auftretender Komplikationen Die Aufenthaltsdauer nach der Operation variierte zwischen 1 bis zu 17 Tagen. Wobei Patientinnen ohne Komplikation meist nach 5,25 Tagen entlassen wurden, durften Patientinnen mit Komplikationen nach 6,8 Tagen nach Hause. Die Dauer der Drainagelage betrug bei Patientinnen mit Komplikation durchschnittlich 6,5 Tage und bei Patientinnen ohne Probleme im Verlauf 5 Tagen. 4.5 Risikofaktoren Sowohl in der Gruppe der Patientinnen mit Komplikationen und der Gruppe der Patientinnen ohne Komplikationen war keine an Diabetes erkrankt. Die Anzahl der Raucherinnen betrug gesamt 28,6%, in der Gruppe mit Komplikationen waren es 27,03% und in der Gruppe ohne Komplikationen 29%. Der mittlere BMI (angegeben in kg/m²) bezogen auf alle Patientinnen betrug 23,6, in der Gruppe 1 lag der Mittelwert bei 24,8. 100% der Patientinnen mit einem BMI über 30 entwickelten Komplikationen. Tabelle 9 beschreibt eventuelle Risikofaktoren genauer. 55